GESUNDHEITSMANAGEMENT II Lehrstuhl für Allgemeine Betriebswirtschaftslehre und Gesundheitsmanagement Universität Greifswald

Qualitätsmanagement – Grundlagen

Qualitätsbegriff und Qualitätsdimensionen Definition: keine einheitliche Definition Objektive und subjektive Definition Objektiv: anhand von naturwissenschaftlich-technischen Daten messbar Subjektiv: als subjektives Phänomen entzieht sie sich einer objektiven Messung. Nur indirekt über Indikatoren (z. B. Zufriedenheit) messbar

Definition nach DIN DIN: Deutsches Institut für Normung ISO: International Standardisation Organisation EN: European Norm „Qualität ist die Beschaffenheit einer Einheit bezüglich ihrer Eignung, festgelegte oder vorausgesetzte Erfordernisse zu erfüllen“ (DIN 55350) Problem: wer legt Erfordernisse fest? in der Regel: im Verhältnis zu einem Standard oder einer Erwartung  relative Qualität

Qualitätsansätze Produktorientierter Ansatz: Leistung besteht aus einem definierten Eigenschaftsbündel. Gute Qualität = Vorhandensein aller Eigenschaften Kundenorientierter Ansatz: Fähigkeit, die Anforderungen des Kunden zu erfüllen Herstellerorientierter Ansatz: Einhaltung von Standards Wertorientierter Ansatz: Gutes Preis-Leistungs-Verhältnis

Qualitätsdimensionen Ansatz von Zeithaml Qualitätseigenschaften von Gütern Sucheigenschaft: Eigenschaften können vor Kauf erkannt werden Erfahrungseigenschaft: Eigenschaften können anhand von Erfahrungen erkannt werden Vertrauenseigenschaft: Eigenschaft entzieht sich einer faktischen Beurteilung Dienstleistungen haben überwiegend Vertrauenseigenschaften Informationsarmut der Dienstleistungen

Verteilung der Eigenschaften bei Sach- und Dienstleistungen

Ansatz von Donabedian Spezieller Ansatz für medizinische Leistungen Aufbauend auf Produktionsprozess Strukturqualität Prozessqualität Ergebnisqualität Qualifikation der Mitarbeiter Modernität der Anlagen und Gebäude Raumangebot der Gebäude Zugänglichkeit … Heilungserfolg Nosokomiale Infektionsraten Sterblichkeit Kaiserschnittrate … Wartezeiten Dokumentation Therapieverlauf …

Ansatz von Donabedian Notwendige versus hinreichende Bedingungen Strukturqualität ist eine notwendige, aber nicht hinreichende Bedingung für Prozessqualität Prozessqualität ist eine notwendige, aber nicht hinreichende Bedingung für Ergebnisqualität

Output, Outcome und Impact Output: Dienstleistung als Ergebnis des Produktionsprozesses z. B. Operation, Pflege Outcome: Wirkung der Dienstleistung bei Leistungsempfänger z. B. Heilung einer Krankheit Impact: langfristige Wirkungen über das Individuum hinaus z. B. volkswirtschaftliche Auswirkungen einer Heilung z. B. Erhöhung der Herdenimmunität

Qualitätsmanagementsysteme Management: komplettes System der Qualitätssicherung und Lenkung durch Planung, Organisation, Personaleinsatz, Personalführung und Kontrolle des Qualitätserstellungsprozesses System: konzeptionell, schriftlich fixiert, implementiert QM ist ein Führungskonzept!

Entwicklung des Qualitätsmanagements Phase 1: 1950-1965 Aus Sicht des Leistungserbringers Q = Funktionieren des Endproduktes QM = Qualitätskontrolle (des Endproduktes) Phase 2: 1965-1985 Aus Sicht der Prozesse Q = Gestaltung der Produktionsprozesse, so dass schlechte Qualität von Anfang an verhindert wird QM = Qualitätssicherung Phase 3: ab 1985 QM = Umfassendes Qualitätsmanagement, TQM

Motive für QM Verschärfung der Wettbewerbssituation Innovationsführerschaft QM als Wettbewerbsvorteil Verschiebung der Machtstrukturen zu Gunsten der Krankenkassen QM als Gegenargument gegen Kürzungen Aufbau eines Risikomanagements Kostenersparnis bei Versicherungen Nachweis der Qualität bei Gerichtsprozessen Verantwortung für Transparenz Ethische Verantwortung Gesetzliche Forderungen Forderungen der Patienten Demographische Entwicklung Ältere Patienten erfordern höhere Qualität Gesetzliche Anforderung QM gesetzlich vorgeschrieben

Qualitätsrelevante Prozesse: Überblick Qualitätsmanagement Patientenmanagement Ressourcenmanagement Aus- und Weiterbildung Personalmanagement Information und Kommunikation

Total Quality Management (TQM) Total Quality Management ist eine Konzeption der Unternehmensführung, bei der sämtliche Unternehmensbereiche und betriebliche Aktivitäten umfassend und systematisch auf die Erfordernisse einer hohen Qualität bezogen werden Alle Aktivitäten orientieren sich an den Qualitätsanforderungen

Teilaspekte eines TQM Qualitätspolitik Qualitätsverantwortlichkeiten Definition qualitätsrelevanter Werte und Ziele Ableitung einer langfristigen Vision und Mission Qualitätsverantwortlichkeiten Qualitätsplanung Qualitätskontrolle Qualitätssicherung Risikomanagement Qualitätsdarlegung Forderung nach Transparenz der Prozesse und Ergebnisse ist konstituierend für QM Qualitätsverbesserung kontinuierliche Verbesserung, KAIZEN

Quantensprünge oder Kaizen? Quantensprung: Setzen von hohen Zielen Erreichen der Ziele durch einmalige Kraftanstrengung „Einfrieren“ des Erreichten bis zum nächsten Quantensprung Kaizen: schrittweise, aber kontinuierliche Verbesserung der Prozesse und Produkte „kontinuierliche Qualitätsverbesserung“ ist Teil der meisten QM-Konzepte

Risikomanagement Inhalt: Systematische Analyse und Vorbeugung von Risiken Risikomanagement ist ein unabdingbarer Bereich des QM und muss unabhängig von jeder Zertifizierung geregelt sein Risikobeauftragter Pflicht

Prozesse des RM Führungsprozess Hauptprozess Arbeitssicherheit Pflichten und Aufgaben im Rahmen des Arbeitsschutz-Gesetzes Strahlenschutz, Gerätesicherheit Rechtliche Grundlagen zur Gerätesicherheit Geräteeinweisungskonzept Datenschutz und Archivierung Grundlagen zum Umgang mit Datenschutz Hygiene Umgang mit Lebensmitteln Hygienemaßnahmen im Therapiebereich Infektionserfassung Brand- und Katastrophenschutz Alarm- und Einsatzplan Alarmierungsliste und Telefonkette Klinikinterne Notrufkette Notfallmaßnahmen Erstmaßnahmen am Notfallort Überprüfung und Pflege der Notfallkoffer und Notfallwägen Transfusionswesen Umgang, Lagerung und Verabreichung von Blut und Blutprodukten, inkl. Humanpräparaten Betäubungsmittel Umgang mit Betäubungsmitteln

Ein typisches QM-Werkzeug: Ishikawa Diagramm Maschinen Methoden Management Einbestellung, Raumplanung, Vorunterlagen Geräteauf-bereitung Unter- suchung Wirkung: z.B. Wartezeit Qualität der Geräte Röntgen- filme Sekretariat Patient Hausarzt Transport Arzt, Pflege Messbarkeit Material Mensch Mitwelt

Bewertung des Qualitätsmanagementsystems Überblick: Visitation Zertifizierung Akkreditierung Excellence-Model

Visitation Fokus auf medizinische Aspekte Eigenschaften Beispiele: www.niaz.nl www.cbo.nl Eigenschaften sehr detailliert nicht außerhalb der Medizin professionelle Perspektive

Zertifizierung Prüfung: Beispiel: Inhalt: Prüfung des Qualitätsmanagementsystems einer ganzen Organisation Beispiel: www.iso.ch Inhalt: Nur Ja-Nein-Entscheidung, z. B. „Haben Sie eine Infektionskontrolle?“ Nicht: „Wie gut ist sie?“ Keine Ergebnisorientierung

Akkreditierung Sprachverwirrung Grundsatz: Akkreditierung ist Voraussetzung, um an einem Markt teilzunehmen (im Gegensatz zur Zertifizierung) ISO: Krankenhäuser werden von Zertifizierungsunternehmen zertifiziert, die jedoch selbst bei der ISO akkreditiert sein müssen Umfassende Prüfung aller Prozesse innerhalb einer Organisation, da sie alle Auswirkungen auf die Qualität haben.

Akkreditierung Beispiele: „Good-Enough-Approach“ www.jointcommission.org (JCAHO, USA) www.cchsa.ca (Canadian Council of Health Services Accreditation) „Good-Enough-Approach“ Kritik: In USA vor allem als Vermeidung von Rechtsstreitigkeiten etabliert, d. h. mit Hilfe von QM und Akkreditierung kann nachgewiesen werden, dass das KH nicht fahrlässig gehandelt hat. Prüfung anhand von Check-Listen

Excellence-Modell Geht über die Organisation hinaus, d. h. auch Markt, Bedürfnisse Soziale Verantwortung Strategie Managementinstrumente und –perspektive Beispiele: EFQM Nachteil: Nicht gesundheitsspezifisch, kommt von Industrie

Qualitätsmanagement – Modelle (Überblick)

DIN EN ISO 9000ff Norm: Allgemein gültige Spezifikation, anhand derer ermittelt werden kann, ob Forderungen bezüglich eines Vorgangs oder einer Leistung etc. erfüllt werden ISO: International Organisation for Standardisation weltweite Vereinigung nationaler Normungsinstitute Technische Komitees: Erarbeitung internationaler Normen (z. B. TC 176: Quality Management and Quality Assurance) DIN: Deutsches Institut für Normung e.V., Berlin EN: Europäische Normungsbehörde

Wahl eines Zertifizierers Personelle Kompetenz theoretische Auditorenqualität Praktische Auditorenerfahrung Institutionelle Kompetenz Durchgeführte Zertifizierungen im Gesundheitswesen Durchgeführte Zertifizierungen im Fachgebiet (z. B. Labor) Reputation Referenzen Image Bekanntheitsgrad Gesamtkosten Externe Kosten Interne Kosten

Vorteile einer ISO-Zertifizierung Systematische Vorgehensweise Zwang zu umfassendem QM Hohe Strukturierungsleistung Grundlage für eine Prozesskostenrechnung Klare Normen als Maßstab Klare Verbesserung der Prozessqualität Hohe Bekanntheit und Reputation Motivation der Mitarbeiter verbesserte Kommunikation und Transparenz aktive Beteiligung und Verantwortung externe Anerkennung der Arbeit Zertifizierung einzelner Teilbereiche möglich (z. B. Labor, Chirurgie,…)

Nachteile einer ISO-Zertifizierung Keine Notengebung (Ja-Nein-Entscheidung) Kosten interne Kosten: im Durchschnitt 60.000 Euro pro Einrichtung externe Kosten: im Durchschnitt 15.000 Euro pro Einrichtung Demotivation der Mitarbeiter durch starke „administrative“ Arbeit Papierbürokratie Gefahr, dass QM-Handbuch „Schubladenwerk“ wird Keine Branchen-Lösung Gefahr, dass Zertifizierer aus der Industrie kommen insb. bei TÜV, LGA

JCAHO Abkürzung: Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organisations Entwicklung Gründung 1951 als Joint Commission on Accredition of Hospitals (JCAH) 1987: healthcare organisations 2002: Internationale Akkreditierung, d. h. auch deutsche Krankenhäuser können nach JCAHO akkreditiert werden Stand (2000): 18.000 akkreditierte Gesundheitsinstitutionen, darunter 5.000 Krankenhäuser (= 80 % der amerikanischen KHs) damit weltweit wichtigste Akkreditierungsgesellschaft

Akkreditierung oder Zertifizierung? Akkreditierung ist in USA Voraussetzung, um Patienten der MEDICARE und MEDICAID zu behandeln Medicare: steuerfinanzierte Grundversorgung für Patienten > 65 Lebensjahre Medicaid: steuerfinanzierte Grundversorgung für bedürftige Patienten HMOs schließen sich teilweise an Akkreditierung erfolgt entweder durch JCAHO oder Regierung Regierung selbst bevorzugt JCAHO Damit ist kein freiwilliger Zertifizierungsprozess, sondern ein erzwungener Akkreditierungsprozess eingeleitet: Ohne Akkreditierung können „Kassenpatienten“ nicht abgerechnet werden

Zulassungsvoraussetzungen für Akkreditierung bis 2002: Klinikstandort USA Ausnahme: Armeekrankenhäuser Visitation und Selbstbewertung 368 Standards mit 1032 Messelementen Identifikation von Kernleistungen Leistungen müssen primär medizinisch / pflegerisch sein

Unterschiede zu Zertifizierung nach ISO Verweigerung / Entzug des Zertifikats hat Auswirkungen auf Entgelt und Vertragspartner Stärkere Ergebnisorientierung Verpflichtende Eintragung von Leistungsergebnissen in die ORYX-Datenbank, z. B. Infektionsraten, Mortalitäten etc. Früher: Critical Incident Reporting System (CIRS): Aufzeichnung von unerwarteten Begebenheiten (sog. „sentinel events”, z. B. Tod eines Patienten, Verlust von Gliedmaßen, etc.) führt zur Benachrichtigung der JCAHO Sentinel event kann zu Entzug der Akkreditierung führen NB: CIRS ist gemäß Patientensicherheitsgesetzt (2012) verpflichtend.

EFQM Abkürzung: European Foundation of Quality Management (Brüssel) Grundsatz: nicht das Qualitätsmanagementsystem wird geprüft, sondern das gesamte Unternehmen systematisches Beurteilungsverfahren des gesamten Unternehmens anhand von klar definierten Kriterien keine Definition von Standards, sondern von Kriterien

Zertifizierung nach EFQM Selbstbewertung Fremdbewertung Teilnahme am European Quality Award Besonderheiten geringere Kosten (praktisch nur Auslagen) keine Adaption an das Gesundheitswesen baut auf den anderen Verfahren auf

Konzepte Ergebnisorientierung Kundenorientierung Visionäre und wertorientierte Führung Faktenbasierte Prozessorientierung Mitarbeiterorientierung und –involvierung Kontinuierliches Lernen und Verbesserung Entwicklung einer Partnerschaft Soziale Verantwortung Der Beginn: Identifikation aller Stakeholder Fortschritt: Strukturierte Bewertung der Bedürfnisse der Stakeholder Reife: Existenz transparenter Mechanismen, um die Ansprüche der Stakeholder auszugleichen

RADAR-Methode Bewertung der einzelnen Kriterien anhand von Results Approach Deployment Assessment Review

EFQM-Scoring Matrix

EFQM und ISO

KTQ Abkürzung: Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen „Kooperation“: GKV-Spitzenverbände Bundesärztekammer (BÄK) Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) Deutscher Pflegerat Hartmannbund (Niedergelassene Ärzte) Inhalt: einziges deutsches krankenhausspezifisches Zertifizierungsverfahren

Transparenz Ziel: Transparenz über alle Bereiche, nicht nur Qualitätsmanagement Richtung EFQM Teilsysteme Transparenz für den Patienten im Sinne einer Entscheidungshilfe und Information im Vorfeld einer Krankenhausbehandlung Transparenz für die niedergelassenen Ärzte im Sinne einer Orientierungshilfe für die Einweisung und Weiterbetreuung der Patienten Transparenz für die Mitarbeiter des KH im Sinne einer Information über Leistungen und Qualitätsmanagement im eigenen Haus Transparenz für die Krankenhäuser im Sinne einer nach außen sichtbaren Leistungsdarstellung nach erfolgreicher Zertifizierung

Interdisziplinarität und Komplexität Grundsatz: es wird grundsätzlich nur ein ganzes Krankenhaus zertifiziert, nicht einzelne Abteilungen Visitorenteam besteht aus drei Personen Arzt Verwalter Pfleger Assessoren müssen aktive KH-Mitarbeiter sein.

Addition 72 KTQ-Kriterien, Gewichtung von Kernkriterien mit 1,5 Max. 1521 Punkte „Adjustierte Punktzahl“: einige Kriterien treffen nicht auf alle Krankenhäuser zu (z. B. spezielle Fragen zu Psychiatrie). Sie haben eine geringere Maximalpunktzahl. Bei der Berechnung der 55%-Grenze wird die adjustierte Gesamtpunktzahl angesetzt

Bepunktung Plan, Check, Act Do 0 Punkte: keine Erreichung, keine Durchdringung 1 Punkt: geringe Durchdringung oder Erreichung 2 Punkte: gute D. o. E. 3 Punkte: vollständige D. o. E. Do max. 9 Punkte möglich

KTQ-Katalog: Überblick über die Kategorien 1 Patientenorientierung im KH 2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung 3 Sicherheit im Krankenhaus 4 Informationswesen 5 Krankenhausführung 6 Qualitätsmanagement

Zertifikatsvergabe Schritt 1: Selbstbewertung Erstellung eines Selbstbewertungsberichtes anhand der KTQ-Kriterien und mit Hilfe der Software KTQ- DOC. Schritt 2: Analyse des Selbstbewertungsberichtes durch Visitoren Schritt 3: Visitation Schritt 4: Zertifikatsvergabe, falls mindestens 55 % der „adjustierten“ Gesamtpunktzahl erreicht sind Bei Werten zwischen 50 und 54 %: „Konfidenzintervall“, d. h. Nachvisitation möglich das KH die Teilnahme an den externen Qualitätssicherungsverfahren nach SGB V nachweist die Veröffentlichung des KTQ-Qualitätsberichtes zugesichert wird. Revisitation: nach drei Jahren

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit. Dipl.-Kfm. Markus Krohn Universität Greifswald Friedrich-Loeffler-Straße 70 17489 Greifswald markus.krohn@uni-greifswald.de