Spannungsfeld Krankenhaus Patientenversorgung (Infra)Struktur Forschung Ethik Recht Ökonomie ?

Tumorerkrankungen entwickeln sich zunehmend zu einem Altersproblem 3.0 2.5 85 2.0 75–84 Cases of cancer (millions) 1.5 Age (years) 65–74 Key point The number of patients with cancer is expected to double from 1.3 million in 2000 to 2.6 million in 2050; elderly patients will account for most of this increase.1 Background The absolute number of cases of cancer in persons younger than 50 years is not predicted to increase in the next 50 years. The absolute number of cases in persons aged 65 years and older is expected to double between 2000 and 2030. The proportion of the cases in persons aged 75 years and older is projected to increase from 30% in 2000 to 42% in 2050. 1.0 50–64 0.5 <50 2000 2010 2020 2030 2040 2050 Year Edwards BK, et al. Cancer. 2002;94:2766-2792.

„Primum non nocere“ „Primum utilis esse“ Hippocrates of Cos 460-370 BC

Die Ärzte müssen die Anwälte ihrer Patienten sein! Trotzdem muss es erlaubt sein über Kosteneffizienz nachzudenken

Rollenspiel im System: Gesundheit-Österreich Patientensicht Die beste Therapie steht zur Verfügung Alle Kosten werden getragen Zu jeder Zeit Die Ärzte müssen diese Erwartungen für ihre Patienten vertreten Gesellschaft entscheidet über die Verteilung

Forderungen an das Gesundheitssystem Anspruch auf bestmögliche medizinische Versorgung (state of the art) Gleicher Zugang zu den Leistungen für Alle Anerkennung von Selbstverantwortung und Selbstbestimmung Kosteneffizienz und Verschwendungsverbot Zitter 2001

Ökonomie und Verteilungsgerechtigkeit im Gesundheitssystem Was ist Krankheit? WHO - Gesundheit Was ist der Behandlungsbedarf? Was ist die Erwartungshaltung? Ist der Bedarf größer als die vorhandenen Mittel? Absolute versus relative Knappheit Wer reguliert das Angebot? Soll die Solidargemeinschaft immer zahlen?

Explizite Rationierung Beruht auf gesellschaftlichem Konsens, geregelt durch Gesetz oder Vertrag (social contract) Die Rationierung ist gesellschaftlich (demokratisch) legitimiert Kriterien sind öffentlich bekannt Ethisch begründbar (z.B. theory of justice J. Rawls)

Die Realität Die Politik verkündigt die beste Medizin für alle Stellt aber die Mittel nicht ausreichend zur Verfügung Die Ärzte werden unter Druck gesetzt Medikamente zu kontingentieren

Mikroallokation 1) Verteilung zwischen Patientengruppen 2) Verteilung an den einzelnen Patienten Wer entscheidet ? Auf welcher Grundlage ? Mit welcher Begründung ? Wer kontrolliert ?

Implizite Rationierung Erfolgt verdeckt, im Einzelfall Vorgehen ist willkürlich, nicht transparent, nicht demokratisch legitimiert Der Patient ist über Rationierung nicht informiert Fremdbestimmung, Vertrauensmißbrauch, Täuschung Ethisch kaum begründbar (gnädiges Nichtwissen?)

Folgen der impliziten Rationierung Die Verantwortlichen für die Allokation lassen die Ärzte mit den Problemen der Distribution alleine Die Verantwortung für die Verteilungs-gerechtigkeit wird nach unten abgeschoben Ärzte haben aber keinesfalls die Aufgabe aus Kostengründen angemessene Maßnahmen zu verschweigen bzw. darauf zu verzichten.

Verteilung innerhalb des Gesundheitswesens Modell der Allokationsebenen (ENGELHARDT 1988) Makroallokation I Gesundheitsausgaben am Bruttosozialprodukt Makroallokation II Verteilung innerhalb des Gesundheitswesens Mikroallokation I Verteilung nach Patientengruppen Mikroallokation II Verteilung an den einzelnen Patienten

Gesundheitsausgaben im Vergleich zum Bruttosozialprodukt 1960 - 2000 OECD Health Data 2002

Öffentliche Gesundheitsausgaben nach Aufgabenbereich Pichler E und Walter E, IWI 2002

Aufgabe der Kostenträger u.a.Reduktion der Medikamentenkosten Werkzeuge für die Ärzte das billigste Präparat (mit identer Wirkung) zu finden Preisverhandlung mit der Industrie (PolitischeAufgabe) Einschränkung der Verschreibbarkeit auf Spezialisten (Qualitätskontrolle)

Neue innovative Krebsmedikamente bieten eine großartige Erweiterung in der konservativen Behandlung von Patienten mit malignen Erkrankugen , allerdings sind die Kosten z.T. ethisch nicht mehr nachvollziehbar . Die Verunsicherung unter Patienten , Ärzten und Kostenträgern , wer denn für die hohen Ausgaben aufkommt , sollte von der „Politik“ durch eine transparente Regelung der Kostenübernahme abgebaut werden (nachvollziehbare Makro-Allokation). Der Arzt ist dem Patienten verpflichtet und kann aus ökonomischen Gründen keine Triage der Behandlungen vornehmen. Im Gesundheitsbereich stellt Österreich eine große Solidargemeinschaft. Daher darf sich die Gesellschaft verständlicherweise für jeden die bestmögliche Behandlung erwarten . Es ist Aufgabe der Ver- antwortlichen , dieses „Spannungsfeld“ zu entschärfen .

Kosteneffizienz Drückt meist die Kosten für ein gewonnenes Lebensjahr aus Besser als Kosten für ein gewonnenes Jahr ist gewonnene Lebensqualität in dieser Zeit Sagt nicht, mach es nicht, sondern berücksichtige die Zielkonflikte

Ausgaben in Österreich Schlankheitspillen 20 Mio € Haarpflege 234 Mio € Kosmetik 1.250 Mio €

Konklusionen Ärztliche Verantwortung soll sich primär der dialogischen Struktur einer individuellen Verantwortung verpflichtet sehen. Auf ein ausgewogenes Verhältnis der Voraussetzungen von Verantwortung : Entscheidungskompetenz achten . Entscheidungen sollen sich am wohlverstandenen subjektiven Interesse der Patienten orientieren.  Betonung des Subjektbezuges. Patient hat bei Wertentscheidungen wesentliche Eigenverantwortung  

Wo liegen die Grenzen ärztlicher Verantwortung Wo liegen die Grenzen ärztlicher Verantwortung? Arzt soll Verantwortung tragen innerhalb seiner Kompetenz innerhalb eines Entscheidungsspielraumes für sorgfältige Behandlung nicht gegen den Willen nicht gegen die Vernunft nicht gegen einen etablierten Standard