5. Entlebucher Ärztetage MPA Fortbildung Neurologie am Telefon 12.09.2014 Rossweid Dr. med. Regula Ehrbar, Neurologie FMH Luzern

Neurologie am Telefon Beispiel Telefonat Was fragen, an was denken? kurze Theorie

Telefon 1 Eine Frau ruft an (Freitag) Ich möchte mich zu einer Kontrolle anmelden Ich konnte gestern Abend plötzlich den rechten Arm nicht heben können. Da mir nichts weh getan hat, bin ich ins Bett gegangen und heute geht es ihr wieder gut.

Telefon 1 Ich bin 27 jährig und jetzt?

Telefon 1 Ich bin 72 jährig Heute ist es praktisch wieder gut und jetzt?

Hirnschlag / Apoplexie In der Schweiz ca. 17’000 / Jahr dritthäufigste Todesursache Erkrankung der Alters, nur < 15% jünger als 65Jahre

Hirnschlag / Apoplexie Jede plötzlich auftretende neurologische Störung kann eine Streifung oder ein Hirnschlag sein Warnsymptom Streifung (transitorische ischämische Attacke, TIA) → transiente cerebrale Ischämie mit plötzlichen Ausfallserscheinungen → Dauer meistens einige Minuten Hirnschlag → plötzlich auftretende, länger anhaltende zerebrale Ausfallserscheinungen

Hirnschlag / Apoplexie 80-85% cerebrale Mangeldurchblutung / Ischämie 15% Blutung innerhalb Gehirn 3-4% Blutung ausserhalb Gehirn andere Ursachen (selten) (Vaskulitis, Tumore…)

Durchblutungsstörung/Ischämie Verstopfung einer Arterie durch ein Thrombus ↓ → Unterversorgung des Gehirnes mit Nährstoffen und Sauerstoff → Nervenzellen sterben ab ↑ Gerinnsel (Thrombus)

Dissektion der hirnzuführenden Arterien 25% aller ischämischen Schlaganfälle bei jungen Patienten bei 2/3 lokale Symptome wie ziehende Halschmerzen entlang der A. carotis, (einseitige Nackenschmerzen), retroorbitale Schmerzen oder Hemikranie. >50% dann ein Hirnschlag oder TIA, meist in der ersten Woche teilweise vorangegangenes Trauma oder hereditäre Bindegewebserkrankung

Dissektion der hirnzuführenden Arterien Einriss einer Gefässwand

Dissektion der hirnzuführenden Arterien Dissektion und Verschluss der A. carotis interna rechts

Dissektion der hirnzuführenden Arterien bei jüngeren Personen Einriss einer Gefässwand Arterien-Dissektion

Hirnblutung im Gehirn (Netteratlas) Cerebrale Hämorrhagie Hirnblutung durch Platzen eines Gefässes → Nervenzellen sterben ab Hirnblutung im Gehirn (Netteratlas)

Hirnschlag / Apoplexie Symptome - Hemisyndrom - Sensibilitätsstörungen - Sehstörungen (Hemianopsie, Doppeltsehen etc.) - Aphasie - Gleichgewichtsstörung - Schwindel / Schwindelattacken Weitere Symptome Cave: Die Warnzeichen können aucn Symptome anderer Erkrankungen sein.

Symptome eines Schlaganfalles

Hirnschlag / Apoplexie Hirnschlag ist ein Notfall eine TIA kann ein Notfall sein → ohne Zeitverlust in ein Notfallzentrum

Dissektion der hirnzuführenden Arterien Dissektionspatienten sollten wie Hirnschlagpatienten als Notfall behandelt werden

Apoplexie Durch eine optimale Akutherapie kann das Risiko einer bleibenden Behinderung nach einem ischämischen Hirnschlag auf 58% reduziert werden!

Apoplexie Standarttherapie intravenöse (systemische) Thrombolyse bis 4,5h nach Symptombeginn Intraarterielle(endovaskuläre) Thrombolyse bis 6h nach Symptombeginn, v.a. bei schweren Hirnschlägen mit Verschluss grosser hirnversorgender Gefässe effektiv Bridging-Therapie Endovaskuläre Rekanalisationstechnicken (Einsparung der Thromolytika oder wenn >6h)

Therapie des ischämischen Hirninfarktes Intravenöse Thrombolyse - 6 h Intraarterielle Thrombolyse > 6 h Aspirin Aspirin, wenn Thrombolyse kontraindiziert Dia 27 Medikamentöses Therapieschema des akuten ischämischen Hirninfarktes. Ist das Zeitfenster für die intravenöse (<3 h) oder intraarterielle Thrombolyse (<6 h) überschritten oder besteht eine Kontraindikation, sollte Aspirin gegeben werden. Eine Heparinisierung geht mit einer erhöhten Blutungsgefahr einher. Sie ist für wenige Situationen vorbehalten und vor allem dann angezeigt, wenn damit frühen Infarktrezidiven vorgebeugt werden will. Heparin in ausgewählten Situationen wie Dissektion, kardiogene Embolie, hochgradige extra- oder intrakranielle Stenose oder Sinusthrombose

Apoplexie Schematische Darstellung der Penumbra und ihrer Entwicklung, wenn keine Rekanalisation erfolgt ist 1 Min. 15 Min. 30 Min. Penumbra 1 Std. 2 Std. 3 Std.

Intravenöse Thrombolyse Innert den ersten 4.5 Stunden Dia 22 Die intravenöse Thrombolyse kann in jedem Spital, das über neurologisch geschulte Ärzte und einen Computertomographen für die Diagnosestellung verfügt, durchgeführt werden. Quelle: Neuroradiologische Abteilung, Inselspital Bern

Intraarterielle Thrombolyse Stunde 3-6 Dia 17 Das Angiogramm der Arteria carotis interna rechts zeigt einen Strömungsabbruch im Hauptstamm der Arteria cerebri media. Die Arteria cerebri anterior ist normal dargestellt. Quelle: Neuroradiologische Abteilung, Inselspital Bern   Intraarterielle Thrombolyse Stunde 3-6

? Hirnschlag / Apoplexie Wichtige Informationen für den erstbehandelnden Arzt ?

Hirnschlag / Apoplexie Wichtige Informationen für den Arzt genauer Zeitpunkt des Symptombeginnes und Dauer der Symptome Schwere der Symptomatik (Hemisyndrom, Aphasie, Hemianopsie) Co-Morbiditäten (antikoaguliert? mit was?, vask. Risikofaktoren, frühere cerebrovask. Ereignisse?) Grad der vorherigen Unabhängigkeit, Wille des Patienten/Angehörigen bez. Maximaltherapie

Telefon 2 Habe seit gestern Abend massive Kopfschmerzen, konnte deshalb nicht schlafen ?

Telefon 2 Wie begonnen? Wie stark? ?

Telefon 2 Kopfschmerzen Was muss differenziert werden?

Kopfschmerzen von harmlos bis lebensbedrohlich ob hinweisend auf einen Notfall hängt nicht allein von der Intensität der Kopfschmerzen ab

Kopfschmerzen wichtigstes Kriterium: altbekannter Kopfschmerz (meist harmlos) oder neu aufgetreten

Wichtige Zusatzinformationen Kopfschmerzen Wichtige Zusatzinformationen ?

Kopfschmerzen Wichtige Zusatzinformationen zeitliche Entwicklung der Kopfschmerzen plötzlich (perakut) innerhalb von Tagen zunehmend über Wochen zunehmend

Kopfschmerzen Wichtige Zusatzinformationen Neurologische Begleitsymptome (Lähmung, Gefühlsstörung, Sprachstörung, Sehstörung) Fieber (Meningismus) Bewusstseinsstörung/Pupillenerweiterung (einseitig) Übelkeit/Erbrechen

Kopfschmerzen Wichtige Zusatzinformationen Lokalisation einseitig Nacken/Halsschmerzen, retroorbital

Kopfschmerzen Primäre Kopfschmerzen Sekundäre Kopfschmerzen (gefährlich, nicht gefährlich)

Kopfschmerzen Primäre Kopfschmerzen Sekundäre Kopfschmerzen (gefährlich, nicht gefährlich) z.B. Subarachnoidalblutung, Sinusvenenthrombose, Dissketion der hirnzuführenden Arterien, hypertensive Krise, etc. etc.

Subarachnoidalblutung Typisch sehr plötzlich (perakut) auftretende, heftigste Kopfschmerzen unbekannten Charakters häufig aus rupturiertem intracraniellem Aneurysma lebensbedrohlich (50% Letalität) häufig: meningeale Reizsymptome, später Bewusstseinsstörungen, fokale Ausfälle

Subarachnoidalblutung Karotisangiographie Aneurysma an der Bifurkation der A. carotis interna

Subarachnoidalblutung Notfall Schematische Darstellung einer Ruptur eines Aneurysmas der Bifurkation der A. carotis interna

Subarachnoidalblutung Notfall

Subarachnoidalblutung Rezidivblutungsrisiko hoch aus einem rupturierten Aneurysma (30% in 4 Wochen) Schädel CT 90% sensitiv rasche gezielte Diagnose anzustreben (MR Angiographie, cerebrale Katheterangiographie und entsprechende Behandlung chirurgisch (Clipping) oder endovaskulär (Coiling) anzustreben

Sinusvenenthrombose meist junge Menschen typischerweise junge Frauen mit oraler Kontrazeption und Nikotinkonsum oder Frauen nach der Geburt auch septische Venenthrombosen nach Otitis oder Mastoiditis

Sinusvenenthrombose Sinusvenen und Hirnvenen

Sinusvenenthrombose Kopfschmerzentwicklung über Tage bis Wochen (ev. einziges Symptom) sehr variables Bild fokale Herdsymptome, Krampfanfälle (40%), Doppelbilder Verwirrtheit bis lebensbedrohlich mit Bewusstseinsstörung. Rezidive eher selten

Dissektion der hirnzuführenden Arterien 25% aller ischämischen Schlaganfälle bei jungen Patienten bei 2/3 lokale Symptome wie ziehende Halsschmerzen entlang der A. carotis, (einseitige Nackenschmerzen), retroorbitale Schmerzen oder Hemikranie. >50% dann ein Hirnschlag oder TIA, meist in der ersten Woche vorangegangenes Trauma oder hereditäre Bindegewebserkrankung

Lokalisation der Kopfschmerzen bei der Dissektion der A. carotis interna bzw. der A. vertebralis

Alarmsymptome bei Kopfschmerzen ungewohnte Kopfschmerzen, v.a. > 40 Jährigen Dauerkopfschmerz zunehmende Intensität schlagartig auftretend streng lokalisierte oder seitenkonstante Kopfschmerzen Begleiterscheinungen (Erbrechen, epileptische Anfälle, psychische Veränderungen) mit pathologischen Untersuchungsbefunden wie neurologische Ausfälle, Stauungspapillen, neuropsychologische Ausfälle Aus Neurologie M. Mummenthaler, H. Mattle

Telefon 3 Ich habe Migräne seit dem Vorabend kann mein Kind etwas bei Ihnen holen?

Telefon 3 Ich habe Migräne seit dem Vorabend Ja, so wie immer, aber die Medikamente sind mir ausgegangen, weiss den Namen nicht mehr, so eine Schachtel, kleine Tabletten

Telefon 3 Migräne Medikamente? an was denken?

Migräne

Migräne-Medikamente Attackenbehandlung Aspirin 1000mg Aspirin und Metoclopramid Diclofenac (Voltaren, Olfen, Inflamac) 100 – 150mg Mefenaminsäure (Ponstan) 500 – 1500mg Naproxen 500mg (supp. Tbl.) Paracetamol 1000mg (z.B. Brausetabletten)

Migräne-Medikamente Attackenbehandlung Triptane (KHK, Apoplexie, MAO-Hemmer) Sumatriptan (Imigran®) s.c. 6mg (max 12mg/die)/ Tbl. 50mg (max. 200mg/die)/Supp 25mg (max. 50mg/die)/Nasalspray 20mg (max. 40mg/die) Zolmitriptan (Zomig®) Tbl. 2,5mg (max. 10mg/die, Lingualtbl. 2,5mg (max 10mg/die), Nasalspray 5mg (max 10mg/die)

Migräne-Medikamente Rizatriptan (Maxalt®) Tbl. 5mg, 10mg (max. 30mg/die), Lingualtbl. 5mg, 10mg (max 30mg/die) Eletriptan (Relpax®) 40mg,80mg (max. 160mg/die) Almotriptan (Almogran®) 12,5mg (max 25mg/die) Frovatriptan (Meramig®) 2,5mg (max. 5mg/die)

Telefon 4 Sie ich habe Kopfschmerzen, kann ich nicht bei Ihnen etwas bekommen?

Telefon 4 Sie ich habe Kopfschmerzen, kann ich nicht bei Ihnen etwas bekommen? Nein, diese sind nicht ganz so stark und über zwei Tage langsam gekommen, ich kenne diese Kopfschmerzen was fragen, was geben?

Telefon 4 Sie, ich habe Kopfschmerzen, kann ich nicht bei Ihnen etwas bekommen? Nein, dies sind nicht ganz so stark und über zwei Tage langsam gekommen, ich kenne diese Kopfschmerzen Nein habe keine anderen Krankheiten, einzig eine Epilepsie und nehme da Medikamente

Telefon 5 Mein Mann hat einen epileptischen Anfall! ?

Epileptischer Anfall anfallsartig auftretende Störung mit oder ohne Bewusstseinsstörung und/oder andere anfallsartige motorische, sensible, sensorische oder vegetative Phänomene verursacht durch einen pathologischen Erregungsvorgang der Nervenzellen/Nervenzellnetzwerke

Epileptischer Anfall Ursachen für einen epileptischen Anfall Entwicklungsstörungen des Gehirnes, Narben nach Hirninfarkt oder Traumen etc. , Gefässmissbildungen, Entzündungen, Tumor. SAB, Sinusvenenthrombose, Hirnblutung etc. Metabolische Störungen: Hypoglykämie, toxische Substanzen (Alkohol)

Epilepsie wiederholte anfallsartig auftretende Störungen mit oder ohne Bewusstseinsstörungen und/oder andere anfallsartige motorische, sensible, sensorische, oder vegetative Phänomene verursacht durch einen pathologischen Erregungsvorgang der Nervenzellen/Nervenzellnetzwerke

Epilepsie bei 0,5-1% der Bevölkerung tritt eine Epilepsie auf Neuerkrankungen sind im 1. Lebensjahr und >65Jährigen am häufigsten Ursachen für eine Epilepsie: Entwicklungsstörungen des Gehirnes, Narben nach Hirninfarkt oder Traumen etc. , Gefässmissbildungen, Entzündungen, Tumor.

Epileptischer Anfall Nicht grundsätzlich ein Notfall rasche Abklärung beim ersten, unprovozierten Anfall aber gerechtfertigt wegen möglicher anderer zugrundliegender Erkrankung wie Encephalitis, Hirnvenenthrombose, Schlaganfall etc.

Epilepsie Anfall bei Epilepsie, ev. provoziert mit Schlafentzug, Medikamente nicht genommen, Alkohol etc. ev. Notfallmedikamente wie Temesta Exp. 2,5mg Valium/Stesolid Rectiolen 10mg

Wann ist ein epileptischer Anfall ein Notfall ?

Wann ist ein epileptischer Anfall ein Notfall ? seriellen Anfällen bzw. Status epileptikus Status epileptikus: Dauer eines tonisch-klonischen Anfalles von > 5 Min, eines fokalen Anfalles von > 20-30Min. oder Anfälle von Serien ohne dazwischen Normalisieren des Zustandes

Epileptische Anfälle Status generalisierter tonisch-klonischer Anfälle schwerwiegendste Art, Letalität 20%, sofortige Behandlung zwingend

Telefon 5 Mein Mann hat einen epileptischen Anfall! ?

Telefon 5 Mein Mann hat einen epileptischen Anfall! Ja, er hat eine Epilepsie, hat gestern das Medikament nicht genommen

Telefon 5 Mein Mann hat einen epileptischen Anfall! Ja, er hat eine Epilepsie, hat gestern das Medikament nicht genommen Vorbeikommen? Labor? Autofahren?

Epileptischer Anfall Autofahren? NEIN

Therapie des Status epileptikus 1. Benzodiazepine Lorazepam 2mg i.v. bis 10mg (0,1mg/kgKG); erste Wahl, da 2-3h wirksam Diazepam 5mg (bis 30mg) (0,25mg/kgKG) Clonazepam 0,5-1mg i.v. bis 6mg (0,05mg/kgKG) 2. Phenytoin 750mg-150mg (750mg in 15-30min, Rest über 24h Valproat 1000-1500mg i.v. als Blus (max. 20-30mg/kgKG) off label Levetiracetam 2mg i.v. 3. bei Therapieversagen nach Intubation Thiopental oder Propofol unter Intensivmonitoring mit EEG

Telefon 6 Frau, 19-jährig Sie ich habe immer wieder ein Kribbeln in beiden Füssen, ich habe bestimmt MS Brauche dringend heute einen Termin ?

Telefon 6 Notfall? Frau, 19 jährig Nein nein, das Kribbeln ist nicht immer da, es kommt aber immer wieder Habe eine Cousine, die hat MS Notfall?

Multiple Sklerose

Was ist MS? Multiple Sklerose ist eine chronische entzündliche Erkrankung des zentralen Nervensystems, ZNS Autoimmunerkrankung

Multiple Sklerose Häufigste neurologische Erkrankung von Gehirn und Rückenmark im jungen Erwachsenenalter Prävalenz 110-150/100’000 Schweiz ca. 9’000-12’000 Betroffene Schweiz pro Jahr ca. 500 Neuerkrankungen Verhältnis Frau : Mann 2 :1 Freigeg: 20.01.2014 Multiple sclerosis is the most common neurologic disorder affecting young adults. It strikes people between the ages of 15 and 60, with the highest incidence between 20 and 40. There are approximately 350,000 to 500,000 individuals with multiple sclerosis in North America, and 10,000 new cases are diagnosed annually. Multiple sclerosis is most prevalent among Caucasians, particularly those of European ancestry, with a female-to-male ratio of approximately 2:1. The cost of healthcare and lost wages has been estimated at $29 billion; the emotional costs of multiple sclerosis are inestimable.

Multiple Sklerose Multiple Sklerose Durchschnittsalter bei Diagnosestellung: 20-40 Jahre (selten bei Kindern oder Älteren) Freigeg: 20.01.2014 Multiple sclerosis is the most common neurologic disorder affecting young adults. It strikes people between the ages of 15 and 60, with the highest incidence between 20 and 40. There are approximately 350,000 to 500,000 individuals with multiple sclerosis in North America, and 10,000 new cases are diagnosed annually. Multiple sclerosis is most prevalent among Caucasians, particularly those of European ancestry, with a female-to-male ratio of approximately 2:1. The cost of healthcare and lost wages has been estimated at $29 billion; the emotional costs of multiple sclerosis are inestimable. Durchschnittlicher Erkrankungsbeginn RRMS/SPMS 29Jahre PPMS 41 Jahre Multiple Sklerose

Multiple Sklerose Ursachen bis heute nicht geklärt Kombination von genetischen und Umweltfaktoren Auslösung durch Viruserkrankung? MS ist nicht ansteckend Freigeg: 20.01.2014

Multiple Sklerose MS Schub Innert Tagen zunehmendes neurologisches Defizit, mindestens 24 Stunden andauernd Korrelat im MRI: akute entzündliche Läsion Im Verlauf von Wochen Rückbildung des neurologischen Defizites, ganz oder partiell um als «neuen» Schub gerechnet zu werden, wird ein Mindestabstand von 30 Tagen nach dem letzten schubartigen Ereignis verlangt Das eindrücklichste klinische Charakteristikum der schubförmig-remittierenden MS ist der akute MS-Schub. Anamnestisch und klinisch ist der Schub charakterisiert durch ein zunehmendes neurologisches fokales Defizit. Sensibilitätsstörungen, Visusverminderung, Doppelbilder, Koordinations- und Gleichgewichtsstörungen, Lähmungen in allen möglichen Verteilungen u.v.a. werden beobachtet. Typisch ist die Kinetik mit Zunahme der Beschwerden und Befunde innert Tagen und die langsame Rückbildung nach kurzer Plateauphase. Kontrastmittelaufnehmender akuter demyelinisierender Herd an kritischer Stelle (roter Pfeil): Hemiparse rechts. Frontaler Herd (grüner Pfeil) klinisch stumm

MRI Befunde Typische MRI Bilder einer MS Schlüssel zur Diagnose einer MS ist heute das MRI des Gehirns und des Rückenmarks. Bereits beim ersten Schub sieht man in aller Regel mehrere Demyelinisierungen. Nur jeder 10. neue Herd im Grosshirn wird klinisch als Schub symptomatisch. Die Verteilung der Herde entlang der transmedullären Venen und die Prädilektion der Demyelinisierung periventrikulär und juxtakortikal geben ein MS-typisches Muster ab (Dawson fingers). Somit ist die MS grundsätzlich eines der am einfachsten zu diagnostizierenden neurologischen Krankheitsbilder. Typische MRI Bilder einer MS

Multiple Sklerose Abklärung Anamnese / Klinik Typische MRI Befunde Labor Blutbefunde (Ausschluss anderer Erkrankungen) Liquorpunktion (Nachweis entzündlicher Veränderungen, oligoklonale Banden) Ev. evozierte Potentiale (VEP, visuell evozierte Potentiale) Freigeg: 20.01.2014

MS - Symptome Sensibilitätsstörung

Therapie Therapie des Schubes Verlaufsmodifizierende Therapie Korticosteroide i.v. Solu Medrol 500mg als KI an 5 Tagen Solu Medrol 1g als KI an 3 Tagen ev. danach Ausschleichschema p.o. dazu PPI, Vit. D3, Res. Schlafmittel (Plasmapherese) Verlaufsmodifizierende Therapie Interferon beta – Präparate (Avonex 1x/Woche i.m./Betaferon jeden 2. Tag s.c./Rebif 3x/Woche s.c.) Glatirameracetat (1x täglich s.c.) Tabletten: Gilenya, Aubagio, Tecfidera Natalizumab (Infusion alle 4 Wochen) Mitoxantron etc. Grundsätzlich können 3 Arten der Therapie unterschieden werden. Die Behandlung des akuten Schubes Verlaufsmodifizierende Therapie: positive Beeinflussung des Langzeitverlaufes: Schubreduktion und Verlangsamung des Progressionstempos Die Therapie von MS Symptomen Die Therapie des Schubes ist schon seit mehreren Jahrzehnten die gleiche: nämlich die Gabe hochdosierter Korticosteroide über wenige Tage bis Wochen. Die verlaufsmodifizierende Therapie ist in grossem Wandel. Eine Vielzahl von Wirkstoffen ist in klinischer Erprobung. Bislang sind fünf Substanzen in der Schweiz zugelassen. FTY720 steht als erstes orales Präparat kurz vor der Zulassung. Symptomatische Therapie Medikamentös Physiotherapeutisch

? Telefon 7 Ich habe eine Multiple Sklerose Ich glaube ich habe einen MS Schub! ? Freigeg: 20.01.2014

Telefon 8 ich sehe doppelt

Telefon 7 ich sehe doppelt ? zum Augenarzt?

Dr. med. Regula Ehrbar, Neurologie FMH Ende Besten Dank ! Dr. med. Regula Ehrbar, Neurologie FMH Luzern