Vorlesung Risikoverhalten in Arbeitswelt und Alltag SS2007 Teil G. Grote - Folien Teil 2 Prof. Dr. Gudela Grote Departement Management, Technology, and Economics, ETH Zürich Kreuzplatz 5, 8032 Zürich Tel. 01- 632 7086/7078, e-mail: ggrote@ethz.ch; www.oat.ethz.ch

Übersichtsplan – Vorlesungsblock von Gudela Grote 17.4.07 Prozess- versus Arbeitssicherheit; Personenbezogene Massnahmen der Sicherheitsförderung 24.4.07 Sichere Gestaltung von Organisation: Strategien des Management von Unsicherheit; Teamkoordination 8.5.07 Technik und Sicherheit: Das Beispiel Pervasive computing 15.5.07 Beurteilung von Sicherheitsmanagement und Sicherheitskultur; Gastvortrag: Ulrich Straub, Risk Engineering Services, Swiss Re Fallstudie: Koordination in Hochrisiko-Teams

Instruktion für Fallstudie Ausgabe der Arbeit am 17.4.2006 In Kleingruppen von 2-4 Personen zu bearbeiten Schritt 1: Schauen Sie die auf www.oat.ethz.ch unter Lehre / VL Risiko-verhalten abrufbare Videoaufnahme eines Simulatorflugs an (mög-lichst vor dem 24.4.) und notieren Sie alles, was Ihnen positives und negatives an der Art, wie Captain und Copilot zusammenarbeiten, auffällt. Schritt 2: Schauen Sie das Video nochmals nach dem 24.4. an, ergän-zen und systematisieren Sie Ihre Beobachtungen und Bewertungen der Zusammenarbeit anhand der am 24.4. in der Vorlesung diskutieren Mechanismen adaptiver Koordination. Formulieren Sie eine Rückmeldung und Empfehlungen an die Piloten zu ihrer Zusammenarbeit. Geben Sie die schriftliche Dokumentation Ihrer Arbeit in Schritt 1 und 2 bis zum 11.5. per e-mail an ggrote@ethz.ch ab.

Sichere Gestaltung von Organisation: Strategien des Management von Unsicherheit; Teamkoordination

Fallbeispiel: Störung in einer Polyethylen-Anlage (aus einer realen Tätigkeitsbeobachtung) In einer Produktionsanlage eines Petrochemiewerks wird Polyethylen aus in Isobutan gelöstem Ethylen unter hohem Druck und hoher Temperatur unter Zuhilfenahme verschiedener anderer Chemikalien, u.a. Hexan, in sogenannten Loop-Reaktoren hergestellt. Ein Operateur im Kontrollraum dieser Produktionsanlage überwacht den Reaktionsprozess in zwei solchen Reaktoren auf einer Reihe von Bildschirmen und Prozessschreibern. Mit Blick auf einen der Prozessschreiber erläutert einer seiner Schichtkollegen der Beobachterin: "Wenn diese beiden Kurven nicht mehr parallel laufen, ist Vorsicht geboten - wenn sie sich kreuzen, muss sofort der Prozess gestoppt werden." Bei den beiden Kurven handelt es sich um Messungen des Drucks im Reaktor und des Energieverbrauchs bei einer Gruppe von Pumpen; die Kreuzung der beiden Kurven zeigt eine Klumpung des Polyethylens an, wodurch einerseits der Druck im Reaktor steigt, andererseits mehr Energie nötig ist, um das fertige Produkt aus dem Reaktor zu pumpen. Neben den Prozessschreibern wurde auch ein Blatt Papier angeklebt, auf dem kritischen Werte für diese beiden Parameter stehen, unterschieden nach dem Wert, bei dem der Vorgesetzte zu unterrichten ist, und dem Wert, bei dem der Prozess abgestellt werden muss, was sofortiges Leeren des Reaktors und Spülen mit Wasser sowie einen mehrstündigen Produktionsunterbruch bedeutet. Eine Stunde später beginnen sich die beiden Kurven tatsächlich aufeinander zu zu bewegen. Der Operateur bemerkt dies sofort und verändert nach Überprüfung einiger anderer Kenngrössen die Sollwerte für den Produktionsstoff Hexan - er hat sich zusätzlich über die Hexan-Sollwerte in den Prozess-vorschriften vergewissert -, wodurch das Prozessleitsystem den Zufluss des Stoffes reduziert und der Reaktor aufgrund des geringeren Reaktionsvolumens entlastet wird. Gleichzeitig hat der Operateur auch den Schichtführer informiert, der wenige Minuten später aus einer Sitzung heraus zu ihm kommt und auch während des weiteren Verlaufs der Störung anwesend ist. Die ersten Aktionen des Operateurs haben den Trend der Messgrössen noch nicht umgekehrt, erst weitere Reduktionen des Hexanzuflusses und schnelleres Entleeren des Kessels führen nach mehr als einer Viertelstunde wieder zu einer Normali-sierung der Werte. Im Verlauf dieser Störung haben sich die beiden Kurven auf dem Prozessschreiber kurzfristig gekreuzt, im Vertrauen auf seine Fähigkeiten und unterstützt durch den Schichtführer hat sich der Operateur aber dagegen entschie-den, den Prozess gänzlich zu stoppen. Statt einen grösseren Produktionsausfall zu verursachen, hat er innerhalb einer halben Stunde den Prozess wieder weitgehend normalisiert, auch die Resultate der Qualitätskontrolle sind bald wieder positiv. Der Schichtkollege kommentiert "Ich hätte den Prozess ganz sicher gestoppt", dabei ist aber Bewunderung für die Kompetenz des Anderen zu spüren. Ihre Aufgabe: Hat der Operateur richtig gehandelt? Warum?

Kernprinzipien von Arbeitsorganisation: Zwei Herangehens-weisen an das Management von Unsicherheit (Grote, 2004) Minimierung von Unsicherheiten Komplexe, zentrale Planungs-systeme Reduktion von operativen Hand-lungsspielräumen durch Regle-mentierung und Automatisierung Störungen als zu vermeidende Symptome ineffizienter System-gestaltung Bewältigung von Unsicherheiten Planung als Ressource für situatives Handeln Fördern operativer Handlungs-spielräume durch vollständige Aufgaben und laterale Vernetzung Störungen als Gelegenheit für Kompetenzerwerb/-einsatz und für Systemveränderungen  Bindung Autonomie Balance durch lose Kopplung  Motivation durch Aufgabenorientierung Autonomie höherer Ordnung Flexible Wechsel zwischen Organisationsformen Kultur als Basis für Koordination/Integration So wenig wie die Rede von einer Stunde Null im betrieblichen Wissensmanagment Sinn macht - d.h. Betriebe haben immer schon Wissensmanagemten betrieben - kann auch in der Forschung und Entwicklung von Mitteln und Medien des Wissensmanagements von einer Stunde Null gesprochen werden. In der Geschichte sind folgende Hauptströmungen zu verzeichnen: 2-3 HCI (Human Computer Interaction) / KI (Künstliche Intelligenz) 3-5 CMC (Computer Mediated Communication) CSCL (Computer Supported Cooperative Learning / mit CBT - Systemen) CSCW (Computer Supported Cooperative Work) Knowledge Management Systems *Unsicherheiten können aus der Systemumwelt und/oder den Transformationsprozessen im System stammen.

Koordination and Integration durch Kultur "Before you can decentralize, you first have to centralize so that people are socialized to use similar decision premises and assumptions so that when they operate their own units, those decentralized operations are equivalent and coordinated. This is precisely what culture does. It creates a homogeneous set of assumptions and decision premises which, when they are invoked on a local and decentralized basis, preserve coordination and centralization. Most important, when centralization occurs via decision premises and assumptions, compliance occurs without surveillance. This is in sharp contrast to centralization by rules and regulations or centralization by standardization and hierarchy, both of which require high surveillance. Furthermore, neither rules nor standardization are well equipped to deal with emergencies for which there is no precedent." (Weick, 1987) So wenig wie die Rede von einer Stunde Null im betrieblichen Wissensmanagment Sinn macht - d.h. Betriebe haben immer schon Wissensmanagemten betrieben - kann auch in der Forschung und Entwicklung von Mitteln und Medien des Wissensmanagements von einer Stunde Null gesprochen werden. In der Geschichte sind folgende Hauptströmungen zu verzeichnen: 2-3 HCI (Human Computer Interaction) / KI (Künstliche Intelligenz) 3-5 CMC (Computer Mediated Communication) CSCL (Computer Supported Cooperative Learning / mit CBT - Systemen) CSCW (Computer Supported Cooperative Work) Knowledge Management Systems

Mechanistische vs. organismische Organisation (Burns & Stalker, 1960) So wenig wie die Rede von einer Stunde Null im betrieblichen Wissensmanagment Sinn macht - d.h. Betriebe haben immer schon Wissensmanagemten betrieben - kann auch in der Forschung und Entwicklung von Mitteln und Medien des Wissensmanagements von einer Stunde Null gesprochen werden. In der Geschichte sind folgende Hauptströmungen zu verzeichnen: 2-3 HCI (Human Computer Interaction) / KI (Künstliche Intelligenz) 3-5 CMC (Computer Mediated Communication) CSCL (Computer Supported Cooperative Learning / mit CBT - Systemen) CSCW (Computer Supported Cooperative Work) Knowledge Management Systems  Kontingenzansätze: Minimierung von Unsicherheit möglich bei wenig Unsicherheiten, Bewältigung von Unsicherheit nötig bei vielen Unsicherheiten

Lose Kopplung durch angemessene Standardisierung Standards unterstützen koordiniertes Handeln ohne Notwendigkeit für explizite Koordination Standards unterstützen geteilte mentale Modelle der Situation und des angemessenen Handelns Standards reduzieren die bewusste individuelle Handlungsplanung Standards können explizite Koordination in anomalen Situationen verhindern Welche und wieviele Standards sind nötig, um situatives, flexibles Handeln zu unterstützen ?

Koordination kann erreicht werden durch Standardisierung als eine Form der Koordination von Arbeitsprozessen (Kieser & Kubicek, 1992) Koordination = Abstimmung arbeitsteiliger Prozesse und Ausrichtung auf das Organisationsziel Koordination kann erreicht werden durch Zentrale Programme und Pläne (= Standardisierung) Persönliche Weisungen Laterale Teaminteraktion Koordination kann explizit oder implizit sein.

Adaptive Koordination (Entin & Serfaty, 1999) Adaptive Koordination: Aufgrund situativer Anforderungen müssen verschiedene Koordinationsformen gewählt werden Z.B. Implizite Koordination durch Standards und durch laterale Teaminteraktion bei hoher Aufgabenlast Z.B. persönliche Weisungen und explizite Koordination durch laterale Teaminteraktion in neuen Situationen

Forschungsprojekt: Erfordernisse und Effekte adaptiver Koordination (Grote, Zala & Grommes, 2004) Nachweis des Auftretens und der Effekte adaptiver Koordination Durch den Vergleich Cockpit Crews (hohe Standardisierung) mit Anästhesieteams (niedrige Standardisierung) Durch den Vergleich verschiedener Arbeitsphasen mit unterschiedlicher Standardisierung und Arbeitsbelastung innerhalb der beiden Arbeitssitua-tionen

Beobachtungskategorien für Teamkoordination

Beobachtungskategorien für Teamkoordination: Beispiele

Resultate für Cockpit Crews (N=42 Crews in Simulatortrainings) r=.37 zwischen Leistung und expliziter Koordination total Gute Teams nutzten mehr Führung in Phase 2 and weniger in Phasen 1 & 3. Gute Teams hatten First Officers, die weniger implizite Koordination nutzten.

Resultate für Anästhesieteams (N=23 reale Narkoseeinleitungen)

Zusammenfassung der Ergebnisse Teams nutzen adaptive Koordination in Verbindung mit verschie-denen Graden an Standardisierung und Arbeitsbelastung: Hohe Standardisierung  mehr implizite Koordination weniger Führung weniger heedful interrelating Hohe Arbeitsbelastung  mehr implizite Koordination (nur Cockpit Crews) mehr heedful interrelating Unerwartet mehr explizite Koordination im Cockpit Kein geteilter Handlungsraum Geringe Teambekanntheit CRM training Simulator-Effekt

Schlussfolgerungen für die Förderung sicherer Organisationen Angemessenes Management von Unsicherheit ist zentral für sichere und effiziente Arbeitsprozesse. Sicherheitsmanagement muss in Richtung des Unsicher-heitsbewältigungsansatzes gehen, ohne die Balance mit dem Unsicherheitsminimierungsansatz zu verlieren. „Regelmanagement“ ist ein vielversprechende Ansatz, um diese Balance zu fördern: Systematische Entscheidungen über die Ebene der Handlungsregula-tion, die durch die Regeln angesprochen ist (Ziel, Prozess, konkrete Handlung) Mehr Nutzung von Prozessregeln, z.B. zur Unterstützung adaptiver Koordination, insbesondere in unsicheren Arbeitskontexten Systematische Wahl des Vorgehens für die Entwicklung von Regeln