Struktur der Fortbildung Sicherheit und qualitativ hochwertige Arbeit EFFO Modul 1: Ebolafieber Modul 2: Ausbruchs-bekämpfung auf verschiedenen Ebenen Modul 3: Allgemeine Hygiene- maßnahmen & Desinfektion Modul 4: Screening & Isolierung Modul 5: Persönliche Schutz-ausrüstung Modul 6: Abfall-Management & Reinigung Unterstützung durch die Gemeinschaft Unterstützung durch die Krankenhausleitung Unterstützung durch die Bevölkerung 01.08.2017

Screening & Isolierung Modul 4 01.08.2017

Lernziele Modul 4 Allgemeine Lernziele Spezifische Lernziele Screening und Isolierung als wichtige Elemente für die Infektionskontrolle verstehen Das praktische Vorgehen bei einer temporären Isolierung beherrschen Spezifische Lernziele Grundlagen des Screenings kennen Einen Verdachtsfall von viralem hämorrhagischen Fieber (VHF) erkennen können (z.B. Falldefinition von Ebolafieber) Die nationalen Vorgaben für VHF / Ebolafieber kennen Einen Verdachtsfall isolieren können ohne sich oder andere in Gefahr zu bringen Die Prinzipien und den Aufbau einer Isolierstation kennen Zusatzinformation Das Modul bezieht sich hauptsächlich auf virale hämorrhagische Fieber; blau gekennzeichnet wird als Beispiel Ebolafieber herausgestellt. Zu Lernziel 5) Bislang existiert in Deutschland ein national abgestimmtes Rahmenkonzept für Ebolafieber, noch nicht für andere virale hämorrhagische Fieber (Stand August 2017). 01.08.2017 3

Übertragungswege und Schutzmaßnahmen bei VHF Wie schützt man sich vor … … Kontakt-/Schmier- Infektion ? … Tröpfchen-Infektion ? … aerogener Infektion ? … vektorübertragener Infektion? Gruppendiskussion - Mit der Gruppe aktiv Schutzmaßnahmen erarbeiten, dabei z.B.: Kontakt-/Schmierinfektion: Händehygiene + Handschuhe Tröpfcheninfektion: Händehygiene + Handschuhe + Abstand + Atemschutz ggf. Aerogene Infektion: Händehygiene + Handschuhe + Abstand + Atemschutz (z.B: FFP-3-Maske) Vektor-Übertragung: Moskitonetz (wenn Vektor (z.B. Mücke) im jeweiligen Land vorkommt) Zusatzinformation Die PSA nach dem Konzept von MSF beinhaltet eine FFP-3-Maske. Im Fall von Ebolafieber ist dieser Atemschutz nicht notwendig, da das Ebolavirus nicht aerogen übertragen wird Achtung: Bei Ebolafieber könnten bei potentiell aerolisierenden Maßnahmen (z.B.: Intubation) oder beim Freiwerden von Körperflüssigkeiten (z.B. Erbrechen) infektiöse Aerosole entstehen. Ein adäquater Schutz muss gewährleistet sein! Unterschiedliche Übertragungswege erfordern unterschiedliche Maßnahmen zur Isolierung der Patienten und zum Schutz des Personals! 01.08.2017 4

Immer auch an VHF denken! Temporärer Isolierbereich Notaufnahme Krankenhaus Ist einer dieser Patienten infektiös? Temporärer Isolierbereich Achtung: Wenn Patienten in die Notaufnahme kommen: auch an VHF-Verdachtsfälle denken und identifizieren! Isolierung: VHF-Verdachtsfälle werden von den anderen Patienten getrennt behandelt. Zusatzinformation Bei Patienten mit V.a. infektiöse Erkrankung: an Reiseanamnese denken! (Beispiel: ein symptomatisch an Ebolafieber erkrankter Patient in den USA wurde trotz Erhebung und Dokumentation der Reiseanamnese – Aufenthalt in Liberia während Ebola-Epidemie –wieder nach Hause geschickt (Ebola US-Patient Zero: lessons on misdiagnosis and effective use of electronic health records; Upadhyay et al., 2014) Diskussion: Wenn Indexfall im Krankenhaus auffällt, ist das medizinische Personal zunächst nicht adäquat geschützt. Deshalb sind Basishygienemaßnahmen elementar wichtig und in jedem Fall einzuhalten! Bei einem Verdachtsfall müssen die Kontaktpersonen (auch andere Patienten aus Notaufnahme) erhoben werden! Isolierung: Medizinisches Personal betritt die Isolierstation nur in vollständiger PSA Achtung: Hauptdifferenzialdiagnose Malaria (nicht unmittelbar ansteckend!) 01.08.2017 5

Unterschiedliche Falldefinitionen Die Falldefinition kann sich von Land zu Land unterscheiden und wird von den jeweiligen Gesundheitsbehörden vorgegeben. → Immer die nationalen Richtlinien kennen und anwenden! Die Falldefinition während einer Epidemie ist eine andere als prä-epidemisch. prä-epidemische Phase Epidemie Zusatzinformation Wenn in einem Land ein bestätigter Fall vorliegt, kann in manchen Kontexten bereits von „Epidemie“ gesprochen werden. Zum Beispiel wäre dies der Fall gewesen in Burkina Faso während der Ebola-Epidemie 2013-16. 01.08.2017 6

Falldefinitionen der WHO-AFRO Zielgruppenspezifische Falldefinition für Ebolafieber (und Marburgfieber) Routineüberwachung: Standard-Falldefinition für die Meldung  Verdachtsfall (suspected case)  Bestätigter Fall (confirmed case) 2. Überwachung auf Gemeinschaftsebene: Standard-Falldefinition  Erstverdacht (alert case) 3. Während eines Ebola - oder Marburgfieber-Ausbruchs 3a. Falldefinition für mobile Teams oder Gesundheits-Stationen oder - Zentren  Verdachtsfall (suspected case) 3b. Falldefinition nur für Krankenhäuser und Überwachungsteams  Wahrscheinlicher Fall (probable case)  Labor-bestätigter Fall (laboratory confirmed case)  Kein Fall (non-case) 4. Standarddefinition für Kontaktpersonen von Ebola- oder Marburg-Fällen  Kontakte zu Fällen  Kontakte zu toten oder kranken Tieren  Laborkontakte Zusatzinformation Während eines Ausbruchs können die Falldefinitionen geändert werden, um sie an neue klinische Präsentationen anzupassen oder an verschiedene Übertragungswege mit Bezug auf das lokale Ereignis. Während eines Ausbruchs können die Kontaktdefinitionen geändert werden, um sie an neu berichtete Risikofaktoren für eine Infektion anzupassen mit Bezug auf das lokale Ereignis. Literatur Von der WHO-AFRO empfohlene Fall-Definition vom 9. April 2014 für Ebola- oder Marburg-Virus-Erkrankung: http://www.who.int/csr/resources/publications/ebola/ebola-case-definition-contact-en.pdf?ua=1&ua=1 Falldefinitionen stammen von der „Technical Gudelines for Integrated Disease Surveillance and Response (IDS) in the African Region“: http://www.afro.who.int/sites/default/files/2017-06/IDSR-Technical-Guidelines_Final_2010_0.pdf 01.08.2017 7

Fall-Definition Ebolafieber in der prä-epidemischen Phase Routineüberwachung (prä-epidemische Phase) nach WHO-AFRO Verdachtsfall Ebolafieber = Person mit einer Erkrankung mit Fieber, das nicht auf die übliche Behandlung bei Fieber in dieser Region anspricht Mindestens einem der folgenden Symptome:  Blutiger Durchfall  Zahnfleischbluten  Hautblutungen  Konjunktivale Blutungen  Hämaturie Und Literatur Von der WHO-AFRO empfohlene Fall-Definition vom 9. April 2014 für Ebola- oder Marburg-Virus-Erkrankung: http://www.who.int/csr/resources/publications/ebola/ebola-case-definition-contact-en.pdf?ua=1&ua=1 Falldefinitionen stammen von der „Technical Gudelines for Integrated Disease Surveillance and Response (IDS) in the African Region“: http://www.afro.who.int/sites/default/files/2017-06/IDSR-Technical-Guidelines_Final_2010_0.pdf Bestätigter Fall = Ein Verdachtsfall, der vom Labor bestätigt wird 01.08.2017 8

Fall-Definition Ebolafieber während einer Epidemie 3a) Während eines Ebolafieber (Marburgfieber) -Ausbruchs nach WHO-AFRO Verdachtsfall Ebolafieber ( und Marburgfieber): Jede Person, lebend oder verstorben, mit plötzlichem hohen Fieber und vorausgegangenem Kontakt zu:  einem Ebolafall (Verdacht/wahrscheinlich/bestätigt)  einem toten oder kranken Tier (bei Ebola)  einer Mine (bei Marburg) ODER: Jede Person mit plötzlichem hohen Fieber und mindestens drei der folgenden Symptome:  Kopfschmerzen  Anorexie / Appetitsverlust  starke Müdigkeit  Muskel- oder Gelenkschmerzen  Atemprobleme  Erbrechen  Durchfall  Bauchschmerzen  Schluckbeschwerden  Schluckauf ODER: Jede Person mit Blutungen unklarer Ursache ODER: Jede plötzlich verstorbene Person mit unklarer Todesursache Zusatzinformation Entspricht der Falldefinition 3a für mobile Teams oder Gesundheits-Stationen oder –Zentren nach WHO-AFRO Gruppendiskussion Welche wichtigen Fragen müssen nach dieser Definition den Patienten gestellt werden, um einen Verdachtsfall zu erkennen? Zum Beispiel: Hat sie/ er Fieber? Hatte sie/ er Kontakt zu einem Ebola-Fall ? (Hat sie/ er eine Reise in ein Epidemie-Land unternommen, hatte er/ sie Besuch aus einem Epidemie-Land) Hatte er/ sie Kontakt zu einem toten oder kranken Tier Zeigt er/ sie mehrere Symptome (Durchfall, Kopfschmerzen, Erbrechen, . . . etc.) Hat er/ sie Blutungen? …? Literatur Von der WHO-AFRO empfohlene Fall-Definition vom 9. April 2014 für Ebola- oder Marburg-Virus-Erkrankung: http://www.who.int/csr/resources/publications/ebola/ebola-case-definition-contact-en.pdf?ua=1&ua=1 Falldefinitionen stammen von der „Technical Gudelines for Integrated Disease Surveillance and Response (IDS) in the African Region“: http://www.afro.who.int/sites/default/files/2017-06/IDSR-Technical-Guidelines_Final_2010_0.pdf 01.08.2017 9

Übersicht: Falldefinition für Ebolafieber + Blutung Fieber + Kontakt Fieber + unspezifische Symptome Unklare Blutung oder unklarer Todesfall → Während einer Epidemie: Screening in der Notaufnahme! 01.08.2017

Screening während der Ebola-Epidemie (I) Während der Ebola-Epidemie in Westafrika zum Beispiel: → Einrichtung eines Screening-Bereichs am Eingang der Notaufnahme > 2 m Abstand zu Patienten (wenn keine Schutzausrüstung getragen wird) Schutzausrüstung des Personals: mindestens Mundschutz, Handschuhe, Kittel Routine-Temperaturmessung Befragung der Patienten anhand eines Fragebogens mit Falldefinition (Symptome, Krankengeschichte, Kontaktpersonen, Reisen,…) Notaufnahme Screening Abstand Zusatzinformation Ein ausgewiesener Bereich, um die Patienten am Eingang zu screenen: dieser Bereich kann auch außerhalb des Krankenhauses liegen Dabei immer einen Abstand von > 2 m einhalten, wenn keine Schutzausrüstung getragen wird! (z.B. auch mit Tisch) Schutzausrüstung des Personals  mindestens Mundschutz, Handschuhe, Kittel / Voll-PSA wenn direkter Patientenkontakt Material für das Screening: Thermometer (systematische Temperaturmessung) Fragebogen und Falldefinition (Befragung der Patienten über Symptome, Krankengeschichte, Kontaktpersonen und vorangegangene Reisen) Wenn möglich Mundschutz für die Patienten Abläufe dem Patienten, der Familie/ Begleitung erklären Generell gilt: Abstand ist immer wichtig! → Wenn Falldefinition erfüllt ist: Alarmierung und Vorbereitung der Isoliereinheit 01.08.2017 11

Screening während der Ebola-Epidemie (II) Jeder Person, die das Krankenhaus in Liberia betritt, wird die Temperatur gemessen. Temperaturmessung am internationalen Flughafen in Conakry, Guinea. Zusatzinformation Während der Ebola-Epidemie in Westafrika wurden unterschiedliche Schutzausrüstungskonzepte genutzt (dies gilt auch für die Personen, die das Screening durchführen) An unterschiedlichen Örtlichkeiten wurde unterschiedlich gescreent (Flughafen, Krankenhaus, Ebola- Behandlungszentrum) Bildnachweis http://www.who.int/features/2014/airport-screening-600.jpg Guinea: screening for Ebola at Conakry International Airport http://www.who.int/features/2015/ebola-ipc-at-redemption/en/ Quelle: WHO 01.08.2017

Falldefinition VHF des Robert Koch-Instituts Ausschnitt aus Dokument: VHF = meldepflichtige Erkrankungen (Verdacht, Erkrankung, Tod, direkter / indirekter Labornachweis) Vorbemerkung Virale hämorrhagische Fieber können als akut fieberhaftes Krankheitsbild auch ohne Zeichen einer hämorrhagischen Verlaufsform auftreten. Der Anteil der Fälle mit hämorrhagischen Verlauf variiert je nach Erreger. Klinisches Bild Spezifisch klinisches Bild eines akuten viralen hämorrhagischen Fiebers, definiert als: - Hämorrhagische Verlaufsform Unspezifisches klinisches Bild akuten viralen hämorrhagischen Fiebers, definiert als mindestens eines der beiden folgenden Kriterien - Fieber - krankheitsbedingter Tod Zusatzinformation Für spezifisch übermittlungspflichtige Erreger eines hämorrhagischen Fiebers gelten die entsprechenden Falldefinitionen (Chikungunyavirus, Denguevirus, Ebolavirus, Gelbfiebervirus, Hantavirus, Lassavirus, Marburgvirus). Die Falldefinitionen für die spezifischen Erreger sind analog der VHF-Falldefinition, z.B. für Ebolafieber: Klinisches Bild: Spezifisch klinisches Bild eines akuten Ebolafiebers, definiert als: Hämorrhagische Verlaufsform, Unspezifisches klinisches Bild eines akuten Ebolafiebers, definiert als mindestens eines der beiden folgenden Kriterien - Fieber - krankheitsbedingter Tod Die Falldefinition des RKI umfasst noch die folgenden Kapitel: Labordiagnostischer Nachweis Epidemiologische Bestätigung Über die zuständige Landesbehörde an das RKI zu übermittelnder Fall Referenzdefinition Gesetzliche Grundlage Literatur Falldefinitionen des Robert Koch-Instituts zur Übermittlung von Erkrankungs- oder Todersfällen und Nachweisen von Krankheitserregern, Stand 01.05.2016: http://www.rki.de/DE/Content/Infekt/IfSG/Falldefinition/Downloads/Falldefinitionen_des_RKI.pdf?__blob=publicationFile#falldef2015-umbruch-v5.indd%3A.12487 01.08.2017

Rahmenkonzept Ebolafieber in Deutschland Inhalt: Ziele Zielgruppe Risikoeinschätzung Erregereigenschaften und Krankheitsbild Erkennen Risikobeurteilung für die Ausbreitung der Infektion Bewältigen 7.1 Seuchenhygienische Maßnahmen 7.2 Behandlung 8. Kommunikation 9. Evaluierung www.rki.de/ebola-rahmenkonzept Abgestimmt mit: Zusatzinformation Unter Mitwirkung von u. in Abstimmung mit den Obersten und Oberen Landesgesundheitsbehörden, dem Ausschuss für Biologische Arbeitsstoffe (ABAS), der Deutschen Gesellschaft für Infektiologie (DGI), der Deutschen Gesellschaft für Tropenmedizin (DTG), der Deutschen Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie (DGHM), der Gesellschaft für Virologie (GfV), der Deutschen Vereinigung zur Bekämpfung der Viruskrankheiten (DVV), dem Paul-Ehrlich-Institut (PEI), dem Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM), dem Ständigen Arbeitskreis der Kompetenz- und Behandlungszentren für hochkontagiöse und lebensbedrohliche Erkrankungen (STAKOB, umbenannt in “… für Krankheiten durch hochpathogene Erreger”), dem Referenzzentrum für tropische Infektionserreger am Bernhard-Nocht-Institut für Tropenmedizin Hamburg (BINTM) und dem Konsiliarlabor für Filoviren am Institut für Virologie der Universität Marburg - Ersterscheinung des Rahmenkonzeptes Ebolafieber: Dezember 2014, aktualisierte Version von 2016 Literatur Rahmenkonzept Ebolafieber, Stand: 24.03.2016: http://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/E/Ebola/Rahmenkonzept_Ebolafieber.html?nn=2386228 01.08.2017

Beispiel: Erstverdacht auf Ebolafieber Literatur Ebola-Flussschema: Erstverdacht auf Ebolafieber: Hilfestellung für den Arzt in Deutschland zur Abklärung, ob ein begründeter Ebolafieber-Verdachtsfall vorliegt, abzurufen auf: http://www.rki.de/ebola-flussschema - Weitere Informationen auf Ebola-Infografik: http://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/E/Ebola/Massnahmen_Verdachtsfall_Infografik_Tab.html?nn=2370426 Quelle: RKI

Wenn es dann einen Verdachtsfall gibt . . . Ich habe Fieber und Durchfall! Es geht mir sehr schlecht… Vor 2 Wochen habe ich meine kranke Tante in „Ebolien“ besucht Gruppendiskussion „Ebolien“ steht für ein Land, in dem es eine Ebola-Epidemie gibt. Vorgehen im Umgang mit Verdachtsfällen mit Teilnehmenden diskutieren (Kernaussagen auf den nächsten Folien) … was tun? 01.08.2017 16

Vorgehen bei einem Ebolafieber-Verdachtsfall (I) Ruhig bleiben, professionell arbeiten und die folgenden Maßnahmen ergreifen: Eigenschutz beachten: Abstand halten! Die Verantwortlichen im Krankenhaus umgehend über den Verdachtsfall informieren → Mit den lokalen Behörden kommunizieren (Meldeformular ausfüllen + weiterleiten) Zur weiteren Untersuchung und Behandlung: Allgemeine Hygienemaßnahmen beachten und PSA tragen Erklären, dass ein Ebola-Verdacht besteht und der Patient zur weiteren Behandlung isoliert werden muss. Auch eine Probenahme durch ein eventuell gesondertes Team muss erklärt werden. Den Patienten isolieren Zusatzinformation - Die Kommunikation zwischen Patient und seiner Familie / Begleitpersonen sollte ermöglicht werden. 01.08.2017 17

Grundlagen der Isolierung GELBE ZONE - geringes Risiko - GRÜNE ZONE ROTE ZONE - hohes Risiko - Patienten Leichenhalle Team für Pflege Team für Behandlung Team für Reinigung Abfall Müllverbrennung Isolierbereich Innere Grenze Äußere Grenze Zusatzinformation Es ist grundlegend, die Logik hinter dem Aufbau einer Isolierungseinheit zu verstehen. Man kann die Logik stets anwenden! Die rote Zone kann auch als die Zone betrachtet werden, wo ein Patient sich erbricht, der erstmalig in einer Notaufnahme vorstellig wird. Das Erbrochene sollte baldmöglichst gesäubert werden; dieses muss in Voll-PSA geschehen, da es sich dann um eine rote Zone (hohes Risiko!) handelt. nach Ärzte ohne Grenzen 01.08.2017

Vorbereitung der Räumlichkeiten Deutliche Trennung vom „normalen“ Krankenhausbetrieb Waschbecken und fließendes Wasser Separate Toiletten Genug Kapazität für Abfallmanagement und Wäsche Ausreichend Platz für die zu erwartende Zahl an Patienten Alle Patienten mit bestätigter Diagnose, können im gleichen Bereich isoliert werden. Verdachtsfälle und bestätigte Fälle voneinander getrennt isolieren Alternativplan für die Umwandlung von anderen Bereichen in Isolierstationen 01.08.2017

Prototyp Isolierstation Eingang Patient Anziehen GRÜNE ZONE Krankenzimmer ROTE ZONE Dekontamination / Ablegen der PSA GELBE ZONE GRÜNE ZONE KRANKEN-BETT DESINFEKTION/ MATERIAL DESINFEKTION DESIN-FEKTION Eingang Ausgang wiederverwendbare PSA ABFÄLLE TOILETTE ABFÄLLE SPIEGEL Bewegungsrichtung des Personals! 01.08.2017

Die Bewegungsrichtung streng einhalten! Quelle: RKI 01.08.2017 21

Administrative Aufgaben Der Eingang der Isolierstation ist zu kontrollieren und Berührungs-punkte mit dem Krankenhausbetrieb sind zu begrenzen: Ein einziger Eingang zur temporären Isoliereinheit Wachpersonal am Eingang Liste mit berechtigten Personen (Personal und Besucher) KEINE AUSNAHME für weitere Personen Transport des Patienten außerhalb der Isolierstation einschränken Reduzierung der Zahl der Mitarbeiter, die mit dem betroffenen Patienten in Kontakt kommt Hinweis Diese Folie zeigt eine Auswahl administrativer Aufgaben Quelle: RKI 01.08.2017

Verantwortlichkeiten und Kommunikation Klare Verteilung der Verantwortlichkeiten Teams für einzelne Aufgaben bilden Effektive Kommunikation zwischen den Teams Verlegung in ein Behandlungszentrum planen Hinweis Das Foto entstand während der Simulationsübung in Nanoro, Burkina Faso. Quelle: RKI 01.08.2017

Kommunikation mit den Medien Es müssen frühzeitig Verantwortliche bestimmt werden, welche mit den Medien kommunizieren. Das Krankenhauspersonal muss im Vorfeld über Inhalte informiert werden, die an die Medien weitergegeben werden. Hinweis Das Foto entstand während einer Simulationsübung im Senegal; hier diskutiert eine Krankenhaus-Mitarbeiterin mit der Presse. Quelle: RKI 01.08.2017

Vielen Dank für die Aufmerksamkeit ! Copyright Abbildungen © leremy – Fotolia.com © evgdemidova - Fotolia © yayha – Fotolia.com 01.08.2017

Gruppenarbeit: Klinische Fälle Gruppenarbeit: Fall 1 bis 5 Diskussion des Falls in der Gruppe Präsentation für das Plenum Notaufnahme Ein Verdachtsfall? 01.08.2017