Bauchwand. Chirurgische Bedeutung des Leistenkanals. Bruchkanäle Dr. med. Mark Olah olah.mark@med.semmelweis-univ.hu 11.03.2013.

Bauchwand - Einleitung Bei etwa 3-5 % aller Menschen kommt es im Laufe ihres Lebens zu einem Weichteilbruch in der Bauchdecke. Bruchoperationen gehören zu den häufigsten Operationen überhaupt. Die zwischen Brustkorb und Hüftbeinen ausgespannten Bereiche der Leibeswand („weiche" Bauchwand, da sie frei von Skelettelementen ist). In der Umgangssprache versteht man unter „Bauchwand" nur die vorderen Abschnitte Sie umschließen einen gemeinsamen Druckraum Klinikum: Manuelle Untersuchung der Eingeweide, Größe, Konsistenz durch Bauchwand Abwehrspannung der Bauchmuskulatur, die sich bis zum brettharten Bauch steigern kann (Peritonitis). Im weitesten Sinn könnte man in den Begriff die gesamte Wand des Bauchraums einbeziehen, also auch Zwerchfell, untere Abschnitte des Brustkorbs, Lendenwirbelsäule, Becken und Beckenboden.

THEMEN Anatomie der Bauchmuskeln Aufgaben der Bauchmuskeln Leistenkanal (Canalis inguinalis) Weichteilbrüche (Hernien)

TOPOGRAPHIE Schwachstellen: -der Nabel (Anulus umbilicalis) -die beiden Leistenkanäle (Canales inguinales) Hypochondrium dextrum Epigastrium Hypochondrium sinistrum Regio Lateralis (Lumbalis) dextra Regio Umbilicalis Regio Lateralis (Lumbalis) sinistra Regio inguinalis dextra Hypogastrium Regio inguinalis sinistra Hypochondrie?

Aufbau der Bauchwand Haut Stratum membranosum der Tela subcutanea (Camper-Faszie) innerhalb der Fettschicht. Fascia superficialis abdominis (Scarpa-Faszie) den Bauchmuskeln außen anliegend.  im Hodensack Tunica Dartos, im Penis Superficial Faszie des Penis Bauchmuskeln mit fleischigen Anteilen/Endsehnen M. obliquus externus abdominis M. obliquus internus abdominis M. transversus abdominis M. rectus abdominis Innere Bauchwandfaszie Fascia transversalis Bauchfell/Peritoneum (Serosa)

M. obliquus externus ABDOMINIS U: Rippen 5-12 A: Crista iliaca, Labium externum Lig. inguinale Tuberculum pubicum Linea alba Muskelecke Anulus inguinalis superficialis (äußere Öffnung des Leistenkanals) Fortsetzung: Fascia spermatica externa des Samenstrangs

Ausgang des Leistenkanals Aponeurosis m. obl. ext. abd. Fibrae intercruralis Anulus inguinalis spfc. Lig.reflexum Crus mediale et laterale M. obliquus externus Sehne  Fascia spermatica externa

M. obliquus internus ABDOMINIS U: Fascia thoracolumbalis Crista iliaca, Linea intermedia Lig. Inguinale A: Rippen 10-12 (Kaudalrand) Linea alba Os pubis Mit fleischingen Anteil bildet das Dach des Leistenkanals! Fortsetzung: M. cremaster

M. Cremaster (Hodenheber) Zieht den Hoden an den Rumpf, wirkt dadurch mit bei der Temperaturregulation im Hoden. Kremasterreflex: streicht man leicht über die Medialseite des Oberschenkels des Mannes, so wird der Hoden nach oben gezogen.

M. transversus abdominis U: Innenflächen der Rippen 7-12 Fascia thoracolumbalis Crista iliaca (Labium internum) Lig. Inguinale A:Linea Alba Os pubis Anulus inguinalis profundus (innere Öffnung des Leistenkanals) Constrictor Abdominis=Bauchschnürer (Bauchpresse) SPIGHEL Linie – SPIGHEL HERNIA (Hernia ventralis lateralis)

Muskel- und Sehnenzüge der Bauchwand Sehnenfeld der vorderen Bauchwand

M.Rectus ABDOMINIS UND ReKtusscheide über dem Nabel: Unter der Linea Arcuata:

M. rectus abdominis Rectus diastasis Verbindet Becken und Brustkorb U: Rippenknorpel 5-7, processus xyphoideus A: Os pubis, symphysis pubica Zwischensehnen (Intersectiones tendineae) REKTUSSCHEIDE

Linea Arcuata In der Rectusscheide: A. Epigastrica superior (ex a. thoracica interna) und inferior (ex. a. iliaca externa)

M. quadratus lumborum U: Rippe XII. processus. costalis A: Darmbeinkamm Hinten wird er vom tiefen Blatt der Fascia thoracolumbalis, vorn von der dünnen Fascia transversalis überdeckt. Niedriger Schützfunkzion Viele Mechanorezeptoren (Muskelspindeln) vorkommen

Aufgaben der Bauchmuskeln Rumpfbewegungen: Vorneigen, Seitneigen, Rumpfdrehen, Zusammenwirken mit den tiefen Rückmuskeln, Schaukelbewegung Verspannen der Bauchwand: Ernährung, Schwangenschaft, Bauchhautreflexe Bauchpresse: Stuhlgang, Erbrechen, Entbindung Atmung: Bauchatmung – Antagonisten mit Zwerchfell Brustatmung – Synergismus mit Zwerchfell

Innenrelief der vorderen Bauchwand Betrachtet man Drei Bauchfellfalten – drei Nabelbander Fossa supravesicalis Fossa inguinalis medialis Fossa inguinalis lateralis Linea Arcuata

Leistenkanal (canalis inguinalis) Oberhalb des Leistenbandes (lig.inguinale) von hinten lateral nach vorn medial verläuft ca. 4 bis 5 cm lang ist. Leitstruktur in der Entwicklung vom Hoden (Descensus testis) - Processus vaginalis peritonei Inhalt: Samenstrang, Funiculus spermaticus /Ligamentum teres uteri Hoden (Testis), und Samenleiter (Ductus deferens) haben die innere Fascia transversalis und Faszie des M. obliquus externus als Hüllen erhalten. Dazu kommt M. cremaster, der sich von M. obliquus internus und M. transversus abgezweigt hat.

Leistenkanal (canalis inguinalis) SAMENLEITER SAMENSTRANG

Wände und Öffnungen des LeistenKanals Samenstrang äußere „Öffnung" Anulus inguinalis superficialis, Leistenring Dach M. obliquus internus abdominis + (M. transversus abdominis) Vorderwand Aponeurose des M. obliquus externus abdominis Boden Lig. inguinale Hinterwand Fascia transversalis innere „Öffnung" Anulus inguinalis profundus (Fossa inguinalis lateralis)

Descensus Testis und Samenstrang (Funiculus spermaticus) Fascia spermatica externa (Aponeurosis m.obl.externus) SAMENSTRANG A. Testicularis Plexus Pampiniformis (Venen) M. Cremaster (aus M. obliquus internus Fascia spermatica interna (aus m.transversus abdominis) Samenleiter (Ductus Deferens) Proc.vaginalis peritonei (Wird danach obliteriert) Cavitas serosa (Serosahöhle)

Leistenkanal und Samenstrang Sagittal Schnittebene Fascia spermatica externa (Aponeurosis m.obl.externus) A. Testicularis Plexus Pampiniformis (Venen) M. Cremaster + Ramus genitalis des Nervus Genitofemoralis Fascia spermatica interna (aus m.transversus abdominis) Samenleiter (Ductus Deferens)

Leistengegend beim Mann Zuordnung der Hodenhüllen zu den Schichten der Bauchwand. Bauchwand Hodenhüllen Cutis Tela subcutanea Cutis Tunica dartos Fascia superficialis Fascia m. obl. ext. abd. Fascia spermatica externa M. obl. int. abd. M. transversus abd. M. cremaster Fascia cremasterica Fascia transversalis Fascia spermatica interna Peritoneum Tunica vaginalis testis Lamina parietalis (Periorchium) Lamina visceralis (Epiorchium)

Funktonelle Anatomie der Leistengegend Inguinal canal is like an an arcade of three arches traversed by the spermatic cord. Their action is essentially that of a half-sphincter.

Weichteilbrüche (Hernien) Bruchpforte: die erweiterte natürliche oder eine künstliche Lücke in der Bauchwand. 3/4 aller Hernien gehen durch außeren Leistenring Bruchsack: das ausgestülpte Peritoneum und Faszien. Bruchinhalt: die eingepressten Eingeweide, meist großes Netz oder Dünndarm, seltener Dickdarm, Magen, Harnblase, Eileiter usw. Bei der Anspannung der Muskeln der Bauchwand, z. B. bei der „Bauchpresse", steigt der Druck im Bauchraum. Er ist dann wesentlich höher als in den angrenzenden Körpergegenden (Brusthöhle, Oberschenkel) oder unter der Haut. Die Baucheingeweide werden dabei gegen die Lücken in der Bauchwand gepresst. Sind solche Lücken abnorm weit, so können Baucheingeweide in sie hineingezwängt werden. Als erstes wird das Peritoneum durch eine derartige Lücke ausgestülpt. Dadurch entsteht ein offener Kanal durch die Lücke, durch den als nächstes meist großes Netz (Omentum majus) austritt (4.1.7). Durch den ständigen Druck wird der Kanal allmählich weiter. Nach einiger Zeit kann auch Darm hineingepresst werden.

Leistenbrüche - Direkt (Medial) Bruchpforte: Anulus inguinalis superficialis - fossa inguinalis medialis! Medial von a. epigastrica inferior Immer erworben

Leistenbrüche – Indirekt (Lateral) Bruchpforte: Anulus inguinalis profundus - fossa inguinalis lateralis! Lateral von a. epigastrica inferior Angeboren oder erworben

Direkt Indirekt

Erworben oder angeboren? Hernia inguinalis congenita (immer indirekt) VERBLIEBENE PROC Kleine und große Hernia inguinalis acquisita (indirekt oder direkt)

Schenkelbruch (Hernia Femoralis) Dabei bildet sich aus dem an sich lockeren Bindegewebe dieses Septums der sog. Schenkelring, Anulus femoralis. Schenkelhernien können vom Anulus femoralis als innerer Bruchpforte bis zum Hiatus saphenus, einer dünnen Stelle der Fascia lata unterhalb des Leistenbandes, als äußerer Bruchpforte gelangen.

 Blutversorgung CORONA MORTIS Dorsal und seitlich: Aa. intercostales posteriores, A. subcostalis und Aa. lumbales als direkte Äste der Brust- und Bauchaorta. Oberbauch: A. epigastrica superior: der Endast der A. thoracica interna aus der A. subclavia. Unterbauch: A. epigastrica inferior aus der A. iliaca externa sowie A. epigastrica superficialis und A. circumflexa ilium superficialis aus der A. femoralis.

Hautschnitte bei Bauchoperationen Obere mediane Laparatomie (Magen, Pancreas) Gallenblase, Leber Querer Oberbauch Schnitt (Pancreas,Leber) Untere mediane Laparatomie (Dünndarm) Wurmfortsatz Paramedian Schnitt Gebärmutter, Eileiter Eierstöcke

Hernia Lumbalis, Hernia umbilicalis

NABELHERNIE Beim Säugling: Das Loch in der Bauchwand für den Durchtritt der Nabelschnurgefäße kann sich bei der Geburt nicht schlagartig verschließen Beim Erwachsenen: Frauen etwa 5-mal häufiger als bei Männern.

Seltener Hernien -Supravesikale Hernien durch die Fossa supravesicalis oberhalb der Harnblase. -Herniae obturatoriae durch den Canalis obturatorius (Hüftlochkanal). -Ischiadische Hernien durch das Foramen ischiadicum majus oder minus (großes oder kleines Sitzbeinloch). -Perineale Hernien im Beckenboden durch Lücken in der Membrana perinei (vorn) oder im M. levator ani (hinten). -Epigastrische Hernien durch Lücken in der Linea alba zwischen Nabel und Sternum. -Parasternale Hernien durch das Foramen sternocostale neben dem Processus xiphoideus (Larrey-Spalte des Zwerchfells). -Laterale Bauchwandhernien (Spighel-Hernien) am Seitenrand der Rektusscheide in der Linea semilunaris („halbmondförmige Linie” -Lumbale Hernien durch das Trigonum lumbale inferius -Lumbokostale Hernien durch das Trigonum lumbocostale (Bochdalek-Dreieck) -Narbenhernien durch Narben in der Bauchwand.

Referenzen Lippert, Lehrbuch Anatomie, 7.A. Urban&Fischer Verlag, 2006 Benninghoff-Drenckhahn, Anatomie I-II, 17.Auflage, Urban&Fischer Verlag, 2008 Moore, Clinically Oriented Anatomy, Lippincott Williams and Wilkins, 2010