1 2 3 4 Zervixkarzinom Zervixkarzinom: Operative Therapie  Über die erste erfolgreiche Operation beim Kollumkarzinom wurde von Wertheim um das Jahr 1900 herum berichtet. Dies bildet die Basis für die operative Behandlung des Kollumkarzinoms.  Piver et al haben vier Hysterektomiekategorien vorgeschlagen für die Behandlung des Kollumkarzinoms.  Verschiedene Modifikationen dieser Operation waren im Laufe der Jahre entwickelt worden. Die meisten dieser Modifikationen waren auf eine Verminderung von Komplikationen des Eingriffs ausgerichtet. James Allen Roberts, MD Professor and Associate Chairman Chief, Section of Gynecology Stanford University School of Medicine Stanford, California USA 31. Oktober 1998 Fortschritte in der Chirurgischen Behandlung des Zervixkarzinoms Chirurgische Stadieneinteilung des Zervixkarzinoms 3 4  Das Zervixkarzinom ist die einzige wichtige gynäkologische Krebserkrankung, bei der noch immer eine klinische Stadieneinteilung durchgeführt wird.  Daten zur chirurgischen Stadieneinteilung beim Kollumkarzinom haben gezeigt, daß die klinische Einteilung nur in 60 % der Fälle zutreffend ist. In den meisten Fällen hängt dies mit nicht diagnostizierten Lymphknotenmetastasen zusammen. Viele Studien haben gezeigt, daß Patientinnen mit Lymphknoten- metastasierung eine schlechtere Überlebensrate haben.  Die erste Frage ist: Kann die chirurgische Stadieneinteilung für die Patientin sicher durchgeführt werden und ohne den Beginn der eigentlichen Behandlung zu verzögern?  Die tatsächliche Frage ist: Kann durch diese Information die Überlebensrate verbessert werden?  Es gibt drei Schwerpunkte: - Chirurgische Stadieneinteilung - Neoadjuvante Chemotherapie und der vermehrte Einsatz radikaler Chirurgie - Rekonstruktive Chirurgie nach ultraradikalen Eingriffen

5 6 8 7 Vorteile des extraperitonealen Zugangs für die chirurgische Stadieneinteilung beim Zervixkarzinom Kann die chirurgische Stadieneinteilung für die Patientin sicher durchgeführt werden?  Die Inzision liegt außerhalb des Bestrahlungsfeldes. Hierdurch kann ohne Verzögerung mit der Bestrahlung begonnen werden.  Dies ist der günstigste Zugang für die links gelegenen paraaortalen Lymphknoten.  Das Spatium praesacrale kann mit beurteilt werden.  Zugang zum Spatium pararectale und paravesicale ist möglich.  Die Adhäsionsneigung ist stark vermindert. Dünndarmverletzungen sind praktisch ausgeschlossen. Art des Zahl der Dünndarmverletzungen operativen Eingriffs Patientinnen transperitoneal 30 9 (30 %) extraperitoneal 65 1 (1,5 %) Operative Stadieneinteilung beim Kollumkarzinom Extraperitonealer Zugang Haben diese Informationen eine Verbesserung der Überlebensrate zur Folge? 8 7  J-förmige Inzision links lateral  Exploration der Bauchhöhle  Ligatur des Ligamentum teres uteri und der Arteria und Vena epigastrica profunda  Das Peritoneum wird nach medial abgelöst, um die Beckengefäße und die Aorta freizulegen.  Der linke Ureter wird identifiziert.  Es wird eine linkspelvine und paraaortale Lymphonodektomie durchgeführt.  Entfernung der praesacralen Lymphknoten  Identifizierung des rechten Ureters  Rechtsseitige pelvine und paraaortale Lymphonodektomie  Drainage und Wundverschluß  Bei 266 Frauen mit Kollumkarzinom wurde eine extraperitoneale Lymphonodektomie durchgeführt.  Diese wurden in vier Gruppen eingeteilt: Gruppe A: keine Lymphknotenmetastasen (133 Patientinnen) Gruppe B: mikroskopische Lymphknotenmetastasen entfernt (39 Patientinnen) .Gruppe C: makroskopische Lymphknotenmetastasen entfernt (74 Patientinnen) .Gruppe D: nichtresezierbare Lymphknoten (20 Patientinnen)  Die Strahlenbehandlung wurde angepaßt basierend auf dem Lymphknotenstatus.  Kaplan-Meier-Überlebenskurven wurden erstellt.

9 10 11 12 Zusammensetzung der Gruppen Wie wurde die Überlebensrate beeinflußt? Neoadjuvante Chemotherapie und die Ausweitung der radikalen Chirurgie 11 Wie wurde die Überlebensrate beeinflußt? paraaortaler Lymphknotenbefall 12  Barghardt und Mitarbeiter haben bereits vor Jahren über den erfolgreichen Einsatz radikaler Operationen beim fortgeschrittenen Zervixkarzinom berichtet. Diese Vorgehen fand wenig Akzeptanz.  Die Entwicklung von neuen Chemotherapeutika und neuen Zytostatika-Kombinationen hat zu einer erneuten Beachtung dieses Vorgehens geführt. Viele Studien haben über ausgezeichnete Ergebnisse berichtet.

13 14 15 16 Rekonstruktive Chirurgie nach ultraradikalen Operationen Hat die neoadjuvante Chemotherapie plus Operation die Strahlentherapie ersetzt? Der erste Einsatz der neoadjuvanten Chemotherapie kleinzelliges Karzinom Rekonstruktive Chirurgie nach ultraradikalen Operationen 15 Hat die adjuvante Chemotherapie und die Operation die Strahlentherapie ersetzt? Die Situation beim Adenokarzinom 16  Seit die erste Beckenexenteration im Jahre 1949 durchgeführt wurde, war das Hauptargument für diese Operation das Überleben von Patientinnen mit einem Rezidiv beim Zervixkarzinom. Dies wurde ohne Rücksicht auf die Lebensqualität der behandelten Patientin durchgeführt.  Mit Überlebensraten von mehr als 60 % steht die Frage der Lebensqualität nun im Mittelpunkt.

rekontruktiven Beckenchirurgie 17 Die Teilschritte der rekontruktiven Beckenchirurgie 18 Kontinente Harnableitung  Es gibt eine große Zahl von verschiedenen Methoden - aus dem Dickdarm: Ileocoecalklappe, Appendix - aus dem Dünndarm: Verschlußmechanismus durch Intussusception  Alle haben ihre besonderen Vorteile.  Es ist am besten, eine Methode zu lernen und diese gut zu beherrschen.  Ein erfahrenes Krankenhausteam: Chirurgen Schwestern weitere Mitarbeiter  Kontinente Harnableitung  Rektale Rekonstruktion  Vaginale Rekonstruktion 19 Miami Pouch 20 Miami Pouch  Mehr als 30 Pouches wurden durchgeführt.  Alle sind kontinent.  Die meisten Patientinnen haben einen ungestörten Nachtschlaf nach einigen Monaten.  Die Komplikationsrate ist akzeptabel. - Bei zwei Patientinnen wurde durch Schienung eine beidseitige Ureterstenose beseitigt. - Zwei Patientinnen mit kutanen Hautfisteln.  Diese Technik ist einfach durchzuführen.  Es wird keine langstreckige Dünndarmresektion durchgeführt, so daß die Resorption nicht wesentlich beeinflußt wird.  Es gibt wenig schwerwiegende Komplikationen.