Sekundärprophylaxe nach spontaner venöser Thromboembolie – Vorgehen nach Guidelines Sabine Eichinger Univ. Klinik für Innere Medizin I Medizinische Universität, Wien

Ja – ich folge den Experten Mann, 21 Jahre TBVT, 2 Etagen, spontan FA: Vater TBVT Sekundärprophylaxe? Ja – ich folge den Experten

Dauer der Antikoagulation distale VT sekundäre* VTE idiopathische VTE 3 Monate langdauernd * OP, Trauma, Immobilisation, Schwangerschaft, Wochenbett, Einnahme weiblicher Hormone, lange Reise 9th ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy; Kearon, Chest 2012 AWMF online, 6/2010

Dauer der Antikoagulation Rezidivrisiko nach venöser Thromboembolie Dauer der Antikoagulation 6 12 18 months Boutitie, BMJ 2011

Kyrle & Eichinger, Lancet 2010 Rezidivrisiko Spontane venöse Thromboembolie Kyrle & Eichinger, Lancet 2010 5

Dauer der Antikoagulation – das Dilemma Hohes Rezidivrisiko bei Patienten mit spontaner VTE „Case/fatality“ Rate des Rezidivs gering (<5%) „Case/fatality“ Rate schwerer Blutungen hoch (~10%)  Sollte jeder Patient mit spontaner VTE eine Dauerantikoagulation erhalten??? There are 2 important consequences of recurrent venous thromboembolism. One complication is the development of the post-thrombotic syndrome, or worsening of an preexisting PTS if venous thrombosis occurs in the same leg. The PTS is often associated with serious consequences for patient, such as life-style alterations, loss of work or frequent hospitalizations. It also results in a considerable increase in health costs. Much more important, 5 to 10 percent of the patients with recurrent thrombosis die from pulmonary embolism. Therfore, prevention of recurrent VTE is of utmost clinical importance. 6

Management von Patienten mit spontaner VTE Identifikation von Patienten mit niedrigem Rezidivrisiko Thrombophiliescreening  sinnlos 7

Sekundärprophylaxe nach spontaner VTE seit 2008 The presence of hereditary thrombophilia has not been used as a major factor to guide duration of anticoagulation for VTE in these guidelines because evidence from prospective studies suggests that these factors are not major determinants of the risk of recurrence. Antithrombotic Therapy for Venous Thromboembolic Disease: ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Kearon et al., Chest 2008

Risikofaktoren (RF) bei 158 Patienten mit 2 VTE 24% 35% 40% Faktor V Leiden, Faktor II G20210A, HHC, hoher Faktor VIII oder IX Kyrle & Eichinger, Lancet 2010

Management von Patienten mit spontaner VTE Identifikation von Patienten mit niedrigem Rezidivrisiko Thrombophiliescreening  sinnlos Residualvenenthrombose  unsicher 10

Residualvenenthrombose - Metaanalyse Rezidivrisiko der venösen Thromboembolie Residualvenenthrombose - Metaanalyse Gesamt: HR = 1.32 (95% CI 1.06–1.65) 3 Mo: HR = 2.17 (95% CI 1.11–4.25) > 6 Mo: HR = 1.19 (95% CI 0.87–1.61) Donadini, Thromb Haemost 2013

Management von Patienten mit spontaner VTE Identifikation von Patienten mit niedrigem Rezidivrisiko Thrombophiliescreening  sinnlos Residualvenenthrombose  unsicher D-Dimer Vorhersagemodelle 12

Eichinger, Circulation 2010 Vienna Prediction Model Validierung: VALID-Studie Ende der Antikoagulation bei Patienten mit < 180 Punkten Eichinger, Circulation 2010

Ja – ich folge den Experten Mann, 21 Jahre TBVT, 2 Etagen, spontan FA: Vater TBVT  Orale Antikoagulation Dauertherapie  Kein Thrombophiliescreening

Mann, 21 Jahre TBVT, 2 Etagen, spontan FA: Vater TBVT  Marcoumar weiter für insgesamt 1.5 Jahre, da „Duplex noch nicht ok“  Jetzt Ko, alles frei  jetzt ex

Mann, 21 Jahre TBVT, 2 Etagen, spontan FA: Vater TBVT re Marcoumar weiter für insgesamt 1.5 Jahre, da „Duplex noch nicht ok“ „Jetzt Ko, alles frei  jetzt ex“  Ko TS in 4 Wo

Mann, 21 Jahre TBVT, 2 Etagen, spontan FA: Vater TBVT re Marcoumar weiter für insgesamt 1.5 Jahre, da „Duplex noch nicht ok“ „Jetzt Ko, alles frei  jetzt ex“  Befundbesprechung 4 Mo später FVL heterozygot Protein S 10%

Ja – ich folge den Experten Mann, 21 Jahre TBVT, 2 Etagen, spontan FA: Vater TBVT  Orale Antikoagulation Dauertherapie  Kein Thrombophiliescreening

VALID - Studie Einschlusskriterien Erste spontane tiefe Beinvenenthrombose oder Pulmonalembolie Laufende orale Antikoagulation von weniger als 7 Monaten Kontakt: Dr. Eischer 40400-44960 oder 45220; Email: lisbeth.eischer@meduniwien.ac.at Prof. Eichinger 40400-44100 Prof. Kyrle 40400-49510