83-jähriger Mann Vorhofflimmern Art. Hypertonie

Präsentation zum Thema: "83-jähriger Mann Vorhofflimmern Art. Hypertonie"—  Präsentation transkript:

1 83-jähriger Mann Vorhofflimmern Art. Hypertonie
Herzinsuffizienz, EF 30% Antikoagulation?

2 Vorhofflimmern - Risikofaktoren für Insult/systemische Embolie
CHA2DS2-VASc - Score Congestive heart failure/ left ventricular dysfunction 1 Hypertension Age 75 yrs 2 Diabetes mellitus Stroke/transient ischaemic attack/TE Vascular disease (prior myocardial infarction, peripheral artery disease or aortic plaque) Age 65–74 yrs Sex category (i.e. female gender) ESC Guidelines, Eur Heart J 2010

3 ESC Guidelines 2012 ESC Guidelines, Eur Heart J 2012

4 83-jähriger Mann CHADS2: 3 P CHA2DS2VASc: 4 P Marcoumar, INR 2.0-3.0
1 a später Sturz auf der Straße Subduralhämatom INR >7.0

5 Neue orale Antikoagulantien
Pradaxa Dabigatran Xarelto Rivaroxaban Eliquis Apixaban Ziel IIa Xa T1/2 12-17 h 5-13 h 9-14 h Antidot nein Renale Elimination 80% 33% 27% CYP abhängig ja P-Glykoprotein abhängig Monitoring

6 Direkte orale Antikoagulantien
Vorhofflimmern Direkte orale Antikoagulantien RE-LY Connolly NEJM 2009 ROCKET-AF Patel NEJM 2011 ARISTOTLE Granger NEJM 2011 AVERROES Connolly NEJM 2011 Patienten, n 18 113 14 264 18 201 5599 Substanz Dabigatran 2 x 150 mg 2 x 110 mg Rivaroxaban 1 x 20 mg 1 x 15 mg Apixaban 2 x 5 mg 2 x 2.5 mg Kontrolle offen Warfarin INR 2-3 doppel-blind Aspirin mg CHADS2 2.1 3.5

7 Vorhofflimmern NOACs – meta-analysis Adam, Ann Intern Med 2012

8 Intrakranielle Blutungen
Vorhofflimmern Intrakranielle Blutungen vs. Warfarin HR (95% CI) P-Wert Dabigatran 2 x 110 mg 2 x 150 mg 0.31 (0.2 – 0.5) 0.40 (0.3 – 0.6) < 0.001 Rivaroxaban 0.67 (0.5 – 0.9) 0.02 Apixaban 0.42 (0.3 – 0.6) <0.001

9 Pradaxa®: Welche Dosis soll verwendet werden?
Vorhofflimmern Pradaxa®: Welche Dosis soll verwendet werden? < 80 Jahre: 2 x 150 mg/Tag 9 9

10 Pradaxa®: Welche Dosis soll verwendet werden?
Vorhofflimmern Pradaxa®: Welche Dosis soll verwendet werden? 2 x 110 mg/Tag ist empfohlen Patienten > 80 Jahre Verapamil (Isoptin®) als Begleitmedikation 2 x 110 mg/Tag ist zu erwägen Patienten zwischen 75 und 80 Jahren mit erhöhtem Blutungs- und niedrigem Thromboembolierisiko Patienten mit hohem Blutungsrisiko und beeinträchtigter Nierenfunktion (CrCl ml/Min) Patienten mit Gastritis, Ösophagitis oder gastro-ösophagealem Reflux 10 10

11 Xarelto®: Welche Dosis soll verwendet werden?
Vorhofflimmern Xarelto®: Welche Dosis soll verwendet werden? 20 mg/Tag (Standarddosis) 15 mg/Tag (Kreatininclearance ml/Min) 11 11

12 Eliquis®: Welche Dosis soll verwendet werden?
Vorhofflimmern Eliquis®: Welche Dosis soll verwendet werden? 2 x 5 mg/Tag (Standarddosis) 2 x 2.5 mg/Tag bei Alter > 80 J, Serumkreatinin >1.5 mg/dl oder KG < 60 kg 12 12

13 Wie wird umgestellt? Vorhofflimmern – neue orale Antikoagulantien
Pradaxa INR < 2: sofortige Umstellung INR > 2: VKA absetzen  kurzfristige INR-Kontrollen  Umstellung, wenn INR < 2 Xarelto INR < 3: sofortige Umstellung INR > 3: VKA absetzen  kurzfristige INR-Kontrollen  Umstellung, wenn INR < 3 Eliquis 13

14 83-jähriger Mann Pradaxa 110 mg 1 – 0 – 1 6 Mo später
Stat. Aufnahme wg. GI-Blutung Kreatinin 2.6 mg/dl

15 Renal function (Cockroft-Gault)
Neue Antikoagulanzien bei Vorhofflimmern Renal function (Cockroft-Gault)

16 Renal function (Cockroft-Gault)
Neue Antikoagulanzien bei Vorhofflimmern Renal function (Cockroft-Gault) 86 48 kg 1.2 CCr = ml/min

17 Das gebrochene Herz 76-jährige Frau, Vorhofflimmern, Hypertonie, NIDDM
Perioperatives Management antikoagulierter Patienten Das gebrochene Herz 76-jährige Frau, Vorhofflimmern, Hypertonie, NIDDM Vitamin K-Antagonisten (Marcoumar®), Dauertherapie, INR 2-3 gynäkologische OP geplant perioperative Antikoagulation?

18 Perioperatives Management antikoagulierter Patienten
Blutungsrisiko Thromboserisiko Antithrombotika absetzen Überbrückungs- therapie

19 nicht-chirurgisch (%)
Vorhofflimmern Insultrisiko CHADS2 Risiko/Jahr nicht-chirurgisch (%) 1.9 ( ) 1 2.8 ( ) 2 4.0 ( ) 3 5.9 ( ) 4 8.5 ( ) 5 12.5 ( ) 6 18.2 ( ) Kaatz, J Thromb Haemost 2010

20 nicht-chirurgisch (%)
Vorhofflimmern Insultrisiko CHADS2 Risiko/Jahr nicht-chirurgisch (%) 30 Tage postoperativ (%) 1.9 ( ) 1.01 ( ) 1 2.8 ( ) 1.62 ( ) 2 4.0 ( ) 2.05 ( ) 3 5.9 ( ) 2.63 ( ) 4 8.5 ( ) 3.62 ( ) 5 12.5 ( ) 3.65 ( ) 6 18.2 ( ) 7.35 ( ) Kaatz, J Thromb Haemost 2010

21 Thromboembolierisiko - Kategorien
Vorhofflimmern Mechanische Herzklappen Venenthrombose Hoch CHADS2 5,6 MKE „ältere“ AKE Insult/TIA < 3 Mo VTE < 3 Mo Mäßig CHADS2 3,4 AKE (Doppelflügel) mit RF VTE > 3-12 Mo Gering CHADS2 0-2 AKE (Doppelflügel) ohne RF VTE > 12 Mo Douketis, Blood 2011

22 JA Nein Thromboembolierisiko - Kategorien Überbrückungstherapie
Hoch Mäßig Gering Überbrückungstherapie JA Nein Douketis, Blood 2011

23 Überbrückungstherapie
Thromboembolie- Risiko Überbrückungstherapie Hoch NMH therapeutisch NMH besser als UFH Grad 2C therapeutische Dosis besser als niedrigere Grad 2C Mäßig NMH niedrigere Dosis Gering keine ACCP Guidelines, Chest 2012

24 Praktische Aspekte Eingriffe mit niedrigem Blutungsrisiko unter Antikoagulation

25 Geringes Blutungsrisiko
Perioperatives Management antikoagulierter Patienten Geringes Blutungsrisiko Antikoagulation nicht absetzen! Zahnextraktion Wurzelbehandlung Kleinerer dermatologischer Eingriff Endoskopie mit niedrigem Blutungsrisiko Katarakt-OP Leichte Blutung: OR 3.3 (95% CI ); Jamula, Thromb Res 2009 Perioorbitale Blutung bei retrobulbärer Anästhesie: 1/136 (<1%) Katz, Ophthalmology 2003 Letztendlich entscheidet der Operateur! Dunn, Arch Intern Med 2003

26 Praktische Aspekte Eingriffe mit niedrigem Blutungsrisiko unter Antikoagulation Vitamin K-Antagonisten nicht zu früh absetzen

27 PRÄOPERATIVES VORGEHEN
UNTERBRECHUNG DER THERAPIE MIT VKA PRÄOPERATIVES VORGEHEN MARCOUMAR ABSETZEN SINTROM ABSETZEN THROMBOSEPROPHYLAXE VKA PAUSE Tage P INR Kontrolle wenn < 1.5: OP möglich INR Kontrolle wenn >2.0: mg Konakion p.o. INR Kontrolle wenn >2.0 (>2.5): tgl. INR Kontrollen wenn <2.0 (<2.5): NMH (hohes/mäßiges Thromboserisiko)

28 Praktische Aspekte Eingriffe mit niedrigem Blutungsrisiko unter Antikoagulation Vitamin K-Antagonisten nicht zu früh absetzen Letzte therapeutische Dosis von NMH 24 h vor OP

29 Praktische Aspekte Eingriffe mit niedrigem Blutungsrisiko unter Antikoagulation Vitamin K-Antagonisten nicht zu früh absetzen Letzte therapeutische Dosis von NMH 24 h vor OP NMH therapeutische Dosis frühestens ab 48 h postop.

30 POSTOPERATIVES VORGEHEN
UNTERBRECHUNG DER THERAPIE MIT VKA POSTOPERATIVES VORGEHEN THERAPEUTISCHE NMH DOSIS PROPHYLAKTISCHE HOHES/MÄßIGES THROMBOSERISIKO NMH ABSETZEN WENN INR >2.0 VKA WIEDERBEGINN Tage 0P VKA WIEDERBEGINN GERINGES THROMBOSERISIKO NMH ABSETZEN WENN INR >2.0 ÜBLICHE THROMBOSEPROPHYLAXE

31 Überbrückungstherapie - Blutungsrisiko
Group TE Events % (95% Cl) Major Bleeding Overall Bleeding % (95% Cl) Bridged cohort 0.9% ( ) 4.2% ( ) 13.1% ( ) LMWH dose therapeutic prophylactic/ intermediate 0.4% ( ) 0.2% ( ) 3.2% ( ) 3.4% ( ) 13.6% ( ) 8.5% ( ) Nonbridged cohort 0.6% ( ) 0.9% ( ) 3.4% ( ) Siegal, Circulation 2012

32 Praktische Aspekte Eingriffe mit niedrigem Blutungsrisiko unter Antikoagulation Vitamin K-Antagonisten nicht zu früh absetzen Letzte therapeutische Dosis von NMH 24 h vor OP NMH therapeutische Dosis frühestens ab 48 h postop. VKA postoperativ: start low - go slow

33 Zeitpunkt für das Absetzen von Dabigatran
Dabigatran – perioperatives Management bei VHFL Vorgehensweise bei elektiven Eingriffen Nierenfunktion (CrCl in ml/Min) Geschätzte Halbwertszeit (Stunden) Zeitpunkt für das Absetzen von Dabigatran Hohes Blutungsrisiko oder größerer Eingriff Standardrisiko ≥ 80 ca. 13 2 Tage vorher 24 Stunden vorher ≥ 50 bis < 80 ca. 15 2‑3 Tage vorher 1‑2 Tage vorher ≥ 30 bis < 50 ca. 18 4 Tage vorher 2‑3 Tage vorher (> 48 Stunden) 33 33

34 Perioperatives Management
Pradaxa® Perioperatives Management Tag - 3 Tag - 2 Tag - 1 Tag 0 Tag + 1 Tag + 2 Tag + 3 P R Ä O P E R A T I V P O S T O P E R A T I V übliche Thromboseprophylaxe Kreatininclearance ml/min Kreatininclearance < 50 ml/min

35 Eingriffe mit hohem Blutungsrisiko
Xarelto®, Eliquis® – perioperatives Management Eingriffe mit hohem Blutungsrisiko Tag - 3 Tag - 2 Tag - 1 Tag 0 Tag + 1 Tag + 2 Tag + 3 P R Ä O P E R A T I V P O S T O P E R A T I V übliche Thromboseprophylaxe

36 Empfehlung präoperativ
Das gebrochene Herz Empfehlung präoperativ Marcoumar® 7 Tage vor OP absetzen INR - Kontrolle nach 2-3 Tagen Wenn INR < 2.0, Beginn NMH therapeutisch > prophylaktisch Tag -1 Wenn INR > 2.0 tgl. INR - Kontrolle (evtl. Vitamin K p.o.)

37 1 Jahr später Patientin in ausgezeichnetem AZ
Das gebrochene Herz 1 Jahr später Patientin in ausgezeichnetem AZ Dauertherapie mit Vitamin K-Antagonisten, INR zuletzt 2.8 ischialgiforme Schmerzen in der Nacht 1 A Ambene® (Phenylbutazon) i.m. durch Notarzt

38 Das gebrochene Herz Stationäre Aufnahme, schwere Anämie, 4 Ery-Konserven Vitamin K-Antagonisten pausiert, 1 A Konakion i.v. Fieber > 39°, infiziertes Hämatom Hämatomausräumung Am Tag 17 massiver cerebraler Insult 3 Tage später verstorben