Ab wann ist der Nephrologe gefragt ? Nierenerkrankungen Ab wann ist der Nephrologe gefragt ? Stephan Lederer, Nephrologe, Diabetologe DDG Nephrologische Schwerpunktpraxis und KfH Nierenzentrum München – West stephan.lederer@kfh-dialyse.de

Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien Träger: Bundesärztekammer Kassenärztliche Bundesvereinigung Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften Nationale VersorgungsLeitlinie Nierenerkrankungen bei Diabetes im Erwachsenenalter Langfassung (171 Seiten !) 1. Auflage Version 5 September 2010 Zuletzt geändert: Mai 2013 © MNP 2014 S.Lederer

Kassenärztliche Bundesvereinigung Herausgeber der Nationalen VersorgungsLeitlinie Nierenerkrankungen bei Diabetes im Erwachsenenalter: Bundesärztekammer Kassenärztliche Bundesvereinigung Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) Deutsche Diabetes Gesellschaft (DDG) Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie und Gefäßmedizin (DGG) Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) (vertreten durch die DDG) Deutsche Gesellschaft für Nephrologie (DGfN) Deutsche Gesellschaft für Rehabilitationswissenschaften (DGRW) Deutsche Hochdruckliga Deutsche Röntgengesellschaft (DRG) Deutsche TransplantationsGesellschaft (DTG) Fachkommission Diabetes der Sächsischen Landesärztekammer Verband der Diabetesberatungs- und Schulungsberufe Deutschland © MNP 2014 S.Lederer

6. Versorgungsmanagement und Schnittstellen Empfehlungsgrad ⇑ 6-4 Eine Kooperation mit dem Nephrologen sollte bei folgenden Konstellationen erfolgen: • zur weiteren Abklärung einer Nierenerkrankung bei Verdacht auf eine nicht-diabetische Nephropathie (siehe Kapitel H 3 „Anamnese und allgemeine Diagnostik“) soweit diese klinisch relevant ist; • bei Patienten mit einer Niereninsuffizienz ab Stadium 3 (eGFR < 60 ml/min/ 1,73 m2 KO) sowie bei Patienten über 65 Jahre und einer eGFR < 45 ml/min/ 1,73 m2 KO zur Diagnostik der zugrunde liegenden Nierenerkrankung, zur Abschätzung der Möglichkeit einer Prognoseverbesserung, zur Verzögerung der Progression der Nierenfunktionsverschlechterung und zur Therapie renaler Begleitkomplikationen; • bei nicht ausreichender Blutdruckkontrolle zur weiteren Diagnostik und Therapie. © MNP 2014 S.Lederer

• bei einer rasch progredienten Nierenfunktionsverschlechterung; Empfehlungsgrad ⇑⇑ 6-5 Eine Kooperation mit dem Nephrologen soll bei folgenden Konstellationen erfolgen: • bei einer rasch progredienten Nierenfunktionsverschlechterung; • ab Stadium 4 (eGFR < 30 ml/min/1,73 m² KO) zusätzlich zu den unter Empfehlung 6-4 bei Stadium 3 genannten Aspekten zur Vorbereitung einer Nierenersatztherapie. © MNP 2014 S.Lederer

Wie sieht die aktuelle Versorgungsrealität aus ? Advanced Chronic Kidney Disease Practice Patterns among Nephrologists and Non-Nephrologists: A Database Analysis Krankenversicherungsdaten von 22,300 zufällig ausgewählten Personen mit mindestens einem Serumkreatininwert ≥ 1.5 mg/dl. Patwardhan M B et al. CJASN 2007;2:277-283 © MNP 2014 S.Lederer

Einschlusskriterien für das untersuchte Patientenkollektiv Nachbeobachtungszeitraum > 24 Monate Alter > 18 Jahre Zwei bestätigte eGFR Werte < 30 ml/min in einem Zeitintervall > 90 Tage 1933 eingeschlossene Patienten Patwardhan M B et al. CJASN 2007;2:277-283 © MNP 2014 S.Lederer

Ergebnisse Charakteristika Gesamtkollektiv Nephrologie Ohne Nephrologie p (%; n = 1933) (%; n = 1131) (%; n = 802) Initiale eGFR 23.6 21.8 26.2 ml/min < 0.0001 Frauen 60.9 50.8 75.2 < 0.0001 Alter > 65 63.4 45.8 88.3 < 0.0001 CPT Code CKD 67.1 91.2 33.2 < 0.0001 Diabetes mellitus 51.7 59.1 41.3 < 0.0001 Hypertonie 92.7 96.2 87.7 < 0.0001 Herzinsuffizienz 61.5 56.2 68.9 < 0.0001 Apoplex 31.5 26.7 38.2 < 0.0001 Patwardhan M B et al. CJASN 2007;2:277-283 © MNP 2014 S.Lederer

Wie wirkt sich eine interdisziplinäre Versorgung aus ? Outcomes in Patients with Chronic Kidney Disease Referred Late to Nephrologists: A Meta-analysis Fragestellung: Gibt es Morbiditäts - bzw. Mortalitätsunterschiede zwischen CKD Patienten die frühzeitig bzw. spät nephrologisch mitbehandelt werden Methodik: Metaanalyse von 22 Studien (Medline) unter Einschluss von 12749 Individuen Chan MR et al. Am J Med 2007;120:1063-70 © MNP 2014 S.Lederer

Outcomes in Patients with Chronic Kidney Disease Referred Late to Nephrologists: A Meta-analysis Ergebnisse (1) Chan MR et al. Am J Med 2007;120:1063-70 © MNP 2014 S.Lederer

Outcomes in Patients with Chronic Kidney Disease Referred Late to Nephrologists: A Meta-analysis Ergebnisse (2) Chan MR et al. Am J Med 2007;120:1063-70 © MNP 2014 S.Lederer

Outcomes in Patients with Chronic Kidney Disease Referred Late to Nephrologists: A Meta-analysis Schlussfolgerung Die späte nephrologische Mitbetreuung chronisch nierenkranker Patienten ist mit einer signifikant erhöhten Mortalität und einer verlängerten Hospitalisierung terminal nierenkranker Patienten assoziiert. Abnormalitäten wichtiger Laborparameter sind mit diesen Faktoren verbunden Chan MR et al. Am J Med 2007;120:1063-70 © MNP 2014 S.Lederer

Survival benefit of Nephrologic Care in Patients With Diabetes Mellitus and Chronic Kidney Disease Hintergrund: Bei Patienten mit DM und CKD ist der Zusammenhang zwischen einer nephrologischen Mitbetreuung und Mortalität nicht bekannt. Methodik: Retrospekive Kohortenstudie an 39031 Patienten (VHA) mit DM und CKD Stadium 3 und 4. Medianer Follow – up 19.3 Monate. Tseng Cl et al. Arch Intern Med 2008;168:55-62 © MNP 2014 S.Lederer

Survival benefit of Nephrologic Care in Patients With Diabetes Mellitus and Chronic Kidney Disease Tseng Cl et al. Arch Intern Med 2008;168:55-62 © MNP 2014 S.Lederer

CKD 3a (70 % des Kollektives): Vorstellung Nephrologie: 3.1 % Survival benefit of Nephrologic Care in Patients With Diabetes Mellitus and Chronic Kidney Disease Ergebnisse Von den 39031 analysierten Patienten wurde nur eine Minderheit nephrologisch mitbetreut: CKD 3a (70 % des Kollektives): Vorstellung Nephrologie: 3.1 % CKD 3b (22.4 %): Vorstellung Nephrologie: 9.5 % CKD 4 (7.6 %): Vorstellung Nephrologie: 28.2 % Häufige nephrologische Visiten resultieren in einer graduellen Abnahme des Sterblichkeitsrisikos bei mittel – hochgradig nierenkranken Diabetikern Tseng Cl et al. Arch Intern Med 2008;168:55-62 © MNP 2014 S.Lederer

Treatment of metabolic acidosis in patients with stage 3 chronic kidney disease with fruits and vegetables or oral bicarbonate reduces urine angiotensin and preserves glomerular filtration rate Methodik: Prospektiv randomisierte Studie an 108 Patienten im CKD Stadium 3 (eGFR 30-59 ml/min), makroalbuminurisch und mit einer metabolischen Azidose (Plasmagesamt CO2 (TCO2) zwischen 22-24 mmol/l) Renale Grunderkrankung: hypertensive Nephropathie, RAAS-Blockade, Zielblutdruck < 130 mmHg Studiendauer: 36 Monate Goraya N et al. Kidney Int 2014;doi:10.1038/ki.2014.83 © MNP 2014 S.Lederer

Treatment of metabolic acidosis in patients with stage 3 chronic kidney disease with fruits and vegetables or oral bicarbonate reduces urine angiotensin and preserves glomerular filtration rate Intervention: Reduktion der diätetischen bedingten Säurezufuhr um 50 % durch Verabreichung von NaHCO3 (Tabletten) oder basenbildendem Obst bzw. Gemüse (Äpfel, Orangen,Pfirsiche bzw. Salat, Spinat, Tomaten…) Goraya N et al. Kidney Int 2014;doi:10.1038/ki.2014.83 © MNP 2014 S.Lederer

Treatment of metabolic acidosis in patients with stage 3 chronic kidney disease with fruits and vegetables or oral bicarbonate reduces urine angiotensin and preserves glomerular filtration rate Ergebnisse Ergebnisse UATG = angiotensinogen-to-creatinine ratio Goraya N et al. Kidney Int 2014;doi:10.1038/ki.2014.83 © MNP 2014 S.Lederer

Mild renal insufficiency is associated with increased cardiovascular mortality: The Hoorn Study Fragestellung: Existiert in der Allgemeinbevölkerung ein Zusammenhang zwischen Nierenfunktion und Mortalität ? Methodik: Prospektive Kohortenstudie an 631 Individuen im Alter von 50 – 75 Jahren (gematched für Alter, Geschlecht und Glukosestoffwechsel). Medianer Nachbeobachtungszeitraum bis 8.74 Jahre Henry R et al. Kidney Int 2002;62:1402-07 © MNP 2014 S.Lederer

Mild renal insufficiency is associated with increased cardiovascular mortality: The Hoorn Study Henry R et al. Kidney Int 2002;62:1402-07 © MNP 2014 S.Lederer

cardiovascular mortality: The Hoorn Study Mild renal insufficiency is associated with increased cardiovascular mortality: The Hoorn Study Schlussfolgerung Bereits eine leicht – mittelgradige Einschränkung der Nierenfunktion ist eng mit einer Zunahme der kardiovaskulären Mortalität assoziiert Die dahinterstehenden Pathomechanismen gehen über die „klassischen“ Risikofaktoren hinaus und sind bis dato ungeklärt Henry R et al. Kidney Int 2002;62:1402-07 © MNP 2014 S.Lederer

Welche Faktoren beeinträchtigen ein optimales Patientenmanagement ? Krankheitsassoziierte Faktoren akuter Verlauf „acute on chronic“ Nierenversagen 15 – 20 % asymptomatische Erkrankung Wauters JP et al. NDT 2005;20:490-6 © MNP 2014 S.Lederer

Welche Faktoren beeinträchtigen ein optimales Patientenmanagement ? Patientenbezogene Faktoren Krankheitswahrnehmung, Einsicht Komorbiditäten 42 % wohnortnahe Versorgungsmöglichkeiten sozioökonomischer Status Wauters JP et al. NDT 2005;20:490-6 © MNP 2014 S.Lederer

Welche Faktoren beeinträchtigen ein optimales Patientenmanagement ? Arztbezogene Faktoren Einfluss des Primärversorgers Einfluss des spezialisierten Versorgers 40 % Struktur und Zugangswege zum Nierenzentrum Wauters JP et al. NDT 2005;20:490-6 © MNP 2014 S.Lederer

Welche Faktoren beeinträchtigen ein optimales Patientenmanagement ? Gesundheitssystem Versorgungsstrukturen Zugang zur spezialisierten Versorgung 1 – 5 % Managed Care Programme Wauters JP et al. NDT 2005;20:490-6 © MNP 2014 S.Lederer

Wie kann die Betreuung Nierenkranker verbessert werden ? Die hausärztlich - internistische Sicht Leitlinien müssen umsetzbar sein und gebündelt werden. Die gegenwärtige Landschaft ist unübersichtlich und praxisfremd und beschäftigt mehr die Fachgesellschaften, als die Adressaten Screeninguntersuchungen gefährdeter Patienten ist Domäne des Hausarztes Der Hausarzt bleibt der Primärversorger (kein dauerhafter Transfer !) des Patienten. Der Informationsfluss vom Nephrologen zum Hausarzt sollte prägnant und praktizierbar sein und ein langfristiges Betreuungskonzept enthalten. Die Verordnung teurer, budgetbelastender Medikamente (Erythropoetine, Knochenstoffwechsel etc.) ist Sache des Facharztes Die Patientenaufklärung sollte mit Unterstützung durch die Nephrologie so früh wie möglich in der Hausarztpraxis beginnen (Nephropathien sind in der Regel symptomfreie Erkrankungen) © MNP 2014 S.Lederer

Wie kann die Betreuung Nierenkranker verbessert werden ? Die fachärztlich - nephrologische Sicht Eine optimale Überweisung ist immer eine frühzeitige Überweisung Neuere Studien liefern eindeutige Belege dafür, dass das kardiovaskuläre Risiko bereits ab den frühen Nephropathiestadien (GFR < 80 ml/min) massiv erhöht ist und für das hohe Mortalitätsrisiko nicht nur inzidenter Dialysepatienten verantwortlich ist Rechtzeitige Diagnosestellung hilft urämische Komplikationen zu vermeiden. Komorbiditäten können zeitnah erkannt und ein geeignetes Nierenersatz-therapieverfahren gewählt werden. Gerade Heimdialyseverfahren sollten als Alternativen zur Zentrumsdialyse mehr in den Vordergrund gestellt werden. Der optimale Zeitpunkt des Dialysebeginns ist interindividuell sehr unterschiedlich Nur ein sorgfältig aufeinander abgestimmtes Netzwerk von Primärversorgern und Nephrologen kann diese Bürde bei eingeschränkten Ressourcen in Zukunft tragen (geschätzte 100.000 Dialysepatienten in 2020 in der Bundesrepublik) © MNP 2014 S.Lederer

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