Ethische Implikationen der Allokation im Gesundheitswesen Ethik:Rat öffentlich „Solidarität und Rationierung: Zu einer gerechten Verteilung knapper Gesundheitsressourcen“ St. Virgil Salzburg – 23. März 2006 Peter Dabrock Fachgebiet Sozialethik (Bioethik) Fachbereich Evangelische Theologie Philipps-Universität Marburg

Konstitutionelle Dauerkrise jeden entwickelten Gesundheitssystems Demographische Entwicklung Doppeltes Altern Epidemiologische Entwicklung Panoramawechsel der Krankheiten und Behandlungsnotwendigkeiten Medizinischer Fortschritt Angebotsinduzierte Nachfragesteigerung (Krise der Einnahmen)

Grundsätzliche Optionen mögliche Reaktionen: Verbreiterung der Einnahmenseite  Bsp. „Bürgerversicherung vs. Kopfpauschale“ Konflikte mit der Finanzierung anderer Güter Rationalisierung  Bsp. DRG-Systeme, Praxisgebühr begrenzter Effekt Rationierung ? oder  Priorisierung ? oder  unter Realbedingungen Dauerreforminitiative geboten Pfadabhängigkeiten beachten

Sozialethik als Distanzgewinnung und Kriterienberatung Beitrag zum Legitimationsdiskurs Kriterienberatung Beitrag zum Anwendungsdiskurs Schritte: Sehen = Diagnose Urteilen = Kriterien Handeln = politische Handlungsempfehlungen

Minimalbedingungen Transparenz Konsistenz Legitimität Nachvollziehbarkeit der Gründe Evidenzbasierung Widerspruchs- und Abhilfemöglichkeit Regulierung und Kontrolle dieser Kriterien (Daniels , Sabin 2002; Marckmann 2006)

Topographie von Wertentscheidungen im Gesundheitssystem Solidarität Eigen- verant- wortung Finanzierung VORAUS- SETZUNG: Grund- Spannung Ich Gruppen Gesellschaft ZIEL: Med. Effekti- vität Versorgung System Rundum Grund- Aufbau- Differenz Markt Staat Steuer Beitrag WEG: ökonomische Effizienz

Sozialethik als Distanzgewinnung und Kriterienberatung Beitrag zum Legitimationsdiskurs Fragen: grundsätzlich Was sollen wir tun? Was müssen wir tun? Was wollen wir tun? im Blick auf eigene Lebensführung: Was ist mir für mich die Gesundheit wert – für meine Lebensplanung, im Vergleich zu anderen Gütern? Was bin ich gewillt, dafür an finanziellen, materiellen und zeitlichen Opfern zu bringen? Welche persönlichen Vorlieben bin ich bereit, um der Gesundheit willen aufzugeben?

Sozialethik als Distanzgewinnung und Kriterienberatung Distanzgewinnung als Beitrag zum Legitimationsdiskurs Fragen: im Blick auf das Verhältnis von ind. + kollektiver Gesundheitsverantwortung: Wie weit reicht die Solidarität unter den Menschen, um sich wechselseitig das Gut Gesundheit zu gewähren? Kann nicht jeder für sich selbst sorgen? Teilen wir heute noch immer die Werteinstellungen, die das deutsche Gesundheitswesen voraussetzt und in Strukturen gegossen hat? Welches Bild von gelingendem Zusammenleben steht hinter der solidarischen Gesundheitsversorgung? Müssen wir umverteilen? Gibt es ein Recht auf eine gleiche Gesundheitsversorgung?

Soziale Gerechtigkeit 1 Vor dem Hintergrund knapper Ressourcen befragt soziale Gerechtigkeit soziale Institutionen, ob und wie sie eine Balance zwischen Freiheit und Gleichheit finden auf der Grundlagen fairer Verfahren und unter Beachtung der Menschenwürde eines jeden Menschen.

Soziale Gerechtigkeit 2 Hintergrund: Ausgleich zwischen Freiheit und Gleichheit ist sinnvoll, weil Menschenwürde impliziert dass man ein menschenwürdiges Leben führen kann, sprich: die eigene Persönlichkeit entfalten kann sofern man andere nicht in ihrer Freiheitsentfaltung willkürlich verletzt ist nötig, weil Menschen unter knappen Ressourcen unterschiedliche Lebensziele verfolgen und so Konkurrenz und Konflikt ausgeglichen werden müssen.

Soziale Gerechtigkeit 3 Breiter Konsens: Soziale Gerechtigkeit als Chancengerechtigkeit Hoch umstritten: was die Chancen ermöglicht: Grundgüter gleiche Ressourcen (input) gleiche Wohlfahrt (output) gleiche Wohlfahrtschancen - einmalig wiederholt Anspruchsrecht gegenüber Staat? ideelle und / oder materielle Güter?

‚soziale Gerechtigkeit‘ als Befähigungsgerechtigkeit „... I argue that the best approach to this idea of a basic social minimum is provided by an approach that focuses on human capabilities, that is, what people are actually able to do and to be, in a way informed by an intuitive idea of a life that is worthy of the dignity of the human being.” Martha Nussbaum 2006

Gerechtigkeit als Inklusionsbefähigung Befähigung zur realistischen Teilnahmemöglichkeit an sozialer Kommunikation (freiheitsfunktionaler Suffizienzansatz) vgl. § 70 Abs. 2 SGB V: „humane Krankenbehandlung“

Warum ‚soziale Gerechtigkeit‘ als Befähigungsgerechtigkeit? 1 Differenzsensibel: Berücksichtigung (capabilities for functioning) von Alter Geschlecht Konstitution allgemein gesprochen: Gleichheitsgrundsatz impliziert: Gleiches gleich Gleiches nicht ungleich Ungleiches nicht gleich realistisches Menschenbild geht nicht vom souveränen, atomistischen, gebildeten, immer entscheidungsfähigen Menschen(-konstrukt) aus rechnet mit Verletzlichkeit, Scheitern, Angewiesenheit auf andere, kann alle Menschen integrieren Begrenzung von Gerechtigkeitsansprüchen Änderung der Beweislastigkeit mit Erreichung des Suffizienzkriteriums spezielle Befähigung zu seiner realen Erreichung gerechterweise erforderlich literacy

Benchmarking einer Allokationsethik im Gesundheitswesen Beteiligungs- gerechtigkeit Verfahrens- gerechtigkeit Kompensations- gerechtigkeit Bedarf Leistungs- gerechtigkeit Objektiver Aspekt Subjektiver Sozialer Krankheit Befähigung zur sozialen Inklusion Semantische Transparenz Intergeneratio- nelle Gerechtigkeit Das am Menschenbild der kommunikativen Freiheit orientierte Kriterium der Befähigungsgerechtigkeit wird auch dann nachhaltig pragmatisch berücksichtigt werden können, wenn es seinerseits durch ein Netzwerk aus diversen anderen Gerechtigkeitselementen gestärkt wird. Zugleich wird so dem Trug der einfachen Lösung entgegen gesteuert. Solche ergänzenden Gerechtigkeitsaspekte sind: Beteiligungs- und Verfahrensgerechtigkeit, insofern Partizipation und Transparenz, selbst wenn sie vordergründig betrachtet Entscheidungsprozesse verlangsamen, die Akzeptanz problematischer oder unpopulärer Maßnahmen fördern; Generationengerechtigkeit, weil angesichts knapper Ressourcen die Chancengleichheit zukünftiger Generationen, die nicht gefragt wurden, ob sie ins Dasein kommen wollten, zur Disposition steht; Kompensationsgerechtigkeit, weil man diejenigen, die bei möglichen Priorisierungsentscheidungen posteriorisiert wurden, nicht ins Nichts fallen lassen darf; Leistungsgerechtigkeit, weil gesundheitsbewusstes Verhalten auf der Patienten und gute Medizin auf der ärztlichen Seite nicht unberücksichtigt bleiben dürfen. Kurzgefasst: Will man das Befähigungsmodell auf die Gesundheitsversorgung anwenden, ist es mit einem gestuften Verständnis von Krankheit und Gesundheit zu verknüpfen; zugleich ist das Zentralmotiv der Befähigung durch eine Netzwerk aus anderen Gerechtigkeitselementen zu stärken. All das Ausgeführte ist (eingestandenermaßen) nur sinnvoll und möglich, wenn politisch gewollt ist, was aus der Perspektive einer theologischen Sozialethik und der Perspektive des Capabilities-Approach geboten scheint: dass Solidarität, Kommunikation, Kooperation und ein Mindestmaß an gemeinsam geteilten Grundwerten auch für eine semantisch pluralistische Gesellschaft ein intrinsisches Gut darstellen. Damit eine solche Kultur, die Pluralität und Sozialkohäsion einschließt, wachsen kann, ist das Gefühl, den Mangel an Gesundheit nicht mit dem sozialen Abstieg bezahlen zu müssen, wertvoller denn je. Effizienz und Effektivität Formale akteurs-bezogene Kriterien 1. Not, Schwere, Dringlichkeit (obj.) 2. Tragbarkeit, fehlende Konsumnähe (subj.) 3. Beeinflussbarkeit, Wirksamkeit (soz., instrumentell) Inhaltliche Priorisierungsstufen 1. Alle drei Aspekte 2. Zwei Aspekte, davon einer der objektive 3. Nur der objektive Aspekt 4. Subjektiver und sozialer Aspekt 5. Nur subjektiver oder sozialer Aspekt

Intergeneratio- nelle Befähigungsgerechtigkeitsnetzwerk als Kontrolle für Grundversorgungsmodelle Beteiligungs- gerechtigkeit Verfahrens- gerechtigkeit Kompensations- gerechtigkeit Bedarf Leistungs- gerechtigkeit Objektiver Aspekt Subjektiver Sozialer Krankheit Semantische Transparenz Intergeneratio- nelle Gerechtigkeit Das am Menschenbild der kommunikativen Freiheit orientierte Kriterium der Befähigungsgerechtigkeit wird auch dann nachhaltig pragmatisch berücksichtigt werden können, wenn es seinerseits durch ein Netzwerk aus diversen anderen Gerechtigkeitselementen gestärkt wird. Zugleich wird so dem Trug der einfachen Lösung entgegen gesteuert. Solche ergänzenden Gerechtigkeitsaspekte sind: Beteiligungs- und Verfahrensgerechtigkeit, insofern Partizipation und Transparenz, selbst wenn sie vordergründig betrachtet Entscheidungsprozesse verlangsamen, die Akzeptanz problematischer oder unpopulärer Maßnahmen fördern; Generationengerechtigkeit, weil angesichts knapper Ressourcen die Chancengleichheit zukünftiger Generationen, die nicht gefragt wurden, ob sie ins Dasein kommen wollten, zur Disposition steht; Kompensationsgerechtigkeit, weil man diejenigen, die bei möglichen Priorisierungsentscheidungen posteriorisiert wurden, nicht ins Nichts fallen lassen darf; Leistungsgerechtigkeit, weil gesundheitsbewusstes Verhalten auf der Patienten und gute Medizin auf der ärztlichen Seite nicht unberücksichtigt bleiben dürfen. Kurzgefasst: Will man das Befähigungsmodell auf die Gesundheitsversorgung anwenden, ist es mit einem gestuften Verständnis von Krankheit und Gesundheit zu verknüpfen; zugleich ist das Zentralmotiv der Befähigung durch eine Netzwerk aus anderen Gerechtigkeitselementen zu stärken. All das Ausgeführte ist (eingestandenermaßen) nur sinnvoll und möglich, wenn politisch gewollt ist, was aus der Perspektive einer theologischen Sozialethik und der Perspektive des Capabilities-Approach geboten scheint: dass Solidarität, Kommunikation, Kooperation und ein Mindestmaß an gemeinsam geteilten Grundwerten auch für eine semantisch pluralistische Gesellschaft ein intrinsisches Gut darstellen. Damit eine solche Kultur, die Pluralität und Sozialkohäsion einschließt, wachsen kann, ist das Gefühl, den Mangel an Gesundheit nicht mit dem sozialen Abstieg bezahlen zu müssen, wertvoller denn je. Effizienz und Effektivität Formale akteurs-bezogene Kriterien 1. Not, Schwere, Dringlichkeit (obj.) 2. Tragbarkeit, fehlende Konsumnähe (subj.) 3. Beeinflussbarkeit, Wirksamkeit (soz., instrumentell) Inhaltliche Priorisierungsstufen 1. Alle drei Aspekte 2. Zwei Aspekte, davon einer der objektive 3. Nur der objektive Aspekt 4. Subjektiver und sozialer Aspekt 5. Nur subjektiver oder sozialer Aspekt

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Allokationsethik Gerechtigkeitsgrenzen in der Medizin

III. Zählt Gleichheit? 3 notwendig: Rechenschaft über das Verhältnis der elementaren Werte menschlichen Zusammenlebens: grundlegend: Achtungsgleichheit, Menschenwürde moralisch intrinsisches Ziel: Freiheit moralisch intrinsisches Mittel: Gleichheit Begründung: competitive utility „Unter Bedingungen der Ressourcenknappheit […] ist die Frage, wie viel jemandem zusteht, nicht ablösbar davon zu beantworten, wie viel andere erhalten sollen“ (Pauer-Studer 2000: 53). Über Realisierung von Achtungsgleichheit (Inklusion in Gesellschaft) wird soziale Gleichheit relevant

III. Zählt Gleichheit? 4 Über Realisierung von Achtungsgleichheit (Inklusion in Gesellschaft) wird soziale Gleichheit in Gesundheitsversorgung relevant es geht um Chancengleichheit Analogie zur biblisch-jüdisch-christlichen „vorrangigen Option für die Benachteiligten“ vgl. „Für eine Zukunft in Solidarität und Gerechtigkeit“, Nr. 107 gilt Chancengleichheit grenzenlos oder doch nur beschränkt? wie weit also muss die Egalitarismuskritik berücksichtigt werden?