Aachener Sozialpsychiatrischer Fortbildungstag Klinisches Hometreatment – bedarfsgerecht, leitliniengestützt, patientenorientiert und effektiv oder die Flexibilisierung der psychiatrischen behandlung durch IPB Dr. med. Andreas Horn Direktor Psychiatrisch-Psychotherapeutische Kliniken Alexianer GmbH Krefeld

Aktuelle Versorgungsprobleme Unterversorgung chronisch psychisch Kranker im ambulanten Bereich Fehlende Flexibilität ambulanter Psychotherapie Schnittstellenproblem Nachbehandlung nach Klinikaufenthalt Fehlen ausreichender bereichsübergreifender Behandlungs-angebote Leistungen der Krankenkassen und der Sozialhilfeträger nicht abgestimmt Nachwuchsprobleme im psychiatrischen Bereich

Aktuelle Versorgungsstrukturen

Künftige Versorgungsstrukturen „durch Neuinterpretation der Enquete-Prinzipien“ Normalisierung Gemeindeintegration Bedarfsorientierung Patientenzentrierung Ambulantisierung Leistungseinheiten, Psych-OPS Sektorübergreifende Versorgung Fallbezogene Budgets Integrierte Versorgung und Hometreatment Erleichterung von Modellvorhaben

Klinische Versorgungsstrukturen Was ist wünschenswert? Leistungsbezogene PIA-Abrechnung Ambulante klinische Komplexleistungen Integrierte Akutbehandlung (hochfrequent) Integrierte Langzeitbehandlung (niedrigfrequent) Akut-Tagesklinik, Mobile Teams, Hometreatment, Krisenzentren, „Hotline“ (Email- oder Telefon-Coaching, Sekundärprävention) Verbesserung der vor- und nachstationären Behandlung Modularisierte klinische Behandlung stationär und nachstationär; fraktionierte Behandlung Ambulante psychiatrische Rehabilitation

Stichwort „Künftige Versorgungsstrukturen durch Neuinterpretation der Enquete-Prinzipien“ Wir haben die Chance sozialpsychiatrische Prinzipien neu zu interpretieren Die totgesagte Sozialpsychiatrie erlebt derzeit eine Renaissance Es besteht jedoch die Gefahr, dass die Krankenkassen dies zur Kürzung der individuellen Ausgaben für die Versorgung psychisch Erkrankter nutzen wollen

Stichworte zu systemimmanent möglichen Innovationen Hometreatment als Tagesklinik-Alternative Fraktionierte teilstationäre Angebote Verstärkte Nutzung nachstationärer Behandlung und poststationären Coachings Neue Modelle vorstationärer Behandlung (bzw. vorteilstationär) Modularisierte Psychotherapie Spezialisierung (stationär und institutsambulant) Verlagerung von Leistungen in die Zeit nach der Behandlung im Krankenhaus Kooperation mit den Krankenkassen zur Eindämmung der Ausgaben-steigerung im Bereich Krankengeld Modell Kooperationsklinik und Klinikteams mit Niedergelassenen

Entwicklung zur Integrierten Versorgung der Alexianer Krefeld Aufbau einer auch aufsuchend tätigen, multiprofessionell besetzten Institutsambulanz mit hohem Anteil an Hometreatment (1992) Öffnung der Klinik für Niedergelassene durch Etablierung einer Kooperationsklinik (1994) Gründung eines ambulanten psychiatrischen Fachpflegedienstes (1996) Integrative Psychiatrische Behandlung (IPB) als aufsuchende Krankenhausakutbehandlung ohne Klinikbett auf Basis des §115 SGB V (1998) Weiterfinanzierung der IPB als teilstationär analoges Angebot Integrierte Versorgung nach §140 SGB V, AOK-3GL-Modell (2011)

Beispiele für Kooperationen der Alexianer Krefeld Integrative Psychiatrische Behandlung – KV-Ärzte Komplexliaison – Somatische Kliniken Kooperationsklinik – Niedergelassene Nervenärzte Psychotraumatologie – Komplexe Netzwerkstruktur Ambulante Rehabilitation Sucht, Trägerverbund Gemeindepsychiatrischer Verbund – PSAG-Netz Gemeindespsychiatrisch abgestimmtes Hilfeplanverfahren Krisenzentrum – Kirchen, Telefonseelsorge, Caritas Tagestreff mit Rehabilitations- und Arbeitsangeboten Enge Kooperation mit Praxen und Instituten Gesundheitszentrum (Bürgerseminare, Gruppenangebote) Borderline-Netzwerk

Ambulanter und komplementärer Bereich Hausarzt Facharzt Psycho- therapeuten Krisen- Ambulanz Beratungs- stellen Instituts-Ambulanz Kooperations-Klinik SPZ Betreutes Wohnen Heime IPB Somatisches Krankenhaus Fachabteilungen Komplex- Liaison

IPB – Integrative Psychiatrische Behandlung Hometreatment Klinisches Hometreatment – bedarfsgerecht, leitliniengestützt, patientenorientiert und effektiv

Therapeutisches Team: fachärztlich geleitetes Stammteam (Ärzte, Pflegepersonal, Sozial-arbeiter, Sekretärin); bedarfsorientierte Inte-gration von Psycho-, Ergo-, Bewegungs-therapeuten, Sozialpädagogen intern/extern Mobilität der Mitglieder des therapeutischen Teams 24-stündige Verantwortung an 7 Tagen in der Woche, Bereitschaftsdienst

Integrative Psychiatrische Behandlung (IPB)   Medizinische Hochschule Hannover Alexianer-Krankenhaus Krefeld  http://www.bmgs.bund.de/download/broschueren/F330.pdf Integrative Psychiatrische Behandlung (IPB) als neue Form psychiatrischer Krankenhaus-Akutbehandlung ohne Bett Ergebnisse eines Modellprojektes am Alexianer-Krankenhaus Krefeld Dr. Heiner Melchinger Dr. Andreas Horn Gerhard Holler Michael Skutta Medizinische Hochschule Hannover Alexianer-Krankenhaus Krefeld Abt. Sozialpsychiatrie u. Psychotherapie Fachkrankenhaus für Psychiatrie- Arbeitsbereich Versorgungsforschung Psychotherapie und Neurologie IPB-Abschlussbericht für das BMGS 2004

Darin S. 180-193: Prozesskosten – Wirksamkeit und direkte Kosten multiprofessioneller gemeindepsychiatrischer Akutbehandlung A. Bechdolf, M. Skutta, A. Horn

Fortschritte der Neurologie Psychiatrie Thieme, Stuttgart 2011; 79: 26–31 Psychiatrische Akutbehandlung ohne Krankenhausbett – Klinische Wirksamkeit von „Home Treatment“ am Beispiel der „Integrativen Psychiatrischen Behandlung (IPB)“ am Alexianer-Krankenhaus Krefeld

Fortschr Neurol Psychiat 2011; 79: 26–31 „Home Treatment“ kann in der jetzigen Konzeption der IPB am Alexianer-Krankenhaus Krefeld, auch in Deutschland als Alternative zur vollstationären Behandlung bei einer relevanten Subgruppe schwer psychisch Erkrankter gelten. Somit könnte die IPB zum Motor einer verstärkten Implementierung personenzentrierter, gemeindepsychiatrischer Behandlungsansätze in Deutschland werden.

Fortschritte Neurologie Psychiatrie Thieme, Stuttgart 2011; 79: 26–31 Psychiatrische Akutbehandlung ohne Krankenhausbett – Klinische Wirksamkeit von „Home Treatment“ am Beispiel der „Integrativen Psychiatrischen Behandlung (IPB)“ am Alexianer-Krankenhaus Krefeld Zusammenfassend kann man feststellen, dass HT trotz der oben dargestellten methodischen Einschränkungen auch im deutschen Gesundheitssystem mindestens bei einem großen Anteil der derzeit vollstationär behandelten Patienten vergleichbare klinische Behandlungsergebnisse wie vollstationäre Behandlung erzielt. Dabei gibt es Hinweise, dass HT im Vergleich zur vollstationären Behandlung eine höhere Akzeptanz bei Betroffenen und Angehörigen genießt, größere Effekte auf die soziale Integration bietet und kostengünstiger ist. Das Behandlungselement HT bietet im Rahmen der schon bestehenden Institutsambulanzen oder als Teil von IV-Verträgen, Disease-Management-Programmen und Regionalbudgets eine Vielzahl von Möglichkeiten, das derzeitige deutsche psychiatrische Versorgungssystem akzeptabler und effektiver zu gestalten sowie weiter in Richtung einer personenzentrierten, gemeindepsychiatrisch basierten Versorgung zu entwickeln, wie sie seinerzeit in der Psychiatrieenquete gefordert wurde.

IPB: Stichworte zur Integrativen Psychiatrischen Behandlung Verweildauerbegrenzte ortsungebundene Krankenhausbehandlung Durchführbar bei allen psychiatrischen Erkrankungen Aufsuchen am Ort des Hilfebedarfs im Sinne des Hometreatments Diagnostik und Behandlung soweit möglich vor Ort - „in vivo“ Ergänzende diagnostische / therapeutische Leistungen in der Klinik Klinische personenzentrierte Komplexleistung Ärztliches Casemanagement Mobiles multiprofessionelles Behandlungsteam Modulares Diagnostik- und Therapiekonzept

IPB: In der Wohnung des Patienten finden statt… Therapeutische Visiten einschließlich „in vivo-“Diagnostik Therapieplanung, Hilfeplanerstellung (Wochentherapieplan) Einzelpsychotherapie, verhaltenstherapeutische Trainingsmaßnahmen Familientherapeutische Interventionen Ärztliche Beratung, Information und Psychoedukation Ergotherapie einschließlich neuropsychologischem Training Sozialarbeiterische Beratung Bewegungs-, Sporttherapie Psychiatrische Krankenpflege, Sozio- und Milieutherapie Pflegegespräche zur Tages- und Wochenstrukturierung

psychiatrische Pflege m; 41J; F 20.0; Therapieplan vom 25.7. bis zum 1.8.1999 Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag 8.00 8.00-9.15 Visite, Einzel-/ Angehö- rigenintervention 8.45-9.30 Ergotherapie 9.00 9.00-10.00 KBT 9.30-10.00 Oberarztvisite 10.00 10.30-11.15 Entspannungs- training 10.30-11.00 Visite/Einzel- gespräch 10.00-10.30 Visite/Einzel- gespräch 10.45-11.30 Visite, Einzel-/Angehö- rigenintervention 10.30-11.00 Physiotherapie 11.00 11.00-12.00 Gruppentherapie 11.00-11.30 Gruppenvisite 11.30-12.30 Psychoedukation (Gruppe) 12.00 12.00-12.45 KBT 12.15-13.00 Kognitives Train. Ergoth. Praxis 12.00-12.45 psychiatrische Pflege 13.00 13.00-14.00 Kognitives Train. Ergoth. Praxis 13.00-13.45 psychiatrische Pflege 13.45-14.30 Ergotherapie 14.00 14.30-15.30 Gruppentherapie 15.00 15.00-15.45 psychiatrische Pflege 16.00 16.00-16.45 psychiatrische Pflege

Pflegemodule IPB Hilfen bei der Beziehungsaufnahme und –gestaltung Unterstützung im Umgang mit Medikamenten Krisenintervention Aktivierung / Training bei Nutzung elementarer Fertigkeiten der Kontaktfähigkeit bei der Inanspruchnahme und Erfüllung sozialer Rechte und Pflichten Hilfe bei der Tages und Wochenstrukturierung Entlastung im Alltag Hilfe beim Umgang mit beeinträchtigenden Gefühlen, Wahrnehmungen und Verhaltensweisen Erarbeitung krankheitsangemessener Sicht- und Verhaltensweisen Zusammenarbeit mit Familienangehörigen, Partnern, Bezugspersonen Kontaktaufnahme und Kooperation mit anderen psychiatrischen Diensten, Fachpersonal und Institutionen Beendigung der IPB, Vorbereitung des Selbstmanagement´s Organisation der Ehemaligengruppe

DGPPN S3-Leitlinie Schizophrenie (Beispiele für Empfehlungsgrad A) Teambasierte gemeindepsychiatrische Behandlung und das so genannte Casemanagement Zusammenarbeit mit Angehörigen senkt die Rückfallwahrscheinlichkeit Einsatz von Kriseninterventionsteams im Gemeindeumfeld Kognitive Verhaltenstherapie wirksam in der präpsychotischen Prodromalphase und bei persistierenden psychotischen Symptomen Tagesklinik als Alternative zur stationären Behandlung Beschäftigungsförderung

IPB:. Fallbeispiel Schizophrenie, Reexazerbation, IPB: Fallbeispiel Schizophrenie, Reexazerbation, bekanntes Residualsyndrom Beschreibung der Ausgangssituation Elemente des Hometreatments Abstimmen eines individuellen Behandlungsplanes mit dem Patienten Psychiatrische Krankenpflege einschl. Tages- und Wochenstrukturierung, ADL-Training u.a. 24-stündiges Erreichen eines Bezugstherapeuten Psychopharmakotherapie einschl. compliance-fördernder Maßnahmen Psychoedukatives Training Konversations- und Interaktionstraining, MKT+ oder kognitives Training Perzeptionstraining und sensorische Integration Soziotherapie und Sozialtraining, Hilfeplanerstellung Familienbetreuung (einschließlich Psychoedukation, Kommunikations- und Problemlösetraining) Ressourcenorientierte und rehabilitative Maßnahmen

IPB: Wichtige Therapieelemente und Therapieziele bei der Behandlung schizophren erkrankter Menschen Aktive Krankheitsbewältigung unter Erhalt von Selbständigkeit und Selbstverantwortung der Betroffenen Dem Normalisierungsprinzip gerecht werdendes Therapiesetting Verbesserung oder Umgestaltung der Selbstbewäl-tigungsmechanismen Information durch Psychoedukation von Betroffenen und Bezugspersonen Bessere Lebensbewältigung, Unterstützung bei der Steigerung von Lebensqualität, Ressourcennutzung und rehabilitative Strategien

IPB: Fallbeispiel Agoraphobie mit Panikattacken und IPB: Fallbeispiel Agoraphobie mit Panikattacken und ausgeprägtem Vermeidungsverhalten Erstgespräch in der Klinik Diagnostik in der Wohnung des Patienten und in seinem Wohnumfeld unter Einbeziehung der Bezugspersonen Expositionstraining einzeln in alltäglichen Situationen und fakultativ in der Gruppe in Begleitung eines klinischen Psychotherapeuten und einer Fachkrankenschwester Gruppenpsychotherapie (kognitive-behaviorale VT) in der Klinik ADL-Training, Tages- und Wochenstrukturierung mit Expositionselementen durch Fachkrankenpfleger der Klinik Bewegungstherapie im Wohnumfeld durch Therapeuten der Klinik, ergänzendes Gruppenangebot in der Klinik möglich Entspannungsgruppe (PMR, AT u.a.) in der Klinik Angehörigenberatung im Rahmen eines Hausbesuches durch Klinikarzt Fakultativ Fortführung einer bereits ambulant eingeleiteten Psychotherapie durch niedergelassenen Psychologischen Psychotherapeuten

IPB: Fallbeispiel Borderline-Störung Fortführung ambulanter Einzel-Psychotherapie während der klinischen (Krisen-)Behandlung Ergänzende Gruppenpsychotherapieangebote (DBT, Skills-Training, GSK) mit der Möglichkeit das modularisierte Programm ambulant abzuschließen IPB-Ärztliche Behandlung mit Klinikkontakten und pflegerischen Hausbesuchen (Stabilisierung, Notfall, Effizienz der Medikation) Ggfs. chirurgische Mitbehandlung mit fachpsychiatrischer Information der Kollegen und Begleitung durch Bezugskrankenschwester Klinische Diagnostik (laborchemisch, apparativ, testpsychologisch, aufsuchende psychosoziale Diagnostik) Fachpflegerische Aktivierung und Training im sozialen Umfeld Rehaberatung durch IPB-Arzt, Fachpflegekraft und Sozialarbeiter Sporttherapie und Ergotherapie aufsuchend sowie durch Gruppenangebot Aufsuchende familien-, paartherapeutische Interventionen

BMG-finanziertes APK-Projekt „Krankenhausqualität“: Projektinhalte und Auswahl von Einrichtungen Für Regionalbudget Klinik Geesthacht (Heissler) Für Budgetvertrag Home treatment Alexianer Krefeld (Horn) Für IV-Vertrag UKE Hamburg (Bock/Lambert) Für Regelfinanzierung Sächsisches KH Arnsdorf (Heilemann); Fach-KH, ländlich Für Regelfinanzierung Vivantes Klinikum Neukölln (Munk); Abteilung, städtisch

Grundidee des IV-Konzeptes von In Anbetracht steigender Ausgaben für Krankengeld im Zusammenhang mit psychiatrisch psychotherapeutischer Unterversorgung wird eine zielorientierte multiprofessionelle ambulante Behandlung unter Leitung eines Fallmanagers und eines fachärztlichen Lotsen organisiert Mit außerbudgetären finanziellen Mitteln wird ein zusätzliches multimodales Versorgungsangebot aufgebaut, dass die Patienten schnellstmöglich in die Lage versetzen soll, ihren Alltag einschließlich ihrer Berufstätigkeit wieder zu bewältigen.

Der Patient im Gesundheitssystem?