Psychosomatik in der Klinik für Kinder und Jugendliche in Ravensburg Vortrag Beratungslehrerverband Baden-Württemberg Mai 2018

Gliederung Vorstellung des Fachbereichs Wen behandeln wir Wie läuft eine Behandlung ab Grundlagen psychosomatische Erkrankungen Fallbeispiele Zusammenarbeit mit der Schule

Fachbereich Psychosomatik Kooperation der Klinik für Kinder- und Jugendmedizin der OSK mit der Abteilung Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters des ZfP Südwürttemberg

Grundlagen der Kooperation „new hidden morbidity“ – 15 bis 20 % der stationären Patienten einer Kinderklinik mit psychiatrischen Störungen/Auffälligkeiten ---- Fachgesellschaften schlagen Kooperationsmodelle vor Sozialministerium Baden-Württemberg 2005: Kinder mit psychosomatischen Störungen sind in der Zuständigkeit der Fachbereiche Pädiatrie und KJP zu versorgen Letter of Intent, Kooperationskonzept OSK-ZfP 2005 Landeskrankenhausausschuss BaWü 2008 beschließt Kopplung Bettenerhöhungen in KJPP an Kooperationsnachweise mit Pädiatrie Kooperationsvertrag OSK - ZfP 2011

FACHBEREICH PSYCHOSOMATIK Stationärer Bereich: D01- Station für Psychosomatik „Pusteblume“ mit interdisziplinären Visiten; Trägerkonferenzen; Leitungsgespräche; fallbezogener kollegialer Austausch Ambulanter Bereich: Vorgespräche, Nachbetreuung, KJP-Konsiliardienst, Betreuung von „Diabetes-Familien“ und „CED – Familien“

Unser Team - multiprofessionell aus 2 Kliniken - Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Erzieher Ergotherapeutin Motopädin Musiktherapeutin Sozialarbeiterin Psychologin Ärztinnen Lehrerinnen der Klinikschule

Unsere Station 6 (-10) Behandlungsplätze in Doppelzimmern für D 01 – „PUSTEBLUME“ 6 (-10) Behandlungsplätze in Doppelzimmern für Kinder/Jugendliche im Alter von 8 – 18 Jahren Wohngruppencharakter (Altersstruktur, Möblierung) Therapieräume Gruppenraum Aufenthaltsraum mit Küche, Essecke und Wohnbereich Terrasse und Gartenbereich

Stationsalltag strukturierter Tagesablauf individueller Wochenplan (Behandlungsplan) pädagogische Einzel-und Gruppenaktivitäten soziales Miteinander (Forum) Beteiligung an alltäglichen Aufgaben (Dienste) Regeln Rituale Freizeitgestaltung/Sport Klinikschule

THERAPEUTISCH – PÄDAGOGISCHE PRINZIPIEN anregungsreiches, alltagsnahes und offenes pädagogisches Milieu respektvolle, neugierige, ressourcenorientierte pädagogische und therapeutische Haltung Bezugsteam – Koordination der Behandlung individuelle Behandlungsplanung (patienten- und familienorientiert) Überprüfung der Therapieziele am Wochenende

PSYCHOSOMATISCHE BEHANDLUNG

Wer kommt zu uns? Peter, 15 Jahre alt Anna, 14 Jahre alt hat immer wieder Bauchweh, Übelkeit, Durchfall hat 30 Fehltage in diesem Schuljahr Anna, 14 Jahre alt wollte sich gesünder ernähren und mehr Sport machen hat 8 kg abgenommen, fühlt sich immer noch zu dick, kann nicht mehr aufhören Sandra, 16 Jahre hat oft Ärger in der Klasse, Kopfweh, weiß nicht, wie es weitergeht zieht sich zurück, kann sich nicht mehr konzentrieren, ist ernst und reizbar geworden

Wer kommt zu uns? Helga, 17 Jahre Dennis, 12 Jahre Tanja, 14 Jahre leidet immer wieder unter Atemnot, Herzrasen, Schweißausbruch hat Angst zu kollabieren, traut sich nicht mehr aus dem Haus Dennis, 12 Jahre leidet schon lange unter Verstopfung, oft ist die Unterhose kotverschmiert viel Streit zu Hause, Übernachtungen bei Freunden oder Klassenfahrt gehen nicht Tanja, 14 Jahre hat seit vielen Jahren Diabetes, bisher wenig Probleme damit jetzt hat sie nur noch schlechte BZ-Werte, überall Streit, nichts klappt mehr

WAS KÖNNEN WIR BEHANDELN? KÖRPERLICHER AUSDRUCK SEELISCHER PROBLEME somatoforme Störungen chronische Schmerzen dissoziative Störungen Essstörungen Angststörungen, bei denen eine körperliche Symptomatik im Vordergrund steht depressive Störungen nicht organische Schlafstörungen Ausscheidungsstörungen (Enuresis, Enkopresis)

WAS KÖNNEN WIR BEHANDELN? SEELISCHE FOLGEN EINER KÖRPERLICHEN ERKRANKUNG Ängste depressive Symptome Anpassungsstörung bei chronischen körperlichen Erkrankungen (z.B. Diabetes, Mukoviszidose, chronisch entzündliche Darmerkrankungen etc.)

WAS KÖNNEN WIR NICHT BEHANDELN? akute Selbstgefährdung (Suizidalität) akute Fremdgefährdung Störungen mit sehr aggressivem Verhalten akute psychiatrische Krankheitsbilder mit mangelndem Realitätsbezug Suchterkrankungen wenn in der Behandlung ein Zwangskontext nötig ist

WANN IST EINE STATIONÄRE BEHANDLUNG NÖTIG? wenn eine körperliche Gefährdung vorliegt wenn eine ambulante Therapie nicht ausreicht wenn eine ambulante Therapie nicht erfolgreich ist wenn der Alltag nicht mehr bewältigt werden kann

Zugangswege Hausarzt, Kinder/Jugendpsychiater) geplante Aufnahme über niedergelassene Ärzte (Kinderarzt, Hausarzt, Kinder/Jugendpsychiater) Verlegung innerhalb der Klinik Übernahme aus einer anderen Klinik Wichtig: Vorgespräch mit Stationsbesichtigung

WIE LÄUFT EINE PSYCHOSOMATISCHE BEHANDLUNG AB? Vorgespräch: Entscheidung zur stationären Behandlung Aufnahme: Festlegen der Ziele, Behandlungsdauer Beobachtungs -Phase: Erstvorstellung Visite, Diagnostik

WIE LÄUFT EINE PSYCHOSOMATISCHE BEHANDLUNG AB? Behandlungs- Phase: Wochenplan, Therapien, RÜP Entlassphase: Vorbereitung, Unterstützung Entlassung

Diagnostik somatisch – medizinischer Bereich: Labor, EKG, EEG, radiologische Diagnostik, Funktionsdiagnostik, Monitoring psychologische Diagnostik: Intelligenz- und Leistungstest, spezifische Fragebögen zu emotionalen Problemen, Strategien

Therapeutische Angebote psychologisch – psychotherapeutische Einzelgespräche Familiengespräche Gruppentherapie (soziale Kompetenz, problembezogen) Ergotherapie Psychomotorik: Körperwahrnehmung, erlebnispädagogische Angebote, Entspannung Musiktherapie Milieutherapie Physiotherapie Ernährungsberatung

Unser Ziel „Patienten und deren Familien nicht (mehr) als Behandlungsobjekte einer durchtechnisierten Medizin zu sehen, sondern als Subjekte ihres eigenen Lebensweges, mit eigenständiger Krankheitsbewältigung und mit dem Recht auf einen eigenen Weg.“ (V. Schlippe, Lob-Corzilius)

Psychosomatik allgemein

Psychosomatische Erkrankungen - Definition - „Eine Gruppe von Störungen, die mit einer körperlichen Symptomatik und einem fassbaren körperlichen Befund einhergehen, bei denen jedoch psychische Einflüsse als Ursache, Teilursache oder den Krankheitsprozess aufrechterhaltende Faktoren angenommen werden“ Remschmidt, 2004

WIE KÖNNEN PSYCHOSOMATISCHE ERKRANKUNGEN ENTSTEHEN? BIO – PSYCHO – SOZIALES MODELL Bio Sozial Psycho

SCHUTZFAKTOREN PSYCHOSOMATISCHE STÖRUNGEN gutes Selbstbewusstsein Konfliktfähigkeit und Streitkultur in Familie positive Vorbilder Ausleben von Rollenvielfalt ist möglich (Interessen, Gefühle) Klare Alltagsstruktur in Familie tragfähige belastbare familiäre Beziehungen gute soziale Integration (Freunde, Peergruppe) Hobbies, Interessen Relativierung von Leistung Fähigkeit,Erwartungen/ Ideale/Medien kritisch zu hinterfragen vertraute, zugewandte erwachsene Person außerhalb der Kernfamilie

Fallbeispiele

Wer kommt zu uns? Peter, 15 Jahre alt Anna, 14 Jahre alt hat immer wieder Bauchweh, Übelkeit, Durchfall hat 30 Fehltage in diesem Schuljahr Anna, 14 Jahre alt wollte sich gesünder ernähren und mehr Sport machen hat 8 kg abgenommen, fühlt sich immer noch zu dick, kann nicht mehr aufhören Sandra, 16 Jahre hat oft Ärger in der Klasse, Kopfweh, weiß nicht, wie es weitergeht zieht sich zurück, kann sich nicht mehr konzentrieren, ist ernst und reizbar geworden

ANOREXIA NERVOSA ICD 10 – KRITERIEN Untergewicht ( BMI<17,5kg/m², <10. Altersperzentile) selbst herbeigeführter Gewichtsverlust (eingeschränkte Nahrungszufuhr, aktive Maßnahmen wie exzessive sportliche Betätigung, Erbrechen, Abführmittel) Änderung der Ernährung (Menge, Zusammensetzung, „Tabus“, Essrituale) veränderte Körperwahrnehmung körperliche Folgen endokrines System, Herz/Kreislauf, Wärmehaushalt, Haut, Haar psychische Folgen Kontrolle, Gleichgültigkeit, Reizbarkeit, depressive Symptome, Euphorie, negatives Selbstkonzept, Selbstprobleme Anmerkung: dadurch geschieht langfristig auch eine Veränderung der Grundhaltung in der Kinderklinik!

EPIDEMIOLOGIE, VERLAUF 3. häufigste chronische Erkrankung bei adoleszenten Mädchen Komorbidität Depression, Angststörung, Zwangserkrankung Verlauf: variabel, über Monate - Jahre, selten Heilung < 2 Jahre, ca. 20% chronisch, 10-fach erhöhtes Mortalitätsrisiko Prädiktoren: Erkrankungsalter, BMI<13, chronischer Verlauf, aktive Maßnahmen zur Gewichtsreduktion, psychosoziales Funktionsniveau, Komorbidität Anmerkung: dadurch geschieht langfristig auch eine Veränderung der Grundhaltung in der Kinderklinik!

FAKTOREN ZUR ENSTEHUNG/AUFRECHTERHALTUNG Bio individ. Normalgewicht genet. Disposition Geschlecht Pubertät Sozial soziokulturelle Einflüsse Schulsituation Familiäre Einflüsse Traumatisierung Peergruppe best. Sportarten Psycho Perfektionismus Leistungsanspruch Selbstwertprobleme Kontrollbedürfnis Essprobleme Kindheit

BEHANDLUNG DER ANOREXIA NERVOSA Diagnostik Psychoedukation ambulante Psychotherapie hausärztlich-kinderärztliche Behandlung: Kontrollen der Vitalparameter (Gewicht, Blutwerte, EKG etc.) Einschätzung der körperlichen Situation, Sportverbot „Case-Manager“: Kooperation, Festlegen von Eckdaten, Vertrag, Behandlungsbündnis Anmerkung: dadurch geschieht langfristig auch eine Veränderung der Grundhaltung in der Kinderklinik!

INDIKATIONEN ZUR STATIONÄREN BEHANDLUNG körperlich vitale Gefährdung rapider Gewichtsverlust BMI<15 bzw. <3. Altersperzentile psychische Komorbidität ungünstige soziale/familiäre Einflussfaktoren ambulante Therapie nicht ausreichend oder ohne Erfolg Anmerkung: dadurch geschieht langfristig auch eine Veränderung der Grundhaltung in der Kinderklinik!

SPEZIFISCHE BAUSTEINE BEI ANOREXIE Kontrollen: Gewicht, Herz-/Kreislauf, medizin. Überwachung Ernährung: Ernährungs- und Trinkprotokoll, Begleitung, Ernährungsberatung, hochkalorische Trinknahrung, gfs. Sondierung Bewegungseinschränkung: alltägliche Bewegung, Aktivitäten, Sport, Ausgang, Realitätsüberprüfung zuhause Körperwahrnehmung-/Körperakzeptanz: Physiotherapie, Psychomotorik, strukturierte Bewegungsangebote, Pflege Aufbau in Behandlungsphasen spezifisches gruppentherapeutisches Angebot Anmerkung: dadurch geschieht langfristig auch eine Veränderung der Grundhaltung in der Kinderklinik!

GEWICHTSKORRIDOR

BEHANDLUNGSZIELE Normalisierung des Essverhaltens Wiederherstellung der körperlichen Gesundheit Normalisierung des Gewichts auf ein medizinisch angemessenes und akzeptiertes Niveau („Wohlfühlgewicht“) gesunder Umgang mit Körper und Geschlecht Wiederfinden von Genussfähigkeit und Lebensfreude Verbesserung sozialer Fähigkeiten (Peergruppe) altersgemäßer Umgang mit der Familie Aufbau von Selbständigkeit/ Stärkung des Selbstwertgefühls (Entwicklungsaufgaben) Prävention/Nachsorge Anmerkung: dadurch geschieht langfristig auch eine Veränderung der Grundhaltung in der Kinderklinik!

Wer kommt zu uns? Peter, 15 Jahre alt Anna, 14 Jahre alt hat immer wieder Bauchweh, Übelkeit, Durchfall hat 30 Fehltage in diesem Schuljahr Anna, 14 Jahre alt wollte sich gesünder ernähren und mehr Sport machen hat 8 kg abgenommen, fühlt sich immer noch zu dick, kann nicht mehr aufhören Sandra, 16 Jahre hat oft Ärger in der Klasse, Kopfweh, weiß nicht, wie es weitergeht zieht sich zurück, kann sich nicht mehr konzentrieren, ist ernst und reizbar geworden

SOMATOFORME STÖRUNG ICD 10 KRITERIEN körperlicher Beschwerden Unterscheidung bzgl. Organsystemen oder Symptomen Somatische Befunde erklären nicht Art/Ausmaß der Symptome oder Leiden und innerliche Beteiligung des Patienten Forderungen nach medizinischen Untersuchungen trotz wiederholter negativer Ergebnisse

BESONDERHEITEN IM KINDES- UND JUGENDALTER Prävalenz: 13,1% Gefahr der Chronifizierung - 75% d. Erw. Symptome vor 20.LJ Kindesalter: Mädchen= Jungen, Jugendalter: Mädchen > Jungen Beginn oft Grundschulalter, meist monosymptomatisch (Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerzen)

BESONDERHEITEN IM KINDES- UND JUGENDALTER Risikofaktoren: familiäre Lerngeschichte, eigene somatische Erkrankung, Vermeidungsverhalten, dysfunktionale Konfliktlösung, psychosoziale Belastung (Schule/Familie/Peergroup), emotionale bzw. schulische Überforderung, Elternverhalten Erhöhtes Risiko für komorbide Störungen: Ängste, Depression, Essstörung

Diagnostik somatisch – medizinischer Bereich: Labor, EKG, EEG, radiologische Diagnostik, Funktionsdiagnostik, Monitoring psychologische Diagnostik: Intelligenz- und Leistungstest, spezifische Fragebögen zu emotionalen Problemen, Strategien

DENKEN IM BIO-PSYCHO-SOZIALEN MODELL FG 32. SSW Trink-/Essverhalten Gewichtsverlust MDI Sozial Schulsituation Familiensituation Mobbingerfahrung Health Beliefs Psycho Ängste Selbstwert Sozial unsicher

STATIONÄRE THERAPIEBAUSTEINE Psychoedukation: Physiologie Symptome, Umgang mit körperlichen Beschwerden Körperwahrnehmung, Aktivierung Schritte in Richtung vermehrter Selbständigkeit und Selbstbewusstsein Erkennen und Äußern eigener Bedürfnisse Umgang mit Stress Förderung von Sozialkompetenz Einbeziehung der Familie (Familiengespräche) Beschulung, Schulversuche Heimatschule

Wer kommt zu uns? Peter, 15 Jahre alt Anna, 14 Jahre alt hat immer wieder Bauchweh, Übelkeit, Durchfall hat 30 Fehltage in diesem Schuljahr Anna, 14 Jahre alt wollte sich gesünder ernähren und mehr Sport machen hat 8 kg abgenommen, fühlt sich immer noch zu dick, kann nicht mehr aufhören Sandra, 16 Jahre hat oft Ärger in der Klasse, Kopfweh, weiß nicht, wie es weitergeht zieht sich zurück, kann sich nicht mehr konzentrieren, ist ernst und reizbar geworden

ANPASSUNGSSTÖRUNG - ICD 10 KRITERIEN - identifizierbare psychosoziale Belastung Beginn der Symptome innerhalb 1 Monats Zustand von subjektiver Bedrängnis, emotionaler Beeinträchtigung, Gefühl der Überforderung Bewältigungsstrategien reichen nicht aus Dauer: meist 6 Monate nach Ende der Belastung mögliche Symptome: depressive Symptome, Ängste, starke Anspannung, Ärger, Besorgnis, auffälliges Sozialverhalten, Entwicklungsrückschritte, selbstverletzendes Verhalten

Soziale Unterstützung Bewältigungsstrategien PATHOPHYSIOLOGIE Lebensveränderung Entwicklungsschritt Lebensereignis Krise Ressourcen Soziale Unterstützung Vulnerabilität Bewältigungsstrategien

Denken im bio-psycho-sozialen Modell Alter Geschlecht Fam. Anamnese Sozial Schule Familie Peergroup Psycho empfindsam Nachdenklich verunsichert

WANN IST EINE STATIONÄRE BEHANDLUNG NÖTIG? wenn eine ambulante Therapie nicht ausreicht wenn eine ambulante Therapie nicht erfolgreich ist wenn der Alltag nicht mehr bewältigt werden kann wenn die Familie/soziale Umfeld überfordert ist

STATIONÄRE THERAPIEBAUSTEINE Psychoedukation Umgang mit Sensibilität, Anspannung, Gefühlen (Wut) Problemlösestrategien, Stressbewältigung Modifikation negativer Denkstile, Ressourcen Stärkung Selbstwert, Selbstwirksamkeitserleben Selbstfürsorge Förderung von Autonomie, Identität Familiendynamik, Beziehungsmuster, Kommunikationsmuster Perspektivenklärung

Was kann die Schule tun?

WAS KANN DIE SCHULE TUN? – PRÄVENTION - zum Thema (in) der Schule machen Klassengemeinschaft fördern Gruppenzwang und sozialem Druck entgegenwirken Schulklima - Lernatmosphäre Vorbild sein Ansprechpartner sein ein unrealistisches, idealisiertes Körperbild relativieren sich informieren Vermittlung im System

WAS KANN DIE SCHULE TUN? - IM KONKRETEN FALL - frühzeitig intervenieren SchülerInnen ansprechen (eigene Wahrnehmung, Verständnis, Sorge) Unterstützung anbieten, Brücken bauen Vermittlung im Schulsystem Austausch mit KollegInnen Schulsozialarbeit einbeziehen Eltern ansprechen (evtl. gemeinsam) keine Diagnose stellen, auf professionelle Unterstützung verweisen

WAS KANN DIE SCHULE TUN ? - IM KONKRETEN FALL - Erstellen eines „Schulprotokolls“ (wer ist Ansprechpartner?, wer führt Gespräche mit betroffenen SchülerIn/Eltern? Disziplinarische Maßnahmen?) professionelle Unterstützungsmaßnahmen einfordern Netzwerk mit regionalen Stellen (schulpsycholog. Beratungsstelle, Ärzte, JA etc.) bilden Schulversuche mittragen, ermöglichen, Vermittlung im System Kontakt halten, Vermittlung im Kollegium

VIELEN DANK FÜR IHRE AUFMERKSAMKEIT