Therapiemanual: 1. Theoretischer Hintergrund Kapitel 2: Klassifikation 2.1. Aktuelle Klassifikationskriterien 2.2. Epidemiologie Kapitel 3: Symptomatik, Komorbidität, Verlauf 3.1. Symptomatik 3.2. Komorbidität 3.3. Verlauf der Zwangshaltung

Therapiemanual: 1. Theoretischer Hintergrund Kapitel 2: Klassifikation 2.1. Aktuelle Klassifikationskriterien 2.2. Epidemiologie Kapitel 3: Symptomatik, Komorbidität, Verlauf 3.1. Symptomatik 3.2. Komorbidität 3.3. Verlauf der Zwangshaltung

Zwangsstörungen nach ICD-10 Mindestens 2 Wochen sind an den meisten Tagen Zwangsgedanken und Zwangshandlungen oder beides nachweisbar Sie werden von den Patienten als quälend erlebt und/oder beeinträchtigen die normale Alltagsbewältigung (verhindern den Schulbesuch, die Einnahme einer Mahlzeit usw.)

Zwangsstörungen nach ICD-10 Als eigene Gedanken/Handlungen und Impulse für den Patienten erkennbar Wenigstens einem Gedanken oder einer Handlung muß noch, wenn auch erfolglos, Widerstand geleistet werden Der Gedanke oder die Handlungsausführung dürfen nicht an sich angenehm sein Die Gedanken, Vorstellungen oder Impulse müssen sich in unangenehmer Weise wiederholen

DSM-IV Widerstand wird nicht ausdrücklich verlangt mit versus mit wenig Einsicht

Therapiemanual: 1. Theoretischer Hintergrund Kapitel 2: Klassifikation 2.1. Aktuelle Klassifikationskriterien 2.2. Epidemiologie Kapitel 3: Symptomatik, Komorbidität, Verlauf 3.1. Symptomatik 3.2. Komorbidität 3.3. Verlauf der Zwangshaltung

Epidemiologie der Zwangsstörung im Kindes- und Jugendalter Prävalenz: 1-2 %, Lebenszeitprävalenz: 2,5 % 60 % Beginn vor dem 25. Lebensjahr 1. Erkrankungsgipfel: 11.-12. Lebensjahr 2. Erkrankungsgipfel: 21.-22. Lebensjahr

Therapiemanual: 1. Theoretischer Hintergrund Kapitel 2: Klassifikation 2.1. Aktuelle Klassifikationskriterien 2.2. Epidemiologie Kapitel 3: Symptomatik, Komorbidität, Verlauf 3.1. Symptomatik 3.2. Komorbidität 3.3. Verlauf der Zwangshaltung

Therapiemanual: 1. Theoretischer Hintergrund Kapitel 2: Klassifikation 2.1. Aktuelle Klassifikationskriterien 2.2. Epidemiologie Kapitel 3: Symptomatik, Komorbidität, Verlauf 3.1. Symptomatik 3.2. Komorbidität 3.3. Verlauf der Zwangshaltung

Komorbidität im Vergleich Toro 1992 Hanna 1995 Geller 1996 Reddy 2000 Jans et al. 2007 Anzahl N = 72 N = 31 N = 30 N = 54 N = 55 Alter 12,0 J. 13,5 J. 12,6J. 13,6 J. 12,8 J. Geschlecht männlich 65% 61% 70% 63% 53% Y-BOCS Wert k. A. 24 23 19 22 Gesamte Komorbidität 78% 84% 90% 69%

Komorbide Störungen bei zwangskranken Kindern und Jugendlichen (N = 55 nach DIPS und STOBS) Diagnose Aktuell N Lifetime N Angststörung 9 (16,4%) 13 (23,6%) ADHS 10 (18,2%) Störung des Sozialverhaltens Affektive Störung 5 (9,1%) Essstörung 4 (7,3%) Sonstige emotionale Störung 3 (5,4%) Ticstörungen 2 (3,7%) 6 (11,1%)

Therapiemanual: 1. Theoretischer Hintergrund Kapitel 2: Klassifikation 2.1. Aktuelle Klassifikationskriterien 2.2. Epidemiologie Kapitel 3: Symptomatik, Komorbidität, Verlauf 3.1. Symptomatik 3.2. Komorbidität 3.3. Verlauf der Zwangshaltung

Die Zwangsstörungen mit Beginn im Kindes- und Jugendalter ist eine „Schwere Krankheit“ !! Metaanalyse zum Verlauf (Stewart et al., 2004) Vollbild der Zwangsstörung 40% Vollbild + subklinische Symptomatik 60%

Verlaufsuntersuchung bei juveniler Zwangsstörung (nachuntersuchte Stichprobe n= 55) Katamnese n= 55 Keine Diagnose n= 16 (29,1%) Psychiatrische Diagnose n= 39 (70,9%) Achse I Diagnose ( M- CIDI, letzte zwei Wochen) n= 33 (60%) Achse II Diagnose (SKID) n= 20 (36,4%) Achse I und II Diagnose n= 14 (25,5%) Zwangsstörung n= 20 (36,4%)

Therapiemanual: 1. Theoretischer Hintergrund Kapitel 4: Ätiologie Kapitel 5: Stand der Forschung

Metaanalyse (Freeman et al., 2007) Hohe Effektivität kognitiv-behavioraler Interventionen: mittlere Effektstärke ES = 1,55 individuelle Therapien: ohne stärkeres Einbeziehen der Familie: ES = 1,77 mit stärkerem Einbeziehen der Familie: ES = 1,88 Gruppentherapien: ES = 0,76

Wie häufig wird die Expositionstherapie angewandt? Befragung von Therapeuten (Erwachsenenbereich): (Freiheit et al, 2004) 37% führten ERM in der Therapie von Zwängen durch (Befragte arbeiteten dabei überwiegend verhaltenstherapeutisch). 26% wendeten die ERM bei der Therapie von Zwängen nie oder selten an. Nur ein Viertel führten die Exposition bei der Therapie von Zwängen in der alltäglichen Umgebung durch.

Wie häufig wird die Expositionstherapie angewandt? Befragung von Patienten (Erwachsenenbereich) mit psychotherapeutischer Vorerfahrung (Böhm, 2008): Bei nur 27% wurde ERM bei der Therapie von Zwängen angewandt. Aber: bei 80% der Kassenanträge wird ERM als Methode der Wahl beschrieben (Schubert et al., 2003).

II. Das Therapiemanual Kapitel 6: Aufbau des Therapiemanuals Kapitel 7: Modul I – Diagnostik Kapitel 8: Psychotherapeutische Fallkonzeption Kapitel 9: Modul II – Psychoedukation Kapitel 10: Modul III – Erste therapeutische Eingrenzung der Zwänge Kapitel 11: Modul IV – Kognitive Interventionen Kapitel 12: Modul V – Exposition mit Reaktionsmanagement Kapitel 13: Modul VI – Psychopharmakotherapie Kapitel 14: Modul VII - Nachsorge

Kapitel 6: Aufbau des Therapiemanuals 6.1. Überblick über das Therapiemanual 6.2. Aufbau der einzelnen Module 6.3. Aufbau der einzelnen Sitzungen

Kapitel 6: Aufbau des Therapiemanuals 6.1. Überblick über das Therapiemanual Einzeltherapie konzipiert Kinder ab 8 Jahre (Teilbereiche auch mit jüngeren Kindern) Für ambulante Therapie zugeschnitten aber auch stationäre Dauer des Therapieprogramms variiert Module können flexible kombiniert werden Die Module Diagnostik, Psychoedukation und Nachsorge sollten grundsätzlich durchgeführt werden

Kapitel 6: Aufbau des Therapiemanuals 6.2. Aufbau der einzelnen Module Inhalt des Module: Hintergrundwissen Sitzungen: Mögliche Probleme: „Kognitive Interventionen“, „Exposition und Reaktionsmanagement“ Fallbeispiel

Kapitel 6: Aufbau des Therapiemanuals 6.3. Aufbau der einzelnen Sitzungen Dauer: (50-60 Min.; 2-3 Std. bei Exposition) Sitzungsablauf: 1. Einstieg in die Sitzung (Elternkontakt 5-10 Min. Besprechung therapeutische Hausaufgabe 2. Inhalte der Sitzungen 25-30 Min. 3. Therapeutische Hausaufgabe 10 Min. Elternsitzungen: (Basisdiagnostik I, Psychoedukation, erste therapeutische Eingrenzungen der Zwänge, Exposition und Reaktionsmanagement, Psychopharmakotherapie, Nachsorge) Info- und Arbeitsblätter: (Therapiemappe, Jugendversion ab etwa 13 J.)

Fallbeispiel

II. Das Therapiemanual Kapitel 6: Aufbau des Therapiemanuals Kapitel 7: Modul I – Diagnostik Kapitel 8: Psychotherapeutische Fallkonzeption Kapitel 9: Modul II – Psychoedukation Kapitel 10: Modul III – Erste therapeutische Eingrenzung der Zwänge Kapitel 11: Modul IV – Kognitive Interventionen Kapitel 12: Modul V – Exposition mit Reaktionsmanagement Kapitel 13: Modul VI – Psychopharmakotherapie Kapitel 14: Modul VII - Nachsorge

Modul V – Exposition mit Reaktionsmanagement 12.1 Inhalte des Moduls 12.2 Hintergrundwissen 12.3 Planung der Exposition mit Reaktionsmanagement 12.4 Therapeutengeleitete Expositionsübung 12.5 Nachfolgende Sitzungen: Exposition mit Reaktionsmanagement mit Co-Therapeuten bzw. im Selbstmanagement 12.6 Mögliche Probleme

Exposition mit Reaktionsmanagement (ERM) Das zentrale Moment der Methode liegt in der Konfrontation mit den gefürchteten Situationen oder Gegenständen, ohne Zwangshandlungen auszuführen. Die dabei ausgelösten negativen Gedanken, Gefühle oder körperlichen Symptome werden so lange zugelassen, bis sie von selber in ihrer Intensität abnehmen.

Exposition mit Reaktionsmanagement (ERM) Konfrontation mit Angst auslösenden Situationen und Gegenständen (= Verhaltensexperiment: Überprüfung von Überzeugungen, Bearbeitung von kognitiven Verzerrungen) Aufhebung von Vermeidungs- und Sicherheitsverhalten Negative Gedanken, Gefühle und körperliche Empfindungen werden so lange zugelassen bis sie von selber in ihrer Intensität abnehmen.

Exposition mit Reaktionsmanagement (ERM) Wirkmechanismus … als psychophysiologischer Vorgang, der auf dem Prinzip der Gewöhnung (Habituation) beruht. Habituation bezeichnet einen Prozess, bei dem die (Orientierungs-) reaktion eines Organismus auf den gleichen Reiz bei wiederholter Darbietung abnimmt. … als kognitiven Prozess. Neue Erlebnis-möglichkeiten führen zu neuen kognitiven Konstrukten Es gibt keine ERM ohne kognitive Elemente!

Exkurs: Varianten der ERM Exposition in vivo: Konfrontation erfolgt in der Realität. Exposition in sensu: Konfrontation erfolgt in der Vorstellung, durch Imaginationsübungen. Graduierte Exposition: Konfrontation erfolgt stufenweise. Massierte Exposition („flooding“): sofortige Konfrontation mit dem stärksten auslösenden Reiz.

Modul V – Exposition mit Reaktionsmanagement 12.1 Inhalte des Moduls 12.2 Hintergrundwissen 12.3 Planung der Exposition mit Reaktionsmanagement 12.4 Therapeutengeleitete Expositionsübung 12.5 Nachfolgende Sitzungen: Exposition mit Reaktionsmanagement mit Co-Therapeuten bzw. im Selbstmanagement 12.6 Mögliche Probleme

Phasen des therapeutischen Vorgehens (nach Bartling et al., 1980) Klärung der Vorbedingungen Diagnostische Phase kognitive Vorbereitung Intensivphase der Exposition Selbstkontrollphase

Klärung der Vorbedingungen Psychische Belastbarkeit des Patienten Zeitkapazität bei Patient und Therapeut Organische Abklärung

Kognitive Vorbereitung Erklärung der Behandlungsstrategie Aufstellung einer Hierarchie Zwang auslösender Situationen

Erklärung der Behandlungsstrategie

Spannungskurve I: Informationen an den Patienten: Durch das Ausführen von Zwängen verschwindet die Angst rasch wieder. Das Ausbleiben der gefürchteten Katastrophe in zeitlicher Konsequenz der Zwangshandlungen wird als Bestätigung für die Richtigkeit der Zwangshandlungen bewertet. Es wird die Überzeugung gestärkt, dass man etwas tun muss, damit die Angst nachlässt und sich ein Gefühl der Sicherheit einstellt. Die Angst geht immer nur kurz weg und kommt bei jeder neuen Konfrontation wieder!!!

Erklärung der Behandlungsstrategie

Spannungskurve II: Informationen an den Patienten: Auch ohne Zwangshandlungen kommt es zu einem deutlichen Nachlassen der Angst. Der Effekt ist nicht nur kurzfristig. Es wird die konsistente Erfahrung der Ungefährlichkeit der Situation erlebt, da die vom Patienten gefürchtete Katastrophe nicht eintritt.

Erstellung einer Stufenleiter von Auslösern Als Grundlage dienen die Zwangstagebücher Die Auslöser werden in aufsteigender Reihenfolge ihres Belastungsgrades geordnet

Nach Erklärung der Behandlungsstrategie ist die Bereitschaft von Patient/Eltern zur ERM zu prüfen. Patient lehnt die Exposition ab. Was könnten Gründe sein? Was tun?

Kein Drängen, keine Überredung! Intensivierung der Psychoedukation Prüfen, ob eine vertrauensvolle therapeutische Beziehung besteht (wesentliche Voraussetzung!) Intensivierung kognitiver Interventionen Exposition zurückstellen Exposition in sensu als Einstieg möglich? Prüfen von Funktionalitäten

Erstellung einer Hierarchie - Zwang auslösender Situationen Aktiver Einbezug des Jugendlichen (Zwangstagebuch) in die Erstellung der Hierarchie. Er bestimmt den Schwierigkeitsgrad einzelner Übungen. Erhöhung der Erlebens von Selbstwirksamkeit! Als Orientierungsgröße für die Auswahl der ersten Übung ist ein Auslöser zu wählen, der ca. bei 40-50% liegt. Leichtere Übungen sind für die Exposition meist weniger geeignet, da das eigentliche Ziel der Übung, das Erleben großer Angst, gar nicht erreicht wird.

Fallbeispiel 100 Konfrontation mit Zwangsgedanken plus Hitlerbild anfassen, sich selber anfassen 98 Konfrontation mit Zwangsgedanken plus Hitlerbild 95 Konfrontation mit Zwangsgedanken 95 Geschichtsunterricht besuchen 90 Bilder mit Hand berühren und dann sich selbst 85 Bilder mit Hand berühren 85 darin blättern, Abschnitte lesen 70 Buch über Nationalsozialismus außen anfassen 60 den Namen „Hitler“ schreiben 50 kariertes Handtuch benutzen 40 HAWIK Puzzle 30 Zahl 6

12.4 Therapeutenbegleitete Exposition Intensivphase der Exposition Vorbereitung des Patienten vor/auf die erste Übung: Das Therapeutenverhalten ist fordernd, nicht entlastend-stützend. Es werden klare Vereinbarungen über Inhalt und Ablauf der Übung mit dem Jugendlichen getroffen. Keine Überraschungen, nach dem Motto: „Wenn es so gut klappt machen wir doch noch mal..“ Umgang mit „Restspannung (siehe Spannungskurven). Einstiegsübung wird mit dem Patienten zusammen festgelegt. Der Patient behält immer die Kontrolle.

12.4 Therapeutenbegleitete Exposition Ansprechen von Vermeidungsverhalten: Ablenkung (z.B. Gespräch mit dem Therapeut). Kognitive Vermeidung („Ist ja nicht so schlimm. Das geht schon vorbei“) Motorische Vermeidung (Einüben des normalen Verhaltens) Abgabe der Verantwortung an den Therapeuten Verlauf der Spannungskurve.

Vermeidungsverhalten: Therapeut: “Sich immer wieder auf die Angst zu konzentrieren, ist anstrengend und natürlich versucht sich der Zwang gegen deine Versuche seine Macht einzuschränken, zu wehren. Viele Jugendliche erleben daher in den Übungen einen Druck, die Angst nicht richtig zuzulassen, sondern versuchen dies zu vermeiden, indem sie sich zum Beispiel gedanklich ablenken und sich nicht 100% auf die Angst konzentrieren. So etwas ist völlig normal und heißt nicht, dass du die Übung schlecht machst. Wichtig ist nur, dass du dich, wenn du merkst, dass du abgelenkt warst, wieder voll auf die Angst konzentrierst. Wenn du mir sagst, wann das für dich schwierig ist, kann ich dir dabei helfen. Je besser wir die Tricks des Zwangs kennen, umso besser können wir gemeinsam gegen den Zwang arbeiten und umso besser wird es dir gelingen, dem Zwang zu widerstehen.“

Therapeutenverhalten Fragen Beobachten Protokollieren Verbalisieren Motivieren

Fragen des Therapeuten während der Exposition 1 Wie viel Angst hast du jetzt? Was geht dir durch den Kopf, wenn du dir das verschmutzte Taschentuch genau anschaust? Wie schlimm wäre es, wenn du dir jetzt mit der verschmutzten Hand in deine Haare fassen würdest? Was spürst du am Körper? Wie ist es mit dem Kloßgefühl m Hals? Ist es gleich geblieben oder hat es sich verändert?

Fragen des Therapeuten während der Exposition 2 Wie ist es mit dem Kloßgefühl m Hals? Ist es gleich geblieben oder hat es sich verändert? Wie hat es sich verändert? Spürst du jetzt den Druck, dich zu waschen? Welche Gedanken gehen dir jetzt durch den Kopf? Was wäre das Schlimmste was jetzt passieren könnte? Was könntest du tun (denken), dass deine Angst noch größer wird? Woher kennst du dieses Gefühl

Beendigung der Übung unabhängig vom Zeitfaktor, bei einer deutlichen Reduktion des Angstniveaus. Das verbleibende Angstniveau soll sich auf einem für den Patienten gut erträglichen, stabilen Niveau befinden. Bereits eine Reduktion auf 30 oder 40% hat den therapeutisch erwünschten Effekt, wenn das höchste erreichte Angstniveau zuvor bei 90 oder 100 % lag.

Nach der Expositionsübung wird die aktuelle Befindlichkeit des Patienten exploriert (Anstrengung, Erleichterung, Stolz?). Gerade bei ambulant durchgeführten Expositionsübungen sollte besprochen werden, was der Patient nach der Übung vorhat. Auch Jugendliche sollten gefragt werden, ob sie von jemandem (Eltern, Freundin) nach Hause begleitet werden wollen. Loben!!!

Selbstkontrollphase Im Verlauf werden Expositionen in Co-Therapeutenbegleitung und im Selbstmanagement eingeführt. Übungen im Selbstmanagement unbedingt notwendig!! Verwendung von Handy, PC etc. möglich. (z.B. in – sensu Geschichte)

II. Das Therapiemanual Kapitel 6: Aufbau des Therapiemanuals Kapitel 7: Modul I – Diagnostik Kapitel 8: Psychotherapeutische Fallkonzeption Kapitel 9: Modul II – Psychoedukation Kapitel 10: Modul III – Erste therapeutische Eingrenzung der Zwänge Kapitel 11: Modul IV – Kognitive Interventionen Kapitel 12: Modul V – Exposition mit Reaktionsmanagement Kapitel 13: Modul VI – Psychopharmakotherapie Kapitel 14: Modul VII - Nachsorge

Pharmakotherapie der Zwangsstörung Ziele einer medikamentösen Therapie bei Zwangsstörungen: Besserung der Symptomatik (Erlebnisfähigkeit) Wiedererlangung von Schulfähigkeit Wiedererlangung der Beziehungsfähigkeit

Kontrollierte Studien mit Clomipramin im Kindes- und Jugendalter Autor N Alter (Jahre) Dosis Mittel Dauer Ergebnisse Flament et al. 1985 19 14,5 141 mg 5 Wo. 62% Sign. Besserung Leonard et al. 1989 48 13,8 150 mg 76% Sign. Besserung DeVeaugh- Geiss 1992 31 8 Wo. 37% Sign.

Kontrollierte Studien mit SSRI im Kindes- und Jugendalter Autor N Alter (Jahre) Dosis- Mittel Dauer Ergebnisse Riddle et al. 1992 14 11,8 Fluoxetin 20 mg 8 Wo. 44% Sign. Besserung March et al. 1998 107 6-12 Sertralin 170 mg 42% Sign. Geller et al. 2001 103 7-18 24,6 mg 13 Wo. 49% Sign. Riddle et al. 2001 135 8-17 Fluvoxamin 165 mg 10 Wo.

Pharmakologische Eigenschaften der SSRI`s Parameter Fluoxetin Fluvoxamin Sertralin Proteinbindung >95% 77% Halbwertzeit (Tage) 2-4 (7-15) 0,5-1 1 Zeit bis zum Steady-state (Tage) 30-60 3-5 4-5

Vorschläge zur Dosierung von SSRI´s bei zwangskranken Kindern und Jugendlichen: Arzneimittel Initialdosis Zieldosis Fluoxetin 5-10mg 5-60mg Fluvoxamin 12,5-25 mg 50-250mg Sertralin 12,5-25mg 50-200mg Paroxetin 10-25mg 10-50mg Citalopram 10mg

Prädiktoren des Behandlungserfolgs (Ginsburg et al., 2008 meta-analyse) Untersuchte Prädiktoren: Geschlecht Alter Krankheitsdauer Alter bei Beginn Schweregrad der OCD bei Baseline Art der Zwangssymptomatik Komorbidität Psychophysiologische Variablen Neuropsychologische Variablen Familiäre Variablen Outcome CBT: Schweregrad der OCD bei Baseline Familiäre Dysfunktion Outcome Medikation: Komorbidität mit Tic, externalen Störungen