Robert-Bosch-Krankenhaus Qualitätsmanagement im Herzkatheterlabor Fallbeispiele: Akutes Koronarsyndrom Dr. Gabriel Meinhardt Robert-Bosch-Krankenhaus Stuttgart Guten Tag meinen Damen und Herren,, vielen Dank für die Einladung zu dieser Veranstaltung. Ich habe den Auftrag, Ihnen in den nächsten 60 Minuten das akute Koronarsyndrom darzustellen. Das ist unmöglich. Für dieses Unterfangen bräuchte ich mindestens 6 h Redezeit, schließlich handelt es sich bei dem akuten Koronarsyndrom ja um ein gewaltiges Gebiet. ich habe aber nur 60 Minuten. Deshalb möchte ich Sie bitten mich für eine Woche in unser Herzkatheterlabor zu begleiten und mitzuarbeiten an der Diagnostik und Therapie von einigen Patienten.

Todesursachen in Deutschland Augsburger Herzinfarkt Register 1992 Das akute Koronarsyndrom hat durchaus eine große Bedeutung für die medizinische Versorgung. Die Hälfte aller Todesfälle in der Bundesrepublik gehen auf das Konto von Herzkreislauf-Erkrankungen, davon der größte Teil auf ein akutes Koronarsyndrom. aus ppt von Blankenberg

Akutes Koronarsyndrom NSTEMI STEMI instabile AP Myokardinfarkt Es handelte sich um einen akute ERkrankung der Koronarien, also ein akutes Koronarsyndrom. Wir unterscheiden in diesem Bereich den Myokardinfarkt und die instabile Angina pectoris. Der Myokardinfarkt muß dann wieder unterteilt werden in den Myokardinfarkt mit und ohne ST-Strecken-Hebung im EKG. akutes Koronarsyndrom

Einteilung: Thoraxschmerz nicht- kardialer Thorax- schmerz NCCP instabile Angina pectoris UAP nicht-ST Hebungs Infarkt NSTEMI ST Hebungs Myokard- infarkt STEMI

TnI bei UA/NSTEMI In den letzten Jahren hat sich die Diagnostik des akuten Koronarsyndroms verfeinert. Es konnte gezeigt werden, daß mit der messung des kardialen Troponins im Blut die Prognose von Patienten mit einer instabilen Angina pectoris oder eines non-STEMI gut vorhergesagt werden konnte. Das Troponin steigt bereits bei einigen Patienten an, die eine normale CK haben und deutet auch bei diesen Patienten auf einen Zelluntergang im Herzen und auf eine eingeschränkte Prognose hin.

Diagnose-Entwicklung Labor 30 min 6 h 24 h NST-ACS UAP Ananmese Unter- suchung EKG NSTEMI STEMI Zeit

Irrtumsfolgen NCCP UAP NSTEMI STEMI Tod Kosten Kompli-kationen

Prognose STEMI vs. NSTEMI Terkelsen et al. , Eur. Heart J Alle Krankenhausaufnahmen in einer dänischen Region zwischen 1999 und 2001 wurden überprüft 1-Jahres Letalität Die Akutprognose von Patienten mit einem non-STEMI ist etwas besser als bei Pat. mit einem STEMI. Im Verlauf sieht das Bild allerdings anders aus. In dieser Studie von Terkelsen wurden alle Krankenhausaufnahmen in einer dänischen Region überprüft und der Verlauf der Patienten mit akutem Koronarsyndrom festgestellt. Es handelt sich hier um eine getreue Abbildung der Realität. Register und Studien bieten uns ja immer nur ein geschöntes Bild der Wirklichkeit. Die 1 Jahres Letalität von non-STEMIs war höher als die von STEMIs. Nur die Letalität von Myokardinfarkten mit einem Schenkelblock war noch deutlich höher, über 50%. Diese Krankheit ist also extrem gefährlich. Eine Drittel der Patienten mit ein bisserl Troponinanstieg hat nach einem Jahr nicht mehr gelebt. Das bisserl Troponin sollten wir also sehr ernst nehmen. Und gerade diese Patienten mit einem Non-STEMi haben unsere besondere Aufmerksamkeit bezüglich der Sekundärprävention verdient. 1: Eur Heart J. 2005 Jan;26(1):18-26. Epub 2004 Nov 23. Comment in: Eur Heart J. 2005 Jan;26(1):1-2. Mortality rates in patients with ST-elevation vs. non-ST-elevation acute myocardial infarction: observations from an unselected cohort. Terkelsen CJ, Lassen JF, Norgaard BL, Gerdes JC, Jensen T, Gotzsche LB, Nielsen TT, Andersen HR. Department of Cardiology, Skejby University Hospital, DK-8200 Aarhus N, Denmark. christian_juhl_terkelsen@hotmail.com AIMS: Acute myocardial infarction (AMI) is categorized, according to the presenting electrocardiogram, into non-ST-elevation myocardial infarction (non-STEMI), ST-elevation myocardial infarction (STEMI), or bundle branch block myocardial infarction (BBBMI). Data on the prognostic significance of these categories mainly originate from voluntary based registries or large-scale clinical trials and may be hampered by selection and information bias. The aim of this historical cohort study was to evaluate the prognostic significance of different categories of AMI in an unselected cohort. METHODS AND RESULTS: From 1 November 1999 to 31 October 2001, patient records were reviewed from all admissions to hospitals serving a study region with 139,000 inhabitants. An Endpoint Committee determined whether patients fulfilled the European Society of Cardiology criteria of AMI. A total of 654 patients with AMI were identified. The proportion having non-STEMI, STEMI, and BBBMI was 54, 39 and 6%, and the associated 1 year mortality was 31, 21, and 55%, respectively (log rank 54, P<0.001). The more favourable outcome observed in patients with STEMI remained significant according to multivariable analysis (P=0.044). CONCLUSION: In an unselected cohort of patients admitted with AMI, the mortality was considerably higher than expected from voluntary-based registries and large-scale clinical trials. The most favourable outcome is observed in patients with STEMI.

GRACE-Register: Bedeutung der Herzinsuffizienz bei Aufnahme Steg, Heart 2005 Krankenhausletalität in % Und dieses grobe Kriterium hat eine erstaunliche Aussagekraft hinsichtlich des weiteren Schicksals der Pat. Die Todesrate im Krankenhaus war im Mittel 4-fach höher bei den Pat. mit Herzinsuffizienz als bei den Pat. ohne Herzinsuffizienz. Und dies über das gesamte Spektrum des akuten Koronarsyndroms.

Risikoeinschätzung http://www.outcomes-umassmed.org/grace/acs_risk.cfm

NSTEMI: invasiv vs. selektiv Bavry, JACC 2006 Meta-Analyse, 7 Studien, 8375 Pat. mit NSTEMI, nur Studien mit „moderner“ Zusatztherapie wie GP IIa/IIIa-Antagonisten und Stents, mean follow up von 2 Jahren,

NSTEMI: invasiv vs. selektiv Bavry, JACC 2006 Letalität nach im Mittel 2 Jahren Risikoreduktion 25%, p = 0,001 Figure 1. Relative risk of all-cause mortality for early invasive therapy compared with conservative therapy at a mean follow-up of 2 years. The results show a long-term survival benefit from early invasive therapy. CI confidence interval; FRISC-II Fragmin and Fast Revascularization During Instability in Coronary Disease; ICTUS Invasive Versus Conservative Treatment in Unstable Coronary Syndromes Investigators; ISAR-COOL Intracoronary Stenting With Antithrombotic Regimen Cooling Off; RITA-3 Randomized Intervention Trial of Unstable Angina; RR relative risk; TIMI-18 Thrombolysis In Myocardial Infarction-18; TRUCS Treatment of Refractory Unstable Angina in Geographically Isolated Areas Without Cardiac Surgery; VINO Value of First Day Coronary Angiography/Angioplasty in Evolving Non–STSegment Elevation Myocardial Infarction. NNT = 62

NSTEMI: invasiv vs. selektiv Bavry, JACC 2006 Letalität nach 2 Jahren Figure 1. Relative risk of all-cause mortality for early invasive therapy compared with conservative therapy at a mean follow-up of 2 years. The results show a long-term survival benefit from early invasive therapy. CI confidence interval; FRISC-II Fragmin and Fast Revascularization During Instability in Coronary Disease; ICTUS Invasive Versus Conservative Treatment in Unstable Coronary Syndromes Investigators; ISAR-COOL Intracoronary Stenting With Antithrombotic Regimen Cooling Off; RITA-3 Randomized Intervention Trial of Unstable Angina; RR relative risk; TIMI-18 Thrombolysis In Myocardial Infarction-18; TRUCS Treatment of Refractory Unstable Angina in Geographically Isolated Areas Without Cardiac Surgery; VINO Value of First Day Coronary Angiography/Angioplasty in Evolving Non–STSegment Elevation Myocardial Infarction.

Herzkatheter bei UA/NSTEMI? Risikoabschätzung! Bassand, ESC-Guidelines, ESC-Website Abschätzung des Risikos, Entscheidung über invasiv (Notfall oder geplant) oder selektiv selektiv (erst Ischämietest) kein Troponin keine EKG-Veränderungen keine rezidivierende AP keine Zeichen der Herzinsuffizienz frühinvasiv (HKU < 24 bis 72 h) Troponin erhöht EKG: ST- oder T-Wellen-Veränd. Diabetes mellitus Frühe Postinfarkt-AP (Reduzierte LVF) (PTCA letzte 6 Mon.) (Z.n. Bypass-OP) Notfall (HKU < 120 min.) Anhaltende oder wiederkehrende AP trotz maximaler Therapie Herzinsuffizienz oder Schock Lebensbedrohliche Herzrhythmusstörungen Um diesen sehr einfachen Algorithmus etwas komplizierter zu machen: Das Troponin ist ein wichtiger, aber keineswegs der einzige Risikoindikator beim akuten Koronarsyndrom.

NSTEMI bei Älteren Bach, Ann Intern Med 2004 Nachanalyse der Tactics-TIMI 18 Studie D

Thrombolyse vs Placebo Der Nutzen einer Thrombolyse bei Pat. mit einem ST-Hebungs-Infarkt wurde in vielen Studien bewiesen. In dieser Übersichtsarbeit wurden über 58000 Pat. aus 9 Studien zusammengeworfen. Insgesamt konnte eine 18%ige Reduktion der Mortalität erreicht werden, von 11,5 auf 9,6 Prozent. Also 2 Prozent weniger Tote. Jeder 50ste Patient kann also durch eine Lyse gerettet werden. Gersh, TCT-Website

PCI vs Thrombolyse Grines, TCT-Website Dann kamen die ersten Studien mit PTCA bei Stemi und dann Vergleichsstudien PTCA versus Lyse. In dieser Meta-Analyse wurde ein signifikanter Vorteil für die PTCA gezeigt, wiederum konnten 2 Todesfälle bei 100 behandelten Pat. vermieden werden. Bemerkenswert: in den einzelnen Studien konnte kein signifikanter Vorteil hinsichtlich Mortalität gezeigt werden. Wir haben also 2 effektive Therapieformen in der Behandlung des –ST-Hebungs-Myokardinfarktes. Die eine Therapie ist überall verfügbar, unabhängig von Geräten und Spezialisten und verhindert ca. 2 von 11 Todesfällen bei 100 behandelten Patienten. Die andere Therapie ist nicht überall verfügbar, braucht Spezialisten und ist etwas effektiver, es werden dadurch etwa 4 Todesfälle von 11 bei 100 behandelten Patienten verhindert. Kennen Sie sonst noch eine Therapie, durch die so viele Todesfälle in der Bevölkerung verhindert werden können? Durch eine verhältnismässig billige Therapie, da nur einmal durchzuführen? OK. bei der Aortendissektion ist die Letalität noch höher, aber die Krankheit ist viel seltener. Diese Studien bedeuten also einen Riesenfortschritt für die Medizin. die Patienten haben ein Anrecht auf diese Therapie und wir sind verpflichtet, eine Zustandekommen dieser Therapie zu gewährleisten. Grines, TCT-Website

Reperfusion: Die Realität Eagle et al., Lancet 2002; 350(9304): 373 GRACE-Register. 1763 Pat. mit STEMI und Aufnahme innerhalb von 12 h nach Beschwerdebeginn Wie sieht die Realität aus: Von 100 Patienten mit einem ST-Hebungsinfarkt ohne Kontraindikationen werden nach diesen Registerdaten bei etwa 30 Prozent keine Reperfusionstherapie durchgeführt. Einfach so. Aus fragwürdigen Kontraindikationen, z.B. Alter oder leichter Niereninsuffizienz. Dabei sind gerade dies Risikokollektive, die besonders von der PTCA profitieren. Dies gilt für USA, Südamerika genauso wie für Europa und Baden-Württemberg. Es gibt hier in Baden-Württemberg immer noch Krankenhäuser, in den kaum eine Reperfusionstherapie durchgeführt wird. Da muß man nicht nach neuen Therapien suchen und noch tollere Diagnostik machen. Es geht darum, diese etablierte Therapie flächendeckend zum Einsatz zu bringen. Das ist unsere Verantwortung. Auch Ihre Verantwortung. Wenn Sie als Notarzt einen Patienten mit STEMI in einem Krankenhaus abliefern: erkundigen Sie sich später, ob eine Reperfusion durchgeführt worden ist? Oder sagen Sie: das geht mich nix mehr an? Lancet. 2002 Feb 2;359(9304):373-7. Comment in: Lancet. 2002 Feb 2;359(9304):371-2. Lancet. 2002 Jun 29;359(9325):2275. Practice variation and missed opportunities for reperfusion in ST-segment-elevation myocardial infarction: findings from the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE). Eagle KA, Goodman SG, Avezum A, Budaj A, Sullivan CM, Lopez-Sendon J; GRACE Investigators. Division of Cardiology, University Hospital, Ann Arbor, MI 48109-0366, USA. keagle@umich.edu BACKGROUND: The benefits of reperfusion therapy for patients with acute coronary syndromes have been established, but there is much variation in the type of reperfusion given and decisions about which patients are eligible. This study assessed current practices in relation to reperfusion therapy of ST-segment-elevation myocardial infarction from data collected in the multinational, prospective Global Registry of Acute Coronary Events. METHODS: 94 hospitals in 14 countries are recruiting patients for the registry. Hospitals are organised into population-based clusters that reflect the population characteristics of the region. Information about patients' demographic characteristics, presenting symptoms, medical history, time between symptom onset and presentation, and clinical and electrocardiographic features is recorded in a standard case record. FINDINGS: Of the 9251 patients enrolled, 1763 presented within 12 h of symptom onset with ST-segment-elevation myocardial infarction. Of these, 30% did not receive reperfusion therapy. Elderly patients (75 years and older), those presenting without chest pain, and those with a history of diabetes, congestive heart failure, myocardial infarction, or coronary bypass surgery were less likely to receive reperfusion therapy. The rate of primary percutaneous coronary intervention was highest in the USA and lowest in Australia, New Zealand, and Canada. The rate at sites with a catheterisation laboratory was 19% compared with zero at sites without this facility. INTERPRETATION: A substantial proportion of patients who are eligible for reperfusion therapy still do not receive this treatment. These typically high-risk patients can be identified in advance, and reasons for the underuse of these beneficial treatments need to be clarified.

Zeitabhängigkeit der PTCA Cannon et al., JAMA 2000; 283(22); 2941-7 Register mit 27 080 Pat. mit STEMI, die eine PTCA bekamen Aber es geht nicht nur um die Durchführung einer Reperfusion. Es geht auch um die Zeit, um das Tempo. Je kürzer die Zeit vom Verschluß eines Gefäßes bis zur Wiedereröffnung, um so geringer die Letalität. Wenn die Zeit von Tür bis Ballon bis 120 Minuten beträgt ist die Krankenhausletalität mit etwa 5% noch eher gering. Wenn die Zeit von 120 Minuten erst einmal deutlich überschritten wird, dann geht die Mortalität steil nach oben. Dies muß jedem Mitarbeiter in der Kette bewußt sein: vom Pförtner über das pflegepersonal bis zum Personal im Katheterlabor. : JAMA. 2000 Jun 14;283(22):2941-7. Comment in: JAMA. 2000 Jun 14;283(22):2988-9. JAMA. 2001 Apr 4;285(13):1701; author reply 1701-2. Relationship of symptom-onset-to-balloon time and door-to-balloon time with mortality in patients undergoing angioplasty for acute myocardial infarction. Cannon CP, Gibson CM, Lambrew CT, Shoultz DA, Levy D, French WJ, Gore JM, Weaver WD, Rogers WJ, Tiefenbrunn AJ. Cardiovascular Division, Brigham and Women's Hospital, 75 Francis St, Boston, MA 02115, USA. ccannon@rics.bwh.harvard.edu CONTEXT: Rapid time to treatment with thrombolytic therapy is associated with lower mortality in patients with acute myocardial infarction (MI). However, data on time to primary angioplasty and its relationship to mortality are inconclusive. OBJECTIVE: To test the hypothesis that more rapid time to reperfusion results in lower mortality in the strategy of primary angioplasty. DESIGN: Prospective observational study of data collected from the Second National Registry of Myocardial Infarction between June 1994 and March 1998. SETTING: A total of 661 community and tertiary care hospitals in the United States. SUBJECTS: A cohort of 27,080 consecutive patients with acute MI associated with ST-segment elevation or left bundle-branch block who were treated with primary angioplasty. MAIN OUTCOME MEASURE: In-hospital mortality, compared by time from acute MI symptom onset to first balloon inflation and by time from hospital arrival to first balloon inflation (door-to-balloon time). RESULTS: Using a multivariate logistic regression model, the adjusted odds of in-hospital mortality did not increase significantly with increasing delay from MI symptom onset to first balloon inflation. However, for door-to-balloon time (median time 1 hour 56 minutes), the adjusted odds of mortality were significantly increased by 41% to 62% for patients with door-to-balloon times longer than 2 hours (for 121-150 minutes: odds ratio [OR], 1.41; 95% confidence interval [CI], 1.08-1.84; P=.01; for 151-180 minutes: OR, 1.62; 95% CI, 1.23-2.14; P<.001; and for >180 minutes: OR, 1.61; 95% CI, 1.25-2.08; P<.001). CONCLUSIONS: The relationship in our study between increased mortality and delay in door-to-balloon time longer than 2 hours (present in nearly 50% of this cohort) suggests that physicians and health care systems should work to minimize door-to-balloon times and that door-to-balloon time should be considered when choosing a reperfusion strategy. Door-to-balloon time also appears to be a valid quality-of-care indicator. JAMA. 2000.

Rettungskette bei STEMI Patient Transport Krankenhaus Notruf wählen, wenn Brustschmerz > 10 min. 12-Kanal-EKG Transport ins nächste KH mit HKL Tür bis Ballon Zeit < 90 min. Ideal: Transport direkt ins HKL Das heißt die Zeit muß verkürzt werden, bis der Patient nach Schmerzbeginn endlich den Notarzt ruft. Die Bevölkerung muß informiert werden. Die Transportzeiten müssen optimiert werden. Für eine optimale Patientenselektion muß im Notarztwagen ein 12-Kanal-EKG geschrieben werden und auch noch richtig interpretiert werden. Und das ist häufig gar nicht einfach. Optimal ist, wenn ein Krankenhaus mit PTCA-Bereitschaft erreichbar ist, dieses Krankenhaus direkt anzufahren. Dort müssen alle Vorbereitungen für die Ankunft des Patienten getroffen werden, das Katheterteam muß zusammenkomen. Sodaß nach dem Rendez-Vous System der Patient nach Ankunft im krankenhaus direkt ins Katheterlabor gebracht werden kann. Das ist das Optimum aus heutiger Sicht. Das muß gefordert werden. Und jeder in der Kette trägt dafür die Verantwortung. Auch Sie als Notarzt. Akzeptieren Sie nicht weniger als das Optimum. Ihre Patienten haben es verdient.

Prähospitale Letalität der KHK Salomaa et al. , Eur. Heart J FINAMI-Register in bestimmten Regionen in Finnland. Alle KHK-Ereignisse und Todesfälle wurden zwischen 1983 und 1997 gesammelt und klassifiziert. Altersklasse 35 bis 64 Jahre Aber erreichen wir tatsächlich alle Patienten mit unserer Therapie, wenn wir uns alle so gewaltig anstrengen? Bis jetzt haben wir ja nur Daten von Patienten angesehen, die tatsächlich lebend das Krankenhaus erreicht haben. Das tun aber nicht alle Patienten. Wenn man sich für einen zeitraum in einer Region alle Todesfälle in und außerhalb des Krankenhauses anguckt und klassifiziert, möglichst nach anamnestischen Daten und nach Obduktion, dann stellt man fest, daß etwa zwei Drittel aller Todesfälle außerhalb des Krankenhauses stattfinden. Da sind unsere zwei oder vier Prozent durch Lyse oder PTCA ein Klacks dagegen. Und das sind nicht die superalten, die dann an Altersschwäche sterben, das ist die Altersklasse bis 64. Diejenigen, die lebend das krankenhaus erreichen, die gehören zum glücklichen Drittel. das sage ich den Patienten mit Herzinfarkt auch immer. Eur Heart J. 2003 Feb;24(4):311-9. Trends in coronary events in Finland during 1983-1997. The FINAMI study. Salomaa V, Ketonen M, Koukkunen H, Immonen-Raiha P, Jerkkola T, Karja-Koskenkari P, Mahonen M, Niemela M, Kuulasmaa K, Palomaki P, Arstila M, Vuorenmaa T, Lehtonen A, Lehto S, Miettinen H, Torppa J, Tuomilehto J, Kesaniemi YA, Pyorala K. KTL-National Public Health Institute, Helsinki, Finland. veikko.salomaa@ktl.fi AIMS: To analyse the trends in incidence, recurrence, case fatality, and treatments of acute coronary events in Finland during the 15-year period 1983-97. METHODS AND RESULTS: Population-based MI registration has been carried out in defined geographical areas, first as a part of the FINMONICA Project and then continued as the FINAMI register. During the study period, 6501 coronary heart disease (CHD) events were recorded among men and 1778 among women aged 35-64 years. The CHD mortality declined on average 6.4%/year (95% confidence interval -5.4, -7.4%) among men and 7.0%/year (-4.7, -9.3%) among women. The mortality from recurrent events declined even more steeply, 9.9%/year (-8.3, -11.4%) among men and 9.3%/year (-5.1, -13.4%) among women. The proportion of recurrent events of all CHD events also declined significantly in both sexes. Of all coronary deaths, 74% among men and 61% among women took place out-of-hospital. The decline in 28-day case fatality was 1.3%/year (-0.3, -2.3%) among men and 3.1%/year (-0.7, -5.5%) among women. CONCLUSIONS: The study period was characterized by a marked reduction in the occurrence of recurrent CHD events and a relatively modest reduction in the 28-day case fatality. The findings suggest that primary and secondary prevention have played the main roles in the decline in CHD mortality in Finland. Prähospitale Letalität in Prozent aller kardiovaskulärer Todesfälle D

Zusammenfassung Anamnese und Untersuchung EKG Leitlinien Sekundärprävention Sorgfalt, Sorgfalt, Sorgfalt