Update neue Thrombozytenaggregationshemmer Wie soll die Hausärztin noch durchsteigen? Günther Egidi für den HÄT 2014 mit Dank an Hans Wille

Angaben zu Interessenkonflikten Egidi 1 Geschäftsanteile/Aktien an Unternehmen der Gesundheitswirtschaft nein Eigentümerinteresse an Arzneimitteln/Medizinprodukten (Patente, Urheberrechte, Verkaufslizenzen) persönliche Beziehungen zu Vertreter eines Unternehmens der Gesundheitswirtschaft (z.B. Partner dort angestellt) Honorare für Berater-/Gutachtertätigkeit außerhalb der üblichen Patientenbetreuung als Hausarzt/-ärztin , bezahlte Mitarbeit im wissenschaftlichen Beirat eines Unternehmens der Gesundheitswirtschaft (z.B. Arzneiindustrie, Medizinprodukte), eines kommerziellen Auftragsinstituts oder einer Versicherung JA Honorare für Vortrags- und Schulungstätigkeiten oder bezahlte Autoren- oder Co-Autorenschaften im Auftrag eines solchen Unternehmens 1000 € für ein Vortragsmodul zu den umsatzstärksten Medikamenten von Seiten der AOK Bremen 1000 € vom PROFIL-Institut für Teilnahme an Experten-Workshop zu Patienten-relevanten Endpunkten bei Diabetes

Angaben zu Interessenkonflikten Egidi 2 400 € Tagungskosten und Fahrtkosten nach Köln für die Mitarbeit an Medikamentenliste für den TK-Vertrag Wie alle Anwesenden: persönliche Haftung für Überschreitung des Verordnungs-Budgets Erstattung von Teilnahmegebühren für einen Kongress oder eine Fortbildung durch ein Unternehmen der Gesundheitswirtschaft JA Erstattung von Reise- oder Übernachtungskosten für einen Kongress oder eine Fortbildungsveranstaltung durch ein Unternehmen der Gesundheitswirtschaft Honorare für Anwendungsbeobachtungen oder klinische Auftrags-Studien der pharmazeutischen oder Medizin-Geräte-Industrie nein Gelder (auch Geräte, Materialien, organisatorische Hilfestellung oder Unterstützung bei der Abfassung von Manuskripten) für ein von mir initiiertes Forschungsvorhaben aus einem Unternehmen der Gesundheitswirtschaft Ich verdiene Geld mit der klinischen Prozedur, über die ich in diesem Vortrag berichte ? – Budget

Update neue TAH November 2014 Lernziel Sie sollen/ihr sollt in diesem Kurs lernen, dass die Evidenz für Prasugrel ungünstig ist Clopidogrel nach DES nur 1/2 Jahr lang eingesetzt werden sollte nach jedem ACS 1 Jahr lang Ticagrelor eingesetzt werden sollte NOAK nicht zur Tripletherapie gehören sollten Sie sollten/ihr solltet Sicherheit über die empfohlene Dauer einer Triple-Therapie gewinnen Update neue TAH November 2014

Update neue TAH November 2014 Methodik Interaktiv - Mischung aus Punkt-Abfrage + Vorstellungsrunde Bearbeitung von Kasuistiken Vortrag „think-pair-square“ zu Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor und Triple-Therapie mit für die Eigenlektüre vorbereitetem Material Blitzlicht Update neue TAH November 2014

Update neue TAH November 2014 Zunächst mal: Welches sind Ihre/eure drängendsten Fragen? Update neue TAH November 2014

Fallbeispiel 1 - stabile KHK Ein Patient, 60 Jahre, kommt am Freitag Nachmittag nach stationärem Aufenthalt zur Verordnung seiner Medikation frisch aus dem Krankenhaus. Er hatte keinen Infarkt gehabt. Im vorläufigen Arztbrief wird nach Stenting des RIVA eine Behandlung mit ASS 100 + Ticagrelor 2x1 für 12 Monate empfohlen. Ticagrelor ist 6x teurer als Clopidogrel. ASS-Monotherapie? ASS + Clopidogrel? ASS + Ticagrelor? ASS + Prasugrel? ASS + Ticagrelor 6 Monate? ASS + Clopidogrel 6 Monate? Update neue TAH November 2014

Fallbeispiel 2 - akutes Koronarsyndrom Ein Patient, 60 Jahre, kommt am Freitag Nachmittag nach stationärem Aufenthalt zur Verordnung seiner Medikation frisch aus dem Krankenhaus. Im vorläufigen Arztbrief wird nach DES-Stenting des RIVA eine Behandlung mit ASS 100 + Ticagrelor 2x1 für 12 Monate empfohlen. Er hatte ein ACS. ASS-Monotherapie? ASS + Clopidogrel? ASS + Ticagrelor? ASS + Prasugrel? ASS + Ticagrelor 6 Monate? ASS + Clopidogrel 6 Monate? Update neue TAH November 2014

Fallbeispiel 3 - KHK + Antikoagulation Ein Patient, 60 Jahre, kommt am Freitag Nachmittag nach stationärem Aufenthalt wegen KHK zur Verordnung seiner Medikation frisch aus dem Krankenhaus. Im vorläufigen Arztbrief wird nach DES-Stenting des RIVA eine Behandlung mit ASS 100 + Ticagrelor 2x1 für 12 Monate empfohlen. Er bekommt Phenprocoumon (Marcumar) wegen VHF. ASS + Phenprocoumon? Clopidogrel + Phenprocoumon? Ticagrelor + Phenprocoumon? ASS + Clopidogrel+ Phenprocoumon? ASS + Ticagrelor+ Phenprocoumon? ASS + Prasugrel+ Phenprocoumon? Update neue TAH November 2014

Update neue TAH November 2014 Pharmakologisches Dosierungen Clopidogrel: initial 300(-600)mg, dann 75mg/d Prasugrel: initial 60mg, dann 10mg/d Ticagrelor: initial 180mg, dann 2x90mg/d klinischer Wirkeintritt Clopidogrel: auch mit Loading frühestens nach (6-)12-24 Stunden (je nach Loading-Dosis) Prasugrel: mit Loading nach 2-4 Stunden Ticagrelor: nach 2 Sunden Interaktionen Prasugrel und Clopidogrel: nur wenige relevante Ticagrelor: einige! Substrat von CYP3A4 + p-GP Update neue TAH November 2014

Zulassungsstatus der Mittel (beim AKS) Clopidogrel (Plavix®, Iscover®, Generika) AKS ohne ST-Hebung (instabile Angina, NSTEMI), einschließlich Stentimplantation bei PCI STEMI bei medizinisch behandelten Patienten, für die eine Thrombolyse infrage kommt Prasugrel (Efient®) AKS (instabile Angina, NSTEMI, STEMI), nur wenn Therapie mit PCI (primär oder verzögert) Ticagrelor (Brilique®) AKS (instabile Angina, NSTEMI, STEMI), egal welche Therapie (PCI, MED, CABG) jeweils in Kombination mit ASS Clopi Mono ZEST/REAL-LATE PRODIGY Bewertung Clopidogrel Update neue TAH November 2014

Bewertung und Fazit zu Clopidogrel Monotherapie nur bei echter ASS-Unverträglichkeit Ausnahme: symptomatische pAVK Insult unter ASS ist keine Indikation – ebenfalls nicht: gastrointestinale UAW unter ASS Nach unbeschichtetem Stent 4 Wochen ASS+Clopidogrel Nach beschichtetem Stent und koronarem Syndrom 6 Monate ASS+Clopidogrel Keine Dosisanpassung nach Plättchenfunktionstests Update neue TAH November 2014

Bewertung und Fazit zu Prasugrel reduziert gegenüber Clopidogrel beim AKS klinisch relevante Infarkte um gut 1% erhöht gegenüber Clopidogrel die Rate schwerwiegender Blutungen um gut 1,5% lässt die Mortalität vs. Clopidogrel unbeeinflusst in der Bilanz allenfalls Patt gegenüber Clopidogrel (das inadäquat gegeben wurde …) 6fach teurer als Clopidogrel verzichtbar, umstellen Update neue TAH November 2014

Bewertung und Fazit für Ticagrelor nach vorliegenden Daten scheint Ticagrelor beim AKS Vorteile vs. Clopidogrel zu bieten bei STEMI und IA/NSTEMI unabhängig von der Therapie relevante Blutungen scheinen nicht zuzunehmen gewisse Skepsis wegen der konträren Befunde in einigen Ländern bleibt Ticagrelor verteuert die Therapie vs. Clopidogrel auf das 7fache TTK 3,40€ Nutzenbewertung durch IQWiG abgeschlossen, durch den G-BA bestätigt – Preisverhandlungen Update neue TAH November 2014

Was ist mit Triple-Therapien? Nach Möglichkeit meiden Für Ticagrelor fehlen die Daten, darum hier eher Clopidogrel einsetzen Gemäßigterer INR-Zielwert von 2,0 - max. 2,5 Erste Hinweise darauf, dass unter Clopidogrel + Phenprocoumon deutlich weniger Blutungen als unter Triple-Therapie zuzgl. ASS bedürfen weiterer Untersuchungen Update neue TAH November 2014

Update neue TAH 8.6.2012

Update neue TAH 8.6.2012

Update neue TAH Oktober 2014