Cortisol Flexible Dosierung, adäquate Menge spitäler schaffhausen Cortisol Flexible Dosierung, adäquate Menge Beat Schmid Endokrinologie/Diabetologie Kantonsspital Schaffhausen Beat.Schmid@spitaeler-sh.ch

1917-1963 Ascorbinsäure 500 mg 2x1 Hydrocortison 10 mg 1x1 Prednison 2.5 mg 2x1 Fludrocortisone 0.1 mg 1x1 Methyltestosteron 10mg 1x1 Liothyronin 25 μg 2x1

- „Stress“ - Cortisol nmol/l 400 200 0 4 8 12 16 20 24h

Schwierigkeiten einer Cortisol-Substitution Zirkadiane und Stress-bedingte Schwankungen Kurze HWZ von Hydrocortison (1.5-2h) Keine zuverlässige Labor-Kontrolle

Substitutionspräparate Hydrocortison Ausreichende Mineralocorticoid-Wirkung ab ~ 50mg Kurze Plasma-Halbwertszeit Entspricht dem körpereigenen Hormon (Wirkung am vorhersagbarsten) Substitutionstherapie erster Wahl Synthetische Glucocorticoide Wenig Mineralocorticoid-Wirkung Längere Plasma-Halbwertszeit Äquivalenz-Dosen unsicher

Hydrocortison-Tagesbedarf Mittlere Tagesproduktion 5-15 mg/m2 Orale Bioverfügbarkeit (26)-96% Interindividuelle Unterschiede Glucocorticoid-Empfindlichkeit Ausmass der NN-Insuffizienz

+ Dosis-Anpassung nach Klinik Interindividuelle Unterschiede im Hydrocortison-Tagesbedarf + Kein guter Laborwert für Substutitionskontrolle Dosis-Anpassung nach Klinik

Unterdosierung Überdosierung Appetitlosigkeit, Nausea Gewichtsverlust Müdigkeit, Schwäche Schmerzen (abdominal, muskuloskelettal) „Grippale Symptome“ Psych. Veränderungen „Metabolisches Syndrom“ Katabolismus (Muskel, Bindegewebe) Osteoporose Immunsuppression Glaukom, Katarakt Erhöhte Mortalität (?)

Praktisches Vorgehen Beginn mit ~ 0.25 mg/kgKG Hydrocortison (bei ausgeprägten Symptomen höhere Anfangsdosis!) 50-100% der Gesamtdosis am Morgen Anpassung gemäss Klinik Suche nach der tiefsten Erhaltungsdosis (bei fehlenden Symptomen Versuch einer Dosisreduktion) Verteilung der einzelne Dosen über den Tag

Dosisverteilung Physiologisch 15 - 5 - 0 mg 10 - 5 - 2.5 mg 800 Physiologisch 600 15 - 5 - 0 mg 10 - 5 - 2.5 mg Cortisol nmol/l 400 200 0 4 8 12 16 20 24h

Partielle Insuffizienz 800 600 5 - 0 - 0 mg Cortisol nmol/l 400 200 0 4 8 12 16 20 24h

Hydrocortison-Dosiserhöhung Schweres Polytrauma, Sepsis: 200-300 mg / 24h Leichte interkurrente (insbesondere febrile) Erkrankungen, Sport, psychischer Stress: Erhaltungsdosis ~ 2-3fach erhöhen Schwere Erkrankungen / Gastroenteritis: Intravenöse Therapie (oder selbständig i.m.) Kein längeres „Ausschleichen“ notwendig

Nebennieren-Insuffizienz unter pharmakologischer Glucocorticoid-Therapie Glucocorticoide Das Vorliegen einer NN-Insuffizienz ist z.T. schwierig vorhersehbar Die Nebennieren-Insuffizienz erholt sich praktisch immer, dies kann jedoch viele Monaten dauern - Hypophyse ACTH Nebenniere

Ziel: Stoppen der Glucocorticoide und Normalisierung der Cortisol-Eigenproduktion (keine physiologische Substitutionstherapie) Praktisches Vorgehen Schnelle Reduktion auf erwartete Erhaltungsdosis (ca. 5mg Prednison / Tag) Dann langsamere Reduktion gemäss Klinik In Stresssituationen ist auch in den Monaten nach Therapie-Stopp an eine mögliche Insuffizienz denken

1917-1963 Ascorbinsäure 500 mg 2x1 Hydrocortison 10 mg 1x1 Prednison 2.5 mg 2x1 Fludrocortisone 0.1 mg 1x1 Methyltestosteron 10mg 1x1 Liothyronin 25 μg 2x1

Take home messages Übersubstitution vermeiden: Aktive Suche nach tiefster Erhaltungsdosis Untersubstitution vermeiden: Dosiserhöhung in Stresssituationen (Patienten-Instruktion!) Pharmakologische Glucocorticoide: Möglichst schnelle Reduktion auf erwartete Erhaltungsdosis, dann langsamere Reduktion (gemäss Klinik)