Sekundärprophylaxe von schlaganfällen

Vorwort Mit der Thrombolyse steht heute eine wirksame Therapie des akuten Hirnschlags zur Verfügung. Bis zu einem Hirnschlag sollte es jedoch gar nicht kommen. Es gibt mannigfache Möglichkeiten, das Risiko eines Hirnschlags zu senken und einen solchen Schicksalsschlag abzuwenden. Besonders wirksam sind vorbeugende Massnahmen bei gefährdeten Personen, d.h. bei Personen mit Risikofaktoren und jenen, die bereits einmal einen Hirnschlag oder eine TIA erlitten haben. Zur Prävention gehören meistens eine Änderung des Lebensstils, praktisch immer Medikamente und selektiv chirurgische oder endovaskuläre Eingriffe. Zu wenig Beachtung wird in der Regel der nicht-medikamentösen Prävention wie einer regelmässigen physischen Aktivität und einer angepassten Ernährung geschenkt, obwohl ihr absoluter Nutzen den Medikamenten gleichkommt und sich mit dem Nutzen der Medikamente ergänzt. In den folgenden Dias fasst Dr. Guido Schwegler das Wichtigste der Sekundärprävention zusammen. Prof. Dr. med. Heinrich Mattle, Inselspital Bern SEKUNDÄRPROPHYLAXE VON SCHLAGANFÄLLEN

Inhalt Einführung Seite 06 Epidemiologie 08 Aetiologische Zuordnung 12 Frühe Sekundärprophylaxe: Postakutphase 14 Sekundärprophylaxe 17 Allgemein Antithrombotika Vaskuläre Risikofaktoren Sekundärprophylaxe nach Aetiologie 34 Makroangiopathie Kardioembolisch Dissektionen Offenes Foramen ovale Referenzen 55 SEKUNDÄRPROPHYLAXE VON SCHLAGANFÄLLEN

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Inhalt Einführung Seite 06 Epidemiologie 08 Aetiologische Zuordnung 12 Frühe Sekundärprophylaxe: Postakutphase 14 Sekundärprophylaxe 17 Allgemein Antithrombotika Vaskuläre Risikofaktoren Sekundärprophylaxe nach Aetiologie 34 Makroangiopathie Kardioembolisch Dissektionen Offenes Foramen ovale Referenzen 55 SEKUNDÄRPROPHYLAXE VON SCHLAGANFÄLLEN

1. Einführung Einführung Sekundärprophylaxe Ziel der Sekundärprophylaxe ist das Verhindern einer erneuten zerebralen Ischämie nach einem Erstereignis (TIA oder Schlaganfall). Patienten mit einer erstmaligen TIA oder Schlaganfall haben meist auch erhebliche Risiken, andere vaskuläre Komplikationen wie Myokardinfarkt oder pAVK zu erleiden. Nach einer erstmaligen zerebralen Ischämie, egal ob TIA oder Stroke, ist das Risiko, erneute zerebrale Ischämien zu erleiden, erheblich erhöht. Mit zielgerichteten, individualisierten Massnahmen muss versucht werden, erneute zerebrale Ischämien zu verhindern, insbesondere schwere Schlaganfälle oder vaskuläre Todesfälle. Nebst antithrombotischen Medikamenten gehört die optimale Therapie der vaskulären Risikofaktoren dazu. In vielen Studien wird als primärer Endpunkt die Reduktion von Strokes, Myokardinfarkten und vaskulärem Tod (sog. schwere vaskuläre Ereignisse) genommen, weil Patienten nach erstmaligem Schlaganfall oder TIA auch erhöhte Risiken für andere Herz- und Gefässkomplikationen aufweisen. [stroke – practical management, 3rd edition 2008] SEKUNDÄRPROPHYLAXE VON SCHLAGANFÄLLEN

Inhalt Einführung Seite 06 Epidemiologie 08 Aetiologische Zuordnung 12 Frühe Sekundärprophylaxe: Postakutphase 14 Sekundärprophylaxe 17 Allgemein Antithrombotika Vaskuläre Risikofaktoren Sekundärprophylaxe nach Aetiologie 34 Makroangiopathie Kardioembolisch Dissektionen Offenes Foramen ovale Referenzen 55 SEKUNDÄRPROPHYLAXE VON SCHLAGANFÄLLEN

TIA und Minor Strokes sind Warnsymptome 2. Epidemiologie TIA und Minor Strokes sind Warnsymptome Achtung Hirnschlag! Bis zu 40% der Patienten haben in der Woche vor dem ischämischen Schlaganfall eine TIA! Patienten mit einer TIA oder einem milden ischämischen Hirninfarkt haben ein Risiko von ca. 10%, in der darauffolgenden Woche einen Schlaganfall zu erleiden. Das Rezidivrisiko einer zerebralen Ischämie (TIA, ischämischer Schlaganfall) ist in den ersten Tagen am höchsten. Rund 40% der Schlaganfallpatienten berichten, dass sie in den vorangegangenen Tagen eine TIA oder einen milden Schlaganfall hatten [Rothwell et al., 2005]. Umgekehrt gesehen liegt das Risiko, nach einer TIA einen Schlaganfall zu erleiden, bei 10% in den kommenden 7 Tagen, am höchsten am Tag des Ereignisses und am Tag nach der TIA [Hill et al, 2004]. Eine TIA, eine Amaurosis fugax und jeder auch noch so milde Schlaganfall ist also eine medizinische Notfallsituation und rechtfertigt die notfallmässige Zuweisung. Höchstes Risiko in den ersten 24-48 Stunden! [Rothwell et al., 2005; Hill et al., 2004] SEKUNDÄRPROPHYLAXE VON SCHLAGANFÄLLEN

Prognose und Rezidivrisiko 2. Epidemiologie Prognose und Rezidivrisiko Die Prognose und das Rezidivrisiko sind abhängig von der Aetiologie des ischämischen Schlaganfalles. Das Risiko eines erneuten Schlaganfalles wird wesentlich von der Aetiologie bestimmt. Das höchste Risiko ergibt sich bei der Arteriosklerose grosser Arterien (Typusbeispiel: hochgradige Karotisstenose). Bezüglich Überleben ist mit dem höchsten Mortalitätsrisiko bei kardial-embolischen ischämischen Schlaganfällen zu rechnen. Hier ist die Mortalität allerdings wesentlich durch die kardiale Mortalität bestimmt [Petty et al., 2000]. Vielfach findet auch der ABCD2* Score [Rothwell et al., 2005] Anwendung zur Abschätzung des individuellen Risikos, nach einer TIA einen Rezidiv-Hirnschlag zu erleiden. Dieser Score ist nicht unumstritten, weil Patientengruppen mit seltenen, aber risikoreichen Gefässsituationen in diesem Score in eine zu niedrige Risikogruppe eingeteilt werden. Ein solcher Score mag in Ländern mit geringen Ressourcen im Gesundheitswesen (z.B. Grossbritannien) eine gewisse Berechtigung haben. ABCD2- Score A= Alter>60 Jahre B= Blutdruck bei initialer Untersuchung >140/90 mmHg C= klinische Präsentation (Hemisyndrom 2 Punkte; Aphasie 1 Punkt) D= Dauer der TIA (10-59 Min =1 Punkt; >59 Minuten =2 Punkte) D= Diabetes [angeleht an Petty et al., 2000] SEKUNDÄRPROPHYLAXE VON SCHLAGANFÄLLEN

Langzeitprognose nach erstmaligem Schlaganfall 2. Epidemiologie Langzeitprognose nach erstmaligem Schlaganfall Stroke-Rezidiv 4-7 % per annum* Tod 5-8% per annum* Myokardinfarkt 2% per annum Vaskuläre Ereignisse - Stroke, Myokardinfarkt, vaskulärer Tod 8-10% per annum* Viele Schlaganfallpatienten sind polymorbide. Die Zunahme der Schlaganfallinzidenz mit dem Alter und die generalisierte Arteriosklerose, von der der Stroke nur ein Teilaspekt ist, sind die Hauptursachen für diesen Sachverhalt. Bei der Sekundärprophylaxe muss deshalb diesem Umstand entsprechend Rechnung getragen werden, und der Patient umfassend behandelt, abgeklärt und nachverfolgt werden. * Die niedrigere Prozentzahl bezieht sich auf Erhebungen hospitalisierter Patienten, die höhere Prozentzahl auf die populationsbasierenden Erhebungen. [stroke – practical management, 3rd edition 2008] SEKUNDÄRPROPHYLAXE VON SCHLAGANFÄLLEN

Inhalt Einführung Seite 06 Epidemiologie 08 Aetiologische Zuordnung 12 Frühe Sekundärprophylaxe: Postakutphase 14 Sekundärprophylaxe 17 Allgemein Antithrombotika Vaskuläre Risikofaktoren Sekundärprophylaxe nach Aetiologie 34 Makroangiopathie Kardioembolisch Dissektionen Offenes Foramen ovale Referenzen 55 SEKUNDÄRPROPHYLAXE VON SCHLAGANFÄLLEN

Abklärung der Aetiologie 3. Aetiologische Zuordnung Abklärung der Aetiologie Untersuchungen beim akuten Schlaganfall Bildgebung des Hirns CT MRI Embolisches Muster? Mikroangiopathie? Kardiale Abklärungen Echokardiographie 24 h EKG evtl. TEE Gefässsituation Neurovaskulärer Ultraschall evtl. MR-Angio evtl. Katheterangiographie Aetiologie? Kardiale Emboliequelle? Relevante Gefässstenose? Ausmass der Arteriosklerose? Kardial embolisch Makroangiopathie Mikroangiopathie Andere definierte Ursache Dissektion, … Unklare Ursache Ein Schlaganfall ist diagnostisch keine grosse Herausforderung. Trotzdem braucht es eine Vielzahl von Zusatzuntersuchungen, um den Patienten optimal zu versorgen. Am meisten Untersuchungen braucht es zur Feststellung der zugrundeliegenden Ursache (Aetiologie) des Schlaganfalles. Nach TOAST Kriterien werden 5 aetiologische Kategorien unterschieden [TOAST trial,1998]. Die korrekte Zuweisung zu einer dieser 5 Kategorien ist absolut zentral für die medikamentöse Sekundärprophylaxe. schwarz: dringend empfohlen pink: je nach Situation [TOAST, 1998] SEKUNDÄRPROPHYLAXE VON SCHLAGANFÄLLEN

Inhalt Einführung Seite 06 Epidemiologie 09 Aetiologische Zuordnung 12 Frühe Sekundärprophylaxe: Postakutphase 14 Sekundärprophylaxe 17 Allgemein Antithrombotika Vaskuläre Risikofaktoren Sekundärprophylaxe nach Aetiologie 34 Makroangiopathie Kardioembolisch Dissektionen Offenes Foramen ovale Referenzen 55 SEKUNDÄRPROPHYLAXE VON SCHLAGANFÄLLEN

Frühe Sekundärprophylaxe: Postakutphase Das vollständige Slide Kit steht registrierten Nutzern zur Verfügung. Bitte registrieren Sie sich unter http://www.evidentia.ch/Register/ Besten Dank für Ihr Verständnis. Ihr evidentia-Team Viele Schlaganfallpatienten sind polymorbide. Die Zunahme der Schlaganfallinzidenz mit dem Alter und die generalisierte Arteriosklerose, von der der Stroke nur ein Teilaspekt ist, sind die Hauptursachen für diesen Sachverhalt. Bei der Sekundärprophylaxe muss deshalb diesem Umstand entsprechend Rechnung getragen werden, und der Patient umfassend behandelt, abgeklärt und nachverfolgt werden. SEKUNDÄRPROPHYLAXE VON SCHLAGANFÄLLEN