Konzeptionelle Aspekte eines Meldesystems für kritische Zwischenfälle St. Galler CIRS Konzeptionelle Aspekte eines Meldesystems für kritische Zwischenfälle netrange. ag Benny Buchle Geschäftsführer benny.buchle@netrange.ch

Inhalt St.Galler CIRS Definition des kritischen Zwischenfalls Organisation des CIRS Meldeportal®

Ursprung des CIRS 1954 Flanagan JC: „The critical incident technique” Psychologische Studien der US-Luftwaffe im 2. Weltkrieg.  NASA: > 350’000 „Zwischenfälle”. Das Netzwerk für Ihren Erfolg

1818 ereignete sich in der Sprengstofffabrik Du Pont de Nemours & Co 1818 ereignete sich in der Sprengstofffabrik Du Pont de Nemours & Co. USA eine Explosion mit 40 Toten Heute hat das Weltunternehmen (80.000 Mitarbeitende) drei Leitsätze: Die Verantwortung für Sicherheit liegt in der Unternehmensleitung Klare Spielregeln werden auch gelebt Die Anlagen werden bedarfsgerecht optimiert

Pionierrolle der Anästhesie 1985 1 Todesfall auf 10’000-20’000 Narkosen 2000 1 Todesfall auf < 200’000 Narkosen

St.Galler CIRS Konzept Führung Organisation Meldeinhalt Meldekreis Meldemedium Melde- u. Bearbeitungsablauf Datenpolitik CIRS-Besprechung Verbesserungen kontrollieren Veröffentlicht in: Thieme Fachzeitschrift: Gesundheitsökonomie & Qualitätsmanagement, Gesundh ökon Qual manag 2005; 10: 83-89; Rose, N.; Germann, D.: Resultate eines krankenhausweiten Critical Incident Reporting System (CIRS)

St.Galler CIRS Definition des „Kritischen Zwischenfalls“ Ein kritischer Zwischenfall ist ein Ereignis, das den Patienten gefährden kann, aber nicht schädigt. Konsequent keine Schäden, sondern nur Gefährdungen melden. Institute of Medicine, Linda T Kohn et al.: To err is human, 2000, p87 Unterschiede zum CIRSmedical Grundlegend andere Definition des CIRSmedical: Nicht-Schäden und Schäden nur Nicht-Schäden Zu umfangreiches Meldeformular kurzes Meldeformular Fachspezifisch ausgelegt krankenhausweit

Standpunkt der Fehlersichtweise ändern J Standpunkt der Fehlersichtweise ändern J.Reason, BMJ Vol 320 18 March 2000 Persönliche Fehler Fehler entstehen durch einzelne Personen Persönliche Sanktionen verhindern Fehler Systemfehler Fehler entstehen, weil das System es zulässt Fehler werden durch Fehlerabwehrsysteme verhindert

Sicherheitskultur als Basis eines CIRS Ereignisanalyse steht im Vordergrund (keine Schuldigen suchen) Interdisziplinärität, Interprofessionalität leben Leitungspersonen haben Vorbildcharakter Anonymität und Freiwilligkeit einhalten CIRS-Besprechungen durchführen

Schweizer Käsemodell der Systemfehler J. Reason 1991 Fehlerablauf Fehler- abwehr-systeme Schaden

St.Galler CIRS - Organisationsstruktur Meldekreise Anästhesiologie Augenheilkunde Chirurgie Chirurgische IPS Frauenklinik Hand-/Plast. Chirurgie HNO Infektiologie/Spitalhyg. Innere Medizin Gastroenterologie Kardiologie Nephrologie Onkologie Pneumologie Med.Intensiv Neurochirurgie Neurologie Nuklearmedizin Orthopädie Pathologie Radiologie Radio-Onkologie Rettungsdienst Spital Rorschach Spital Flawil Technik und Infrastruktur Urologie Zentrale Notfallaufn. 11

Meldesysteme in einem Portal www.meldeportal.ch 12

Kurzes 3 Minuten Formular Definition eines Zwischenfalls nachzu lesen Meldekreis, in den gemeldet weden soll, z.B. ZNA... Anonym – nie Patienten oder eigenen Namen eintragen!!! ABSENDEN Im Schnitt 3 Minuten – Ihre Erfahrungen? Keine Angst, dort etwas falsch zu machen, da CVs die Meldung einsehen und notfalls anpassen können. Dies ist notwendig, damit Anonymität gewährleistet ist. 13 Das Netzwerk für Ihren Erfolg

Statistik & Reporting

Resultierender Nutzen aus Meldeportal® Zentral auffindbare Meldeformulare Elektronische Unterstützung beim Ausfüllen Höhere Datenqualität durch definierte MUSS Felder Meldeprozesse elektronisch abgebildet Einbezug ext. u. int. Partner z.B. Medizintechnik, Blutspendezentrum, Swissmedic (Behörde) Statistische Auswertung der Daten Einheitliches Massnahmenmanagement 15

Meldeportal Schnittstellen nach Aussen Im Spital (z.B. Kantonsspital St.Gallen) Ausserhalb des Spitals CIRS Tool im Spital-Intranet Meldeportal® CIRRNET Hausärzte 24 x Hausärzte andere Anäs- thesie Pharmakovig. Swissmedic Pharmako- vigilanz Materiovig. Swissmedic Materio- vigilanz Hämo- vigilanz Hämovig. Swissmedic Sach- + Per- sonenschäden

Rose, N.; Hess U.: Melden von Near Misses im Krankenhaus, Der Onkologe Vol 14, Nr. 7/Juli 2008; 721-726 17

Referenzen Meldeportal® inkl. CIRS 50 Spitäler 20 Krankenhäuser 1 Krankenhaus

Melden ist ... der erste Schritt zur Verbesserung