Fortbildung für Hausärzte Versorgungsmanagement bei Multimorbidität

Ziele Multimorbide Patienten sind häufiger von „potentiell vermeidbaren Krankenhausaufenthalten“ betroffen [Wolff 2002] Krankenhausaufenthalte beeinträchtigen die Lebensqualität multimorbider Patienten [Purdy 2009] Wie lassen sich Krankenhausaufenthalte reduzieren und Lebensqualität steigern?

Ihre Erfahrungen? Was sind aus Ihrer Sicht Ursachen „potentiell vermeidbarer Krankenhausaufenthalte“ bei multimorbiden Patienten?

Studienergebnisse 12 Einzelinterviews mit Hausärztinnen/Hausärzten Retrospektive Einzellfallanalyse von 104 so genannten „potentiell vermeidbaren“ Krankenhausfällen bei 81 Patienten Vorgehen: auf Basis von Krankenkassendaten Krankenhausfälle bei Patienten mit hohem Risiko für Krankenhauseinweisungen (hoher LOH) identifiziert und mittels Pseudonym mit den behandelnden Hausärztinnen/Hausärzten diskutiert 4

Ursachen „potentiell vermeidbarer“ Krankenhausaufenthalte aus Arztsicht Aus Sicht der Hausärzte: 43 (41%) von 104 Hospitalisierungen tatsächlich vermeidbar medizinische, patientenseitige, soziale und arztbezogene Gründe (im Mittel 2,5 pro Fall, SD 1,4) Häufige Gründe: die Abwesenheit des behandelnden Hausarztes im Notdienst fehlende Nutzung ambulanter Angebote suboptimales Monitoring, Medikationsfehler Angst des Patienten, kultureller Hintergrund und fehlende Sprachkenntnisse der Patienten, fehlende Medikamentenadhärenz und überfürsorgliche Angehörige Freund T, Campbell S, Geißler S, Kunz CU, Mahler C, Peters-Klimm F, Szecsenyi J. Strategies for reducing potentially avoidable hospitalizations for ambulatory care–sensitive conditions. Ann Fam Med 2013; 363-370 5

  “potentiell vermeidbar” „nicht vermeidbar“ Total n (%) 43 (41) 61 (59) Zugeschriebene Ursachen* System-bedingt Abwesenheit des behandelnden Hausarztes im Notdienst 7 (70) 3 (30) Fehlende ambulante Behandlungsangebote 5 (50) Fehlende Nutzung ambulanter Behandlungsangebote 7 (88) 3 (12) Arztseitig Diagnostische Unsicherheit 2 (25) 6 (75) Versagen der ambulanten Behandlung 4 (24) 13 (76) Suboptimales Monitoring 6 (86) 1 (14)

“potentiell vermeidbar” „nicht vermeidbar“   “potentiell vermeidbar” „nicht vermeidbar“ Medikamentennebenwirkungen 1 (17) 5 (83) Medizinischer Notfall 33 (100) Somatische Komorbiditäten 9 (24) 29 (76) Psychiatrische Komorbiditäten 3 (33) 6 (67) Substanzmißbrauch 2 (33) 4 (67) Sturz 4 (44) 5 (56) Patientenseitig Ängstlichkeit 7 (64) 4 (37) Kultureller Hintergrund 4 (45) Unzureichende Sprachkenntnisse Verspätete Inanspruchnahme med. Leistungen 5 (71) 2 (29) Medikationsfehler 4 (100) Medikamenten Non-Adhärenz 11 (52) 10 (48) Nicht-medikamentöse Non- Adhärenz 6 (38) 10 (63) Kognitive Beeinträchtigung Sozial Fehlende soziale Unterstützung 5 (46) 6 (55) Überfürsorgliche Angehörige 3 (75) 1 (25) Überforderte Angehörige 1 (20) 4 (80)

Hintergrund Bisherige Versorgungsmodelle in Deutschland: Krankheitsspezifische Disease Management Programme (z.B. Typ 2 Diabetes, COPD, Herz- insuffizienz bei KHK) Krankheitszentriertes Versorgungsangebot Auswahl geeigneter Patienten durch behandelnden Arzt auf Basis vorliegender Erkrankungen Bisherige Forschung in Deutschland : Krankheitsspezifische Case Management Interventionen (Arthrose [Rosemann 2007], Depression [Gensichen 2009], Herzinsuffizienz [Peters-Klimm 2010]) 8

Historie 2005/2006 Klinische Studie Case Management bei Arthrose (PraxArth, Heidelberg) 2007/2008 Klinische Studie Case Management bei Herzinsuffizienz (HICMan, Heidelberg) 2008/2009 Klinische Studie Case Management bei Depression (PromPT, Frankfurt am Main) 2009-2010 Entwicklungsprojekt PraCMan (10 Hausarztpraxen in Karlsruhe/Pforzheim) 2010-2012 Klinische Studie zur Evaluation des Versorgungsmodells (115 Praxen, 2.076 Pat)

Wie findet man geeignete Patienten?

Arztauswahl ärzt. Auswahl Case Smart Suite Germany (CSSG 0.6) Arztauswahl Einschlusskriterien: DM Typ 2, COPD, Herzinsuffizienz, (Depression bei Pat. > 60 Jahre) Ausschlusskriterien: Demenz, aktive Krebserkrankung, Dialyse, palliative Versorgung, Pflegeheim, Minderjährige (Alter < 18 Jahre) Statistisches Modell - DCG (394 HCC) - Alter, Geschlecht - frühere KH-Aufenthalte,… ärzt. Auswahl ? Risikoprofil? 10% Hochrisikopatienten

Softwareauswahl Arztauswahl Problem: 50% der Arztauswahl haben einen LOH Score unter der 75. Perzentile. Nur 6% übereinstimmend ausgewählt, bei LOH > 75. Perzentile wären es 15% Übereinstimmung. Arztauswahl Freund T, Mahler C, Erler A, Gensichen J, Ose D, Szecsenyi J, Peters-Klimm F. How to identify patients likely to benefit from care management programs? Am J Manag Care 2011; 17: 345-352

Freund T, Wensing M, Geißler S, Peters-Klimm F, Mahler C; Boyd CM, Szecsenyi J. Primary care physicians’ experiences with case finding for practice-based care management. Am J Manag Care 2012; 18: e155-e161

Arztsicht auf Patientenauswahl 14 Einzelinterviews mit Hausärzten Welche Motive haben Sie Patienten auszuwählen? Krankheitslast Empfänglichkeit für Versorgungsangebote Wie bewerten Sie die Softwarevorauswahl? Willkommene Hilfestellung sofern Aktuell Vom Arzt adaptierbar

Studiendesign PraCMan Cluster randomisierte Studie in Baden-Württemberg (D) 115 Praxen mit 132 Teams (2.076 Patienten) Intervention: Hausarztzentrierte Versorgung + CM Kontrolle: Hausarztzentrierte Versorgung Population: DM Typ II, COPD, Herzinsuffizienz ≥ 75. Perzentile KH-Aufnahme- wahrscheinlichkeit Alter ≥ 18 Jahre Dauer: 24Mon. Intervention Endpunkt: KH-Aufenthalte in den ersten 12 Monaten (Freund et al. Trials 2011)

Copyright Google maps

Patientenauswahl 75% 25% Auswahl von 25% der Versicherten mit höchster vorhergesagter KH-Aufnahme-wahrscheinlichkeit (LOH)

Ältere und „gesündere“ Pat. 111 Praxen a ~ 660 Patienten (50% HZV) = 300 * 0.25 = 80/Praxis Ältere und „gesündere“ Pat. PraCMan Studiengruppe 2013 Copyright Universitätsklinikum Heidelberg 2014

Copyright Universitätsklinikum Heidelberg 2014   Case Management Kontrollgruppe (n=1.093) (n=983) Alter 72 Jahre Spannweite 29-94 Jahre 22-96 Jahre Pat < 65 Jahre 235 (22%) 192 (20%) Geschlecht weiblich 569 (52%) 514 (52%) Vorhergesagte KH- Aufnahmewahrscheinlichkeit (LOH) 34% Anzahl Komorbidititäten 4 (1-15) 4 (1-12) Copyright Universitätsklinikum Heidelberg 2014

Copyright Universitätsklinikum Heidelberg 2014 Indexerkrankungen Studienteilnehmer [n=2.076] Nur Typ II Diabetes N=1.050 [51%] COPD +DM N=132 [6%] Nur COPD N=318 [15%] HI+DM N=204 [10%] n=37 COPD +HI N=52 Nur Herzinsuffizienz N=276 [13%] Copyright Universitätsklinikum Heidelberg 2014

Ergebnisse Verbesserte Lebensqualität Psychische und physische Lebensqualität (SF12) Gesundheitsstatus (EQ5D) Copyright Keith Allison

Ergebnisse Reduktion potentiell vermeidbarer KH-Aufenthalte COPD-bedingte Hospitalisierungen (12-Monats Follow-up) Effekte insbesondere bei Höchstrisikopatienten und bei konsequenter Umsetzung des Modells Copyright: Norbert Kaiser

Vorstellung PraCMan Cockpit

Das PraCMan Cockpit Praxisnahe Prozesssteuerung Vereinfachte Dokumentation Datensicherheit

Installation Serverinstallation Einzelplatzinstallation Aufruf über Browser PraCMan Starter

Serverinstallation

Softwaredemo

Datenexport Export von Prozessdaten (z.B. Monitoringdatum, Anzahl roter Ampeln etc.) über HPM Schnittstelle Push-Funktion (d.h. aktiver Export durch Anwender) 1x / Quartal notwendig

Sichere Verbindung für Datenexport Arzt / Weitere VERAHs Praxis VERAH (lokal) Zugriff über Browser Lokales Netzwerk Sichere Verbindung für Datenexport Hier wird deutlich, dass PraCMan als stationäre Stand-Alone Lösung konzipiert ist und unabhängig vom Internet funktioniert. Im Anschluss erfolgt eine schrittweise Demonstration der Software durch den Moderator. PraCMan-Cockpit Inkl. Tomcat Servlet Engine + MySQL-Datenbank HÄVG (Rechenzentrum)

Einrichten der HPM Schnittstelle

„Depression and pain first!“

Multimorbiditätsmuster bei Patienten mit hohem Risiko für Krankenhausaufenthalte Analyse gleichzeitig bestehender chronischer Erkrankungen bei 1.407 Patienten mit hohem KH-Einweisungsrisiko Im Mittel 8 chronische Krankheiten (SD 3,1) insgesamt 471 unterschiedlichste Multimorbiditätsmuster 12 von 15 häufigsten Muster chronische Schmerzen und/oder Depression als Komorbiditäten!  Beide Komorbiditäten gelten als „diskordant“ in Bezug auf das Selbstmanagement chronischer Erkrankungen! Freund T, Kunz CU, Ose D, Szecsenyi J, Peters-Klimm F. Patterns of multimorbidity in primary care patients at high risk of future hospitalization. Popul Health Manag 2012; 15:119-124 32

„Depression and pain first!“ Behandlung von Depression und (chronischen) Schmerzen haben häufig Priorität bei der Behandlung multimorbider Patienten! Ihre Erfahrungen?

Depressivität Herzlichen Dank an Prof. Dr. med. Jochen Gensichen MPH, Universität Jena

Das Wichtigste in Kürze! Depression ist häufig -nicht nur- in der Hausarztpraxis Auf Signale achten, strukturierte Diagnostik starten Patientenselbstsorge stärken mit einfachem Vertrag Frühzeitig Behandlung starten Die Effekte beobachten und handeln

Behandlungs- potentiale Behandlungsbedürftige Depressionen in der Gesamtbevölkerung ( ca. 4 Millionen) Optimierungsspielraum In hausärztlicher Behandlung ( 2,4 – 2,8 Millionen) Als Depression diagnostiziert ( 1,2 – 1,4 Millionen) Suffizient behandelt ( 240 – 360 Tausend) Nach 3 Monaten noch compliant ( 100 – 160 Tausend) Härter und Bermejo 2003

Depressions-Management ist Teamarbeit Patient, Arzt/Psychotherapeut und Arzthelferin/MFA bilden ein sicheres Dreieck Arzt/Psychotherapeut = verantwortlicher Behandler AH/MFA = Unterstützer bei Umsetzung und Beobachtung

Screening – Depressivität (PHQ-2)

Depressionsscreening – PHQ-9 vorläufige Diagnose: Major depression ≥ 5 von a-i a oder b dabei Andere depressive Syndrome 2-4 von a-i 1 2 3 Schweregrad: 0-4 Punkte: keine Depression 5-9 Punkte: leicht/ unterschwellig 10-14 Punkte: mittelgradig 15-19 Punkte: ausgeprägt ≥ 20 Punkte: schwer

Ausschluss von Suizidalität bei positivem Screening: Denken Sie manchmal daran, dass es schöner wäre tot zu sein? wenn ja: Haben Sie Gedanken, sich etwas anzutun? Haben Sie konkrete Pläne sich umzubringen? Haben Sie z.B. bereits Tabletten gesammelt? bei Suizidalität: Einschätzung der Absprachefähigkeit Nicht-Suizid-Vereinbarung konkretes Kontaktangebot; „Notfall-Nummer“ der Psychiatrie ggf. Überweisung an Psychiater/ Psychiatrische Klinik

Diagnose nach ICD-10-Kriterien Hauptsymptome Gedrückte, depressive Stimmung Interessenverlust, Freudlosigkeit Antriebsmangel, erhöhte Ermüdbarkeit 2 + 2 + 3 - 4 3 + > 4 Zusatzsymptome verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit vermindertes Selbstwertgefühl u. Selbstvertrauen Gefühle von Schuld und Wertlosigkeit negative u. pessimistische Zukunftperspektiven Suizidgedanken / -handlungen Schlafstörungen verminderter Appetit Symptome  2 Wochen leichte mittel- gradige schwere Depressive Episode

Therapiestrategien Leicht - 5-6 Symptomen und geringgradige Leistungsbeeinträchtigung, bisheriges Tätigkeitsprofil kann unter gesteigerten Anstrengungen aufrecht erhalten werden Schwer - meist das gesamte Symptomenspektrum, deutlich erkennbare Beeinträchtigungen im täglichen Leben. Mittelschwere Depressionen benennen den Zwischenbereich.” 42

„Abwartendes Offenlassen“ Wiedervorstellung innerhalb von 2 Wochen unverzichtbar, ggf. engmaschigere Kontakte, bei Bedarf aktive Kontaktaufnahme durch Praxis nur bei leichter Depression, nicht indiziert bei mittelschwerer oder schwerer Depression indiziert bei Patienten mit günstiger Prognose (S3 / NVL Depression, AZQ 2009) 43

Psychotherapie notwendige Voraussetzung: ausreichende Motivation und Krankheitseinsicht leichte Depression: genauso effektiv wie Medikation schwere Depression: Kombination mit medikamentöser Therapie (wissenschaftlich) anerkannte Verfahren: z.B. kognitive Verhaltenstherapie, interpersonelle Psychotherapie, weitere Ausübung durch ärztliche oder psychologische Psychotherapeuten Hinweis für Patienten: Wirkungseintritt frühestens nach 3 – 4 Monaten 44

bei mittelschweren bis schweren Depressionen empfohlen Antidepressiva 2 bei mittelschweren bis schweren Depressionen empfohlen unklare Evidenz zum Risiko-Nutzen-Verhältnis bei leichten Depressionen Wirkungseintritt nach etwa 3 Wochen oftmals treten Nebenwirkungen auf, die aber nach kurzer Zeit besser werden 45

Welches Antidepressivum? Entscheidungsgrundlage: Sedierend vs. Aktivierend? Komorbiditäten? Eigene Erfahrungen

Welches Antidepressivum? Sedierend vs. Aktivierend? Sedierende AD: Mirtazapin Amitriptylin Aktivierende AD: Sertralin Citalopram Venlafaxin

Welches Antidepressivum? Komorbiditäten Aus Benkert Hippius 2010

Welches Antidepressivum? Bei Kardiovaskulären Erkrankungen 18-45% der Pat. Mit KHK Initiales antidepressives Ansprechen verringert Mortalität! Die SSRI Sertralin / Citalopram sollten bevorzugt eingesetzt werden Regelmäßige EKG Kontrollen! CAVE: Erhöhtes Risiko gastrointestinaler Blutungen bei SSRI + NSAR!

Welches Antidepressivum? Bei Diabetes mellitus SSRI bevorzugt (gute Datenlage zu Sertralin) BZ Einstellung durch AD verbessert Keine TZA bzw. Mirtazapin (Gewichtszunahme!) oder MAO Hemmer (Hypoglykämien)

Einzelsubstanzen Sertralin (SSRI) Citalopram (SSRI) Venlafaxin (SNRI) aktivierend, angstlösend Start mit 10-20mg/d, Steigerung auf max. 40mg/d (Leberinsuff. max. 30mg/d) NW: Blutungsrisiko erhöht, QT Zeit↑, SIADH! Sertralin (SSRI) 50mg bis 200mg/d morgens Venlafaxin (SNRI) aktivierend, sehr potent Start mit 37,5-75mg/d bis max. 150mg/d (vorzugsweise retardiert) NW: Schwitzen, Nervösität, RR-Anstieg, SIADH

Einzelsubstanzen Mirtazapin (NaSSA) Amitriptylin (TZA) anfänglich sedierend (gut kombinierbar mit SSRI) Dosis: Start mit 30mg/d bis 30-45mg/d NW: Gewichtszunahme, sehr selten: KM-Depression Amitriptylin (TZA) ausgeprägt sedierend, schmerzreduzierend Dosis: Start mit 2-3x25mg bis max. 2x75mg/d NW: Ansteigen der Leberwerte, kardiale NW (KHK ist KI!), Orthostase, anticholinerge NW, Gewichtszunahme

Johanniskraut? Wirksamkeit bei leichten bis mittleren Depressionen im Vergleich zu Plazebo ist gegeben Evidenz schwierig zu beurteilen, da z.B. oftmals keine Standarddosierung Ausreichende Dosis! 3x300mg bzw. 1x900 mg/Tag! NW: Photosensibilisierung Cave: Eigenmedikation des Patienten und keine Kombination mit anderen AD Cave: Extrem hohes Interaktionspotential (CYP3A4) daher bei komorbiden Patient schwierig einsetzbar.

Monitoring-Liste Depression Ermöglicht ein Symptomonitoring zum Therapieverlauf Ist erprobt (Gensichen 2009) Besteht aus PHQ-9: Score von < 10: der Verlauf bzw. der Patient ist unauffällig, kein dringender Handlungsbedarf Score von 10 – 15: leichte oder unterschwellige depressive Episode. Score von über 15: Major Depression ist zu erwarten CAVE: Suizidalität!

Verlaufsbeobachtung bei Antidepressiva Wirkungsprüfung nach 2 Wochen Wirkungsprüfung nach 6 Wochen dann 6 Monate mit erfolgreicher Erhaltungstherapie dann ggf. vorsichtige Dosisreduktion (Cave: Rückfallgefahr) Wenn NW, Änderung des Einnahmemodus, Medikationswechsel, spez. Behandlung der NW Wenn erfolglos, Änderung der Therapie (Dosis-steigerung, zusätzlich PT oder Medikationswechsel) Wenn immer noch kein Erfolg  ÜW Facharzt (S3 / NVL Depression, AZQ 2009 55

Case Management im Praxisteam Ihre Erwartungen / Erfahrungen