Chronischer Schmerz aus psychiatrischer Sicht: Konzepte, Diagnostik, Therapie Vorlesung SS 2010, Med. Uni. Wien Michael Bach Abteilung für Psychiatrie Steyr und Department für Psychosomatik Enns A-4400 Steyr, Sierninger Strasse 170 Email: michael.bach@gespag.at

Definition von Schmerz Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit aktueller oder potentieller Gewebsschädigung verknüpft ist oder mit Begriffen einer solchen Schädigung beschrieben wird. Merskey & Spear 1979 IASP = International Association For The Study Of Pain MB

Gate Control Theory Motorik Input T Zentrale Kontrollprozesse Motivierend-affektives System (zentrale Kontrolle der Intensität) Motorik Dünne Fasern „Gate-Control“- System Sensorisch-diskriminatives System (räumlich-zeitliche Analyse) Input T Dicke Fasern Nach: Melzack & Wall 1965 MB

CNS Structures Involved in Processing Pain PAG, periaqueductal grey; PB, parabrachial nucleus of the dorsolateral pons; Vmpo, ventromedial part of the posterior nuclear complex; MDvc, ventrocaudal part of the medial dorsal nucleus;VPL, ventroposterior lateral nucleus; ACC, anterior cingulate cortex; PCC, posterior cingulate cortex; HY, hypothalamus; S1 and S2 , first and second somatosensory cortical areas; PPC, posterior parietal complex; SMA, supplementary motor area; AMYG, amygdala; PF, prefrontal cortex. MB

Globus pallidus / Substantia nigra Sensorisches/ Viszerales System Neuronales Netzwerk der Emotionsverarbeitung Präfrontaler Cortex Striatum Globus pallidus / Substantia nigra Thalamus Vorderer Gyrus Cinguli: Sensorische Stimuli Viszerale Stimuli Amygdala Sensorisches/ Viszerales System Motorisches System Hypothalamus Hippokampus MB

Bio-psycho-soziales Modell Biologische Ebene Somatische Beschwerden Psycho- Soziale Ebene MB

Diathese-Stress-Modell Bio-psycho-soziales Diathese-Stress-Modell Aufrechterhal- tende Faktoren Prädisponier- ende Faktoren Auslösende Faktoren B i o l o g i s c h e E b e n e Vulnerabilität/ Diathese Akute Beschwerden/ Störung/KH Chronische Beschwerden/ Störung/KH P s y c h o s o z i a l e E b e n e Prädisponier- ende Faktoren Auslösende Faktoren Aufrechterhal- tende Faktoren MB

Kognitiv-Behaviorales Modell Auslöser - Körperliche Schädigung - Psychosoziale Belastung Symptome Wahrnehmung - Aufmerksamkeits-fokussierung (checking behavior) Körp. Reaktion - Erregung/arousal - Spannung/ Tonus - Schonhaltung Gefühle - Angst/ausgeliefert - Depressiv/hilflos - Aggressivität Bewertung - Bedrohung/Gefahr - Unerträglich - Unkontrollierbar MB

Interpersonelles (operantes) Modell Operante Verstärkung - positive Verstärkung (z.B. Zuwendung) - negativer Verstärkung (z.B. Arbeitsausfall) - Löschung durch Wegfall pos. Konsequenzen (z.B. mangelnde Motivationsarbeit) Symptome Körp. Reaktion Wahrnehmung Inanspruch- nahmeverh. Gefühle Bewertung Sozialer Rückzug Schmerz- ausdruck MB

DD: Somatoforme Störungen - Diagnostische Subgruppen Schmerzen > 6 Mo ohne ausreichendes organisches Korrelat Anhalt. Somatoforme Schmerzstörung Undifferenzierte Somatof. Störung Spezielle Sympt.Muster Mit anderen Somat.Sympt. Somatisierungs-störung KonversionsstörungDissoziative Störung Somatof. Autonome Funktionsstörung Hypochondrie Neurasthenie Sexuelle Funk.störung MB

DD: Somatoforme Störungen - Andere Störungen Körperl. Beschwerden > 6 Mo ohne ausreich. organisches Korrelat Somatoforme Störung Affektive Störungen Mit depr./ Angst-Sympt. Angststörungen Sympt. absichtl. hervorgerufen Anpassungsstörung Psychotische Symptome Schizophrenie Simulation Wahnhafte Störung Vorgetäuschte Störung MB

WHO-Stufenschema der medikamentösen Schmerztherapie 3. Stark Wirksame Opioid-Analgetika 2. Schwach Wirksame Opioid-Analgetika 1. Periphere Analgetika (Non-Opioide) Adjuvantien (Co-Analgetika): Antidepressiva, Antikonvulsiva, Corticosteroide, Spasmolytika, Antioxidantien, .... MB

Angriffspunkte der Medikamente Antikonvulsiva Antidepressiva Zentrale Analgetika - Opioide Periphere Analgetika - Non-Opioide MB

Angriffspunkte der Antidepressiva Wirkungs- verstärkung durch Reuptake- Hemmung 2 2 5-HT NA Antagonisierung der NMDA- Rezeptoren - - - - - - - - - AMPA-Rez. Glu/ SP NMDA-Rez.  Neuronale Sensibilisierung - Endorphin-Rez. NK-1-Rez.  Neuronale Sensibilisierung Aktivierung der opioid-induzierten Antinozizeption 1. Neuron 2. Neuron MB

Schmerzschwellen Toleranzbreite nach: Scholz 1994 52 50 48 46 44 42 40 38 Toleranzbreite Schmerztoleranzschwelle Interventionsschwelle Schmerz(wahrnehmungs)schwelle Aversionsschwelle Zeit in Sekunden MB

Behandlungseffekte von Medikamenten nach: Grunbaum 1986 (Erwünschte) Effekte auf die Zielsymptomatik (Unerwünschte) Effekte auf andere Bereiche Therapieeffekte/ Aktive Wirkungen Nebenwirkungen Spezifische Effekte Placebo- Effekte Nocebo-Effekte Unspezifische Effekte MB

Psychosomat. Behandlung – 3 Stufen somatische Tagesklinik/ Station Multimodale Psychosomatische Therapie 3. Psychosomatik- Akutstation bzw. Fach- Schwerpunkt Störungsbezogene Behandlung und Krankheitsbewältigung 2. Konsiliar- Liaison-Dienst, Ambulanz Kontaktaufnahme: Information/Motivation/Arbeitshaltung 1. MB

Stadien der Einstellungs- und Verhaltensänderung: Transtheoretisches Modell (TTM) Einstellung/Verhalten 6. Stabilität (Termination) 7. Rückfall (Relapse) 5. Aufrecht-erhaltung (Maintenance) 2. Bewußt- werdung (Con-templation) 1. Sorglosigkeit (Pre- contemplation) 4. Handlung (Action) Verhalten 3. Vorbereitung (Preparation) Einstellung Prohaska & DiClemente 1983 MB

Somatoforme Schmerzstörung: Therapeutisches Prozessmodell Informations- vermittlung, Aufbau von Fertig- keiten (Skills) Psychoedukation Wahrnehmungsschulung Kog- nitive Therapie, Erlebnis- aktivierung, Konflikt- Zentrierung Symptomkontrolle und -reduktion Kognitiv-emotionale Reintegration Neuorientierung in Beziehungen Zunehmende Erlebnisaktivierung und Gruppeninteraktion MB

Dept. f. Psychosomatik Enns: Therapieplan Therapieangebote h/ Wo Orient.phase (1-2 Wo) Vertiefungsphase (4-6 Wochen) Basis-Gr. (Morgenrunde) Schmerzbewältigungs-Gr. Entspannungs-Gruppe Fertigkeiten-Gruppe Sport-/Bewegungsth.-Gr. Bezugstherapeut Einzel Bezugspflege Einzel Med. Sprechstunde/Visite Therapievertiefung–Gr.* Therapievertiefung-Einzel 2.5 3.0 2.0 1.5 0.5 Therapieeinheiten/Wo 13.0-21.5 21.5 21.5 21.5 21.5 21.5 * Körperwahrnehmung, Bewegungstherapie, Ergotherapie, Musiktherapie, Kunsttherapie MB

Psychosomatik Stat. 2 – Wochenplan Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag 07.30-08.00 Morgenrunde Morgenrunde Morgenrunde Morgenrunde Morgenrunde 08.00-08.30 Team Morgenrunde Team Morgenrunde Team Team Morgenrunde Team Morgenrunde 08.30-09.00 Schmerz- prot.Gr. Musik- Erleben 2 (Orient.) Frei- Zeit- Gr. 09.00-09.30 09.30-10.00 Sportth. Körperw. Sportth. Körperw. Sportth. Körperw. 10.00-10.30 10.30-11.00 Team- Fortbildung Somati- sierungs- Gruppe Kreativ- Gr. 1 Kreativ- Gr. (Orient.) Interdisz. Team-Besprech. 2 Somati- sierungs- Gruppe Kreativ- Gr. 1 11.00-11.30 Sozial- Info-Gr. 11.30-12.00 12.00-12.30 12.30-13.00 13.00-13.30 Schmerz- Bewältig. Gruppe Kreativ- Gr. 2 Interdisz. Team-Besprech. 1 Musik- Ther. 2 (Vertief.) Körper- Wahr- nehmung (Vertief) Schmerz- Bewältig. Gruppe Kreativ- Gr. 2 Musik- Ther. 2 (Vertief.) Körper- Wahr- nehmung (Vertief) 13.30-14.00 14.00-14.30 14.30-15.00 15.00-15.30 Musik- Ther. 1 (Vertief.) Fertigk. Train. 1 Fertigk. Train. 2 Körper- Wahr- nehmung (Vertief) Musik- Ther. 1 (Vertief.) Fertigk. Train. 1 Fertigk. Train. 2 Körper- Wahr- nehmung (Vertief) 15.30-16.00 16.00-16.30 Stations-Gruppe 16.30-17.00 Entsp. Gr. 1 Entsp. Gr. 2 Entsp. Gr. 1 Entsp. Gr. 2 MB

ÄrztInnen/Psychotherapie PsychologInnen/Psychother. Bezugstherapie und Bezugspflege in der stationären Psychosomatik Abteilungsleiter ÄrztInnen/Psychotherapie Pflegepersonal KonsiliarärztIn ErgotherapeutIn Bezugs- therapeutIn Zuweiser SporttherapeutIn PatientIn MitpatientInnen MusiktherapeutIn Bezugs- pflege PhysiotherapeutIn Angehörige KunsttherapeutIn Kostenträger SozialarbeiterIn PsychologInnen/Psychother. Supervisor MB

Dissoziation: Spaltung als Schutzreflex Anspannung Totstellreflex = Unterbrechung der Körperwahrnehmung und/oder Willkürbewegung ------- “Subjektiver Grenzwert“ ---------------------------------------------------------------- Stressreiz Starke physiologische Erregung mit körperlicher Fehlfunktion („funktionelle“ Beschwerden) „normale“ Stress- Kurve mit körperl. Reaktion Zeit MB

Postulierter Zusammenhang: Schmerz - Inaktivität - Depression Verlust von körperlicher Ausdauer Gefühl der Nutzlosigkeit Schonung Inaktivität Vermindertes Selbstwertgefühl Erhöhte Schmerzanfälligkeit bei Belastung Chronischer Schmerz Depression MB

Symptomtagebuch – Woche 1 Situation Körperl. Beschwerden Reaktion MB

Literaturempfehlungen Bach, M., Aigner, M., Bankier, B. (2001): Schmerzen ohne Ursache – Schmerzen ohne Ende. Konzepte – Diagnostik – Therapie. Facultas Universitätsverlag. Bachmair, S., Faber, J., Hennig, C., Kolb, R. & Willig, W. (1989). Beraten will gelernt sein. Weinheim: Beltz Verlag. Basler, H.D., Kröner-Herwig, B. (1995). Psychologische Therapie bei Kopf- und Rückenschmerzen. Ein Schmerzbewältigungsprogramm zur Gruppen- und Einzeltherapie. Quintessenz-Verlag. Basler, H.D. (2001) Chronische Kopf- und Rückenschmerzen. Psychologisches Trainingsprogramm. Vandenhoeck & Ruprecht, Göttingen Egle, U.T., Hoffmann, S.O. (1993). Der Schmerzkranke. Grundlagen, Pathogenese, Klinik und Therapie chronischer Schmerzsyndrome aus bio-psycho-sozialer Sicht. Schattauer-Verlag Gatchel, R.J., Turk, D.C. (1996). Psychological Approaches to Pain Management. A Practitioner‘s Handbook. The Guilford Press. Jacobs, S. & Bosse-Düker, I. (2005). Verhaltenstherapeutische Hypnose bei chronischem Schmerz. Ein Kurzprogramm zur Behandlung chronischerSchmerzen. Hogrefe, Göttingen Mitschka, R. (2000). Sich Auseinander setzen - Miteinander reden. Ein Lern- und Übungsbuch zur professionellen Gesprächsführung. Linz: Veritas Verlag. Nickel, R., Egle, U.T. (1999) Therapie somatoformer Schmerzstörungen. Manual zur psychodynamisch-interaktionellen Gruppentherapie. Schattauer, Stuttgart-New York Pink, R. (2002). Souveräne Gesprächsführung und –moderation. Frankfurt: Campus Verlag. Waddell, G (1998). The Back Pain Revolution. Churchill Livingstone. MB