Neuroleptika- Welche NW ?

Antipsychotika – Nebenwirkungen Rezeptor und Wirkung Extrapyramidale NW (EPS) (Spät) Dyskinesie, Parkinsonoid, Akathisie Hyperprolaktinämie α-1 orthostatische Dysregulation, Hypotonie, verstopfte Nase, EKG-Veränderungen, sexuelle Dysfunktionen H-1 Sedierung, Schwindel, Benommenheit, Gewichtszunahme M-1 Kognitive Dysfunktion (Gedächnisstörung) Speichelfluß, trockener Mund, Verstopfung, verschwommene Sicht, Schläfrigkeit 2

Konventionelle Neuroleptika- Welche NW?

Konventionelle Neuroleptika- Welche NW?

Konventionelle Neuroleptika- Welche NW?

Konventionelle Neuroleptika- Gibt´s da NW ? Häufig: Extrapyramidal motorische Störungen Müdigkeit, reduzierte Konzentrationsfähigkeit Gewichtszunahme Vorübergehende Leberfunktionsstörungen Relativ selten: Blutbildveränderungen Epileptische Anfälle

Nebenwirkungen in der Praxis Sedierung, Benommenheit Appetitsteigerung und Gewichtszunahme EPMS Gynäkomastie Galaktorhö sexuelle Dsyfunktion Long QTc-Syndrom (> 450 ms) Diabetes Spätdyskinesien Malignes neuroleptisches Syndrom Sekundäre Depression 7

Atypika und die häufigen NW

Verlaufsuntersuchungen Neuroleptika

Monitoring and management of antipsychotic-related metabolic and endocrine adverse events in pediatric patients. (Correll 2008) 10

Monitoring and management of antipsychotic-related metabolic and endocrine adverse events in pediatric patients. (Correll 2008) 11

Verlaufsuntersuchungen - Neuroleptika Vor Behandlung O Gewicht, Größe, BMI, RR, Puls, Labor (BB, Diff.; LFP; Glucose, Triglyceride, Cholesterin, TSH) EKG, EEG, Prolaktin (bei Indikation) (Familien-) Anamnese, Lebensstil, Sexualanamnese (Funktionsstörung?) Verlaufskontrollen (für Clozapin spezielles Vorgehen empfohlen) Gewicht , Größe Bei jeder Kontrolle (14tägig, ab 3. Monat monatlich) RR / Puls nach 3. Monat, dann halbjährlich Labor (Glucose, Triglyceride, Cholesterin) Prolaktin Nur bei Symptomatik TSH jährlich Sexualanamnese (Funktionsstörung?) Regelmäßig während Einstellung (Titration), dann alle 3 Monate Spiegel Nach Erreichen des steady state EKG (QTc), EEG Bei Indikation: Kontrolle im 1. Monat, dann halbjährlich, Lebensstil Bei jeder Kontrolle

Kritische Situationen Eine Auswahl EPS: Akute Dystonie  Biperiden (Akineton®) i.v., i.m. oder p.o., Dosisreduktion und Wechsel des Medikaments Parkinsonid  Lorazepam, Beta-Blocker, Dosisreduktion und Wechsel des Medikament Akathisie  Lorazepam, Dosisreduktion und Wechsel des Medikament Compliance unsicher Mögliche Hindernisse klären (Gewichtszunahme) Problem antizipieren und kommunizieren Wechsel auf 1x/Tag Dosierung Wechsel auf Depot - Antipsychotikum 13

Malignes neuroleptisches Syndrom Sehr selten, 4-11 d nach Therapie-Beginn (cave: Depot!) Symptome Anstieg der EPS Fieber Tachykardie, Herzrhythmusstörungen, Hyperhidrosis, Exsikkosezeichen Bewußtseinstrübung Labor normal – pathologisch Leukozytose, CPK, LDH, AST, ALT, niedriges Fe Bei 20% trotz Therapie letal! (Nierenversagen)

Wechselwirkungen Alkohol -> Sedierung Antibiotika -> beschleunigter Metabolismus oder Spiegelerhöhung Antidepressiva -> erhöhter Plasmaspiegel + erhöhtes NW-Risiko Benzodiazepine -> Sedierung (Cave: Leponex  Atemdepression möglich) Grapefruitsaft -> Anstieg des NL-Spiegels Kaffee, Tee, Milch -> Wirkverlust Rauchen -> Spiegelsenkung (bis 50%!) Pille -> Spiegelerhöhung und geringere kontrazeptive Wirkung

Verlaufskontrollen – ein 2. Gedanke EPS  Klinisch oder standardisierte Skalen: Abnormal Involuntary Movement Scale Behandlungszufriedenheit (Compliance, Adherence  PEB) 16

Neuroleptika die neuen Studien

EUFEST – Studie Kahn et al. Lancet 2008 “Effectiveness of antipsychotic drugs in first-episode schizophrenia and schizophreniform disorders: an open randomised clinical trial“ europäische Multicenter-Studie mit naturalistischem Design mit follow-up über 1 Jahr Alter 18 – 40 a, 498 Patienten randomisiert für Haloperidol (1-4mg/d), Olanzapin (5-20mg/d), Amilsulprid (200-800mg/d), Quetiapin (200-750mg/d) und Ziprasidon (40-160mg/d) Ergebnisse: Therapieabrüche Haloperidol (72% Kaplan-Meier), Olanzapin (33%), Amilsulprid (40%), Quetiapin (53%) und Ziprasidon (45%) Symptomreduktion annähernd in allen Gruppen gleich bei 60%, tendeziell aber besser für Amisulprid und Olanzapin in einigen outcome-measures

Atypische Neuroleptika Anwendungsgebiete Hauptindikationen KH des schizophrenen Formenkreises, Akut psychot. Syndrome, Schizoaffektive Erkh. Impulskontrollstörungen Tic-Störungen (Wahnhafte) schwere Depression Phasenprophylaxe Akute Manie Symptomatisch (auto-)aggressives Verhalten (bei DBD, SVV, GB) Einschlafstörungen Angst-, Spannungszustände Entzugserscheinungen (Drogen, Alkohol, Medikamenten) Anorexia nervosa 23

Antipsychotika Allgemeine Prinzipien „Start low and go slow“ (wenn möglich) Immer nur ein Medikament verändern (wenn möglich) Polypharmazie vermeiden (“Europäische Philosophie“) Monitoring potentieller NW (Jugendliche scheinen vulnerabler zu sein) Gewichtszunahme antizipieren  Diätberatung einführen und Gewichtsverlauf verfolgen Endokrinologische Veränderungen verfolgen 24

Wahl des Antipsychotikums in speziellen Situationen 1 Keine Tagesmüdigkeit gewünscht: Aripiprazol und Olanzapin versuchen (und an Ziprasidon denken) ABER falls Schlaflosigkeit und Gewichtprobleme: Quetiapin (an Ziprasidon denken falls Gewichtsprobleme im Vordergrund) Hoher Blutzucker oder kardiale Probleme: Aripiprazol, Quetiapin (auch Olanzapin und Risperidon unter engmaschiger Überwachung und OGTs) Ausgangsgewicht hoch: Aripiprazol, Quetiapin (oder Ziprasidon) 25

Wahl des Antipsychotikums in speziellen Situationen 2 Ausgangsgewicht niedrig oder Anorexia nervosa : Olanzapin Komorbide Angst und Depression vorhanden: Quetiapin (an Ziprasidon denken, falls Gewicht ein Problem) Depressive Symptome (auch bei schwerer depressiver Episode und affektive Psychose): Beginn mit Quetiapin, nach einigen Tagen zusätzlich SSRI  Ziel: Gefahr der Antriebssteigerung bzw. Suizidalität gering halten 26

Wahl des Antipsychotikums in speziellen Situationen 3 Pervasive Developmental Disorders / Autismus: Risperidon, Aripiprazol (an Quetiapin denken) Tic-Störungen: Tiaprid, Risperidon oder Aripiprazol Phasenprophylaxe mit AN: an Aripiprazol, Quetiapin und Risperidon denken Manie und AN: Aripiprazol, Quetiapin und an konventionelle Neuroleptika (z.B. Ciatyl-Acuphase) denken Kombinationstherapie mit mood stabilizer 27

Wahl des Antipsychotikums in speziellen Situationen 4 Compliance gering: Einmal täglich dosieren, an Wechsel auf Aripiprazol denken anhaltend: long acting Risperidon (Consta) Prodromalphase wird diskutiert: Risperidon (an Olanzapin, Amisulprid denken), SSRI Entzugserscheinungen (Drogen, Alkohol, Medikamenten) Haloperidol 28

Behandlungsdauer Nicht geklärt bzw. nicht gut untersucht Früh in der Behandlung darüber sprechen Empfehlungen: 1. Episode: ½ Jahr – 1 Jahr mit dem Ziel Konsolidierung bei Ansprechen zu unterstützen Rückfallprophylaxe Bei Partialremission, 2. Episode, positiver Familienanamnese: 2 – 3 (-5) Jahre FRAGE: Beginnt die Zeit zum Zeitpunkt der vollen Aufdosierung oder des Ansprechens auf die Therapie zu laufen ??? 29

Wahl des Antipsychotikums in speziellen Situationen 5 Symptomatisch: Niedrigpotente Neuroleptika Einschlafstörungen, Angst-, Spannungszustände (auto-)aggressives Verhalten (bei DBD, SVV, GB) NSSI (Non-Suicidal Self-Injury) und AN: Aripiprazol, an Quetiapin, Ziprasidon, Olanzapin denken 30

NSSI - Studien mit Einschluss von Jugendlichen Flupenthixol OL 13 BPD Impulsivität 3 Ziprasidon & andere ANs RCR 16 SI bei verschied. Diagnose SI  Quetiapin (Augment. bei Antidepressivum) CR 2 MDD Aripiprazol vs. Plazebo DBPC 52 SI bei AP-G / P-G: 8 Wo vor Th. 7:26 / 5:26; 8 Wo Th. 2:26 / 7:26; 18 Mo Th. 4:26 / 11:26 + 2 SA 2+ EPA + DHA RCT 49 Self-harm Suicidales Verhalten  2- Kutcher et al., 1995, Good 2006, Libal et al., 2005, Nickel et al. 2006, Hallahan et al. 2007 31

Autismus - Zielsymptom Hyperaktivität MPH: Studie mit einer Dosis von 0,125, 0,25, 0,5 mg /kg/Dosis. Insgesamt sprachen 35/72 (49%) auf MPH an (CGI-I, CBCL Subskalen). Ansprechen in Placebogruppe nur n = 9. Mögliche Beziehung zwischen IQ/Alter und Dosis. Besseres Ansprechen auf MPH plus Placebo bei Asperger oder PDD/NOS. Jedoch im Elternrating Verschlechterung bei sozialem Rückzug. Keine Veränderung von Irritabilität, Stereotypien und Sprachauffälligkeiten. Erhöhte Rate an Nebenwirkungen: 13 von 72 (18%) Clonidin: kleine (n=12) placebokontrollierte Studie mit akuten aber kaum persistierenden Effekten (vermutlich durch Sedierung). Guanfazin: Vorteil weniger Hypotension und Einmaldosis. 2 Studien (8 Wochen open label plus retrospective chart review an 80 Patienten): Geringe akute Verbesserung, nicht bleibend. Atomoxetin: Prospektive open label Studie, 6 – 14 Jahre. 75% verbesserten sich im CGI-I. Placebo kontrollierte und Langzeitstudien notwendig. Praxis: Guanfazin wirkt bei ca. ¼ bis ⅓. Macht zumindest nichts schlechter, aber keine guten Daten. Bestes ansprechen auf MPH, aber potentiell stärkere Nebenwirkungen. 32

Autismus - Stereotypien SSRI Bei Erwachsenen war Fluvoxamin besser als Placebo, jedoch nicht bei Kindern, deutlich mehr NW (nur 1 von 18 beendete Studie), ebenso NW der Aktivierungen. Fluoxetin: Studien mit Saft und niedriger Dosis (durchschnittlich 10 mg/d) vs. Placebo bei 38 Kindern. Signifikante Reduktion von Stereotypien bei keiner Reduktion in Placebogruppe. Keine signifikanten Unterschiede bezüglich Sprache, sozialem Rückzug oder Nebenwirkungen. Niedrige Dosis ist wichtig! TCA sollen in dieser Population wegen NW (Senkung der Krampfschwelle, kardiale NW, Obstipation) vermieden werden. 33

Autismus - Aggressionen Haldol: In niedriger Dosierung (!) Verbesserung in verschiedenen RCTs nachgewiesen. Atypika: Kontrollierte Studien nur zu Risperidon: 5 RCTs und 9 open label studies; Verbesserung von Aggression, Stereotypien, Hyperaktivität, jedoch nicht von sozialem Rückzug und Sprachauffälligkeiten. Weitere positive Berichte zu Aripiprazol und Ziprasidon Olanzapin und Quetiapin schneiden schlechter ab, v.a. auch wg. NW (Gewichtszunahme, metabolisches Syndrom) Stimmungsstabilisatoren: Keine kontrollierten Studien jedoch insgesamt problematisch wegen der langsamen Wirkung und Blutspiegelkontrollen. Keine Effekte auf Aggression: Naltrexon, Amandatin, SSRI (?), Lamotrigin (?) und Dicycloserin (jedoch signifikante Reduktion bei sozialem Rückzug in APT Skala). McDougle 2005, Chavez et al. 2007, Erickson et al. 2007 34

Tourette Syndrom und Ticstörungen1 : VT und Medikation Ergebnisse hinsichtlich bestimmter verhaltensmodifizierender Techniken unsicher, gute Wirkung bei OCD + Tics sicher Ausnahme: “Habit – Reversal – Training“ (HRT) mit Komb. Aus “Awareness-Training“ + “competing response Training“ pos. Ergebnisse + 2 RCTs Clonidin (+ Guanfacin): effect size 0,5  relative geringe NW Neuroleptika: effect size 0,6 - heute keine Typika mehr wg. NW (Ausnahme: Tiaprid) AN: Risperidon, Ziprasidon, Aripiprazol Weitere Studien zu Baclofen, Nikotin (Pflaster), Metoclopramid (Paspertin), Odansetron (Zofran), Celecoxib, etc. KEINE SSRIs (nur bei OCD) und Benzos !! Weitere Verfahren: Botulinum-Toxin, “Immuntherapie“ (Gammaglobuline, AB), TMS, Neurochirurgie (Deep Brain Stimulation) 1 James E. Swan et al. Tourette Syndrome (TS) and Tic Disorders: A Decade of Progress. J.AM. ACAD. CHILD.ADOLESC.PSYCHIATRY, 46:8, August 2007 35

Psychopharmakologische Intervention An Zielsymptomen orientiertes Stufenschema der Pharmakotherapie von Selbstverletzendem Verhalten Stufen Psychopharmakologische Intervention Zielsymptome Step 0 (PRN in akuten Situationen) Niedrig potente Neuroleptika (primär sedierend) Akute Spannungszustände, “Ritzdruck” (ev. mit Fremdaggression), Schlafstörung Step 1 Atypische Neuroleptika Spannung, Impulskontrolldefizite, affektive Labilität, (frei flottierende) Angst, depressive Zustände, Schlafstörung, Suizidgedanken, anorektische Symptome Step 2 SSRI depressive Zustände, flashbacks, Zwangssymptome, Angst, bulimische Symptome, Impulskontrolldefizite Step 3 Opiatantagonisten Suchtcharakter des SVV, dissoziative Zustände Step 4 Mood stabilizer Aggression, Impulskontrollstörung, affektive Labilität, chronische Suizidalität Libal & Plener 2007; 36

Side effects (most prominent) Medication Starting dose (mg/d) Sugg. Therap. range (mg/d) Side effects (most prominent) SSRI Fluoxetine Child: 5 Adolescent: 5 5-60 drowsiness, insomnia, excitement, headache, fatigue, dry mouth, tremor, dizziness, GI distress, sexual disturbances Atypical Antipsychotics Aripiprazole Child: 10-15 Adolescent: 10-20 drowsiness, sedation, insomnia, agitation Clozapine 6.25-12.5 (day 1) Child: 100-350 Adolescent: 225-450 drowsiness, sedation, weight gain, agranulocytosis, akathisia, orthostatic hypotension, tachycardia, ECG abnormalities, anticholinergic effects Olanzapine 2.5-5 Child: 5-10 Adolescent:10-15 drowsiness, sedation, weight gain, akathisia, anticholinergic effects Quetiapine 12.5 Child: 150-400 Adolescent: 250-550 drowsiness, sedation, insomnia, agitation, orthostatic hypotension, weight gain, Risperidone 0.25 Child: 1-2 Adolescent: 2,5-4 drowsiness, sedation, insomnia, agitation, orthostatic hypotension, weight gain, akathisia, tachycardia, Ziprasidone 5 Child: 40-100 Adolescent: 80-140 drowsiness, sedation, Conventional neuroleptics Flupenthixol Child: 0.4-2 Adolescent:<3 parkinsonism, akathisia, dystonic reactions, weight gain, anticholinergic effects Mood stabilizers Lithium <25 kg: 600; 25-39 kg: 900; 40-50 kg:1200; >50 kg 1500 weakness, fatigue, cognitive blunting, memory impairment, tremor, ECG changes, nausea, diarrhea, weight gain, hair loss, thinning, menstrual disturbances, hypothyroidism, polyuria, polydipsia, rash, leukocytosis Carbamazepine 100-200 Child: 200-600 Adolescent:300-1200 drowsiness, sedation, weakness, fatigue, tremor, incoordination, dizziness, ataxia, diplopia, nausea, menstrual disturbances, polycystic ovary syndrome, rash, transient leukopenia Lamotrigine 25-50 Max. 700 drowsiness, sedation, headache, dizziness, ataxia, diplopia, blurred vision, nausea, rash Valproate 125 Child: 1000-1200 Adolescent:1000-2500 drowsiness, sedation, headache, weakness, fatigue, dizziness, tremor, diplopia, nausea, diarrhea, weight gain, Hair loss, thinning, menstrual disturbances, Polycystic ovary syndrome, Thrombocytopenia, Transient enzyme elevation Opioid antagonists Naltrexone 0.5-2mg/kg/d tremor, dizziness, hypertension, tachycardia 37