Ambulante Komplexbehandlung durch Verträge der Integrierten Versorgung

Präsentation zum Thema: "Ambulante Komplexbehandlung durch Verträge der Integrierten Versorgung"—  Präsentation transkript:

1 Ambulante Komplexbehandlung durch Verträge der Integrierten Versorgung
Nils Greve Gesellschaft für psychische Gesundheit in Nordrhein-Westfalen gemeinnützige GmbH Oberhausen,

2 Ambulante Komplexbehandlung
Ein weißes Feld der psychiatrischen Versorgung Teil-/stationäre Behandlung als teurer Lückenbüßer Hindernisse: „Sektoren“ Aufspaltung der Hilfen in diverse SGB Bindung der finanziellen Ressourcen (auch bei Kassen) Doppelte Facharztschiene Sparten-Konzepte Verteilung der erforderlichen Kompetenzen Konzept „Gemeindepsychiatrischer Verbund“ bisher kaum zum Tragen gekommen

3 Pilotprojekte Aufsuchende Behandlung durch Krankenhäuser (Home Treatment i.e.S.) z. B. in F, KR, GÜ, HH, IZ, RZ „Sozialpsychiatrische Schwerpunktpraxis“ z. B. in Hürth Medizinische Versorgungszentren Einzelne SGB-V-Angebote bei gemeindepsychiatrischen Trägern, z. B. APP, Soziotherapie, Ergotherapie, Reha, Krisenwohnungen (HB, B, SG) Tagesklinische Angebote durch gemeindepsychiatrische Träger z. B. in Schwerte, Solingen … ohne Anspruch auf Vollständigkeit!

4 Integrierte Versorgung: neue Möglichkeiten
§§ 140 a – d SGB V: Verträge mit einzelnen Krankenkassen Einschreibverfahren Erbringung von Leistungen durch ausgewählte Vertragspartner Ziel: Überwindung von Grenzen zwischen Fachgebieten oder Versorgungssektoren Hauptpartner der Kassen: Krankenhäuser oder KV-Ärzte + PT oder Gemeindepsychiatrie Heterogene Landschaft, insbesondere bezüglich struktureller Innovationen

5 IV-Verträge vom NWpG-Typ
Blaupause und derzeit größter IV-Vertrag in der Psychiatrie (>8000 eingeschriebene Versicherte): „Netzwerk psychische Gesundheit“ (NWpG), TK, KKH, AOK RH, DAK S-H u. a. Ähnlich: „Seelische Gesundheit leben“ (SeGel), GWQ Service Plus AG Weitere Verträge mit einzelnen Kassen Ziel: Ertüchtigung der ambulanten Behandlung, Aufbau ambulanter – ggf. aufsuchender – Komplexbehandlung durch Schaffung zusätzlicher Angebote Reduzierung stationärer und teilstationärer Krankenhaustage, soweit diese lediglich durch unzureichende ambulante Strukturen bedingt sind

6 Allgemeine Charakteristika der Verträge
Add-on-Leistungen, ergänzend zur Regelbehandlung (Vertragsärzte und –psychotherapeuten, Krankenhäuser) Vergütung i. d. R. durch prospektive Jahres-Kopfpauschalen Bonus- und Malus-Zahlungen bezüglich (teil-) stationärer Krankenhaustage Breites Diagnosespektrum der Allgemeinen Psychiatrie, anamnestisch KH-Tage, KG oder Medikamente

7 Indikationen Diagnosen ICD: F1x.5, F2, F3, F4, F50, F6x, (F9x)
plus Psychopharmaka-Verordnungen, Krankenhaus und/oder Krankengeld in den letzten 4 bzw. 16 Quartalen Ausschlusskriterien: z. B. Demenz, Obdachlosigkeit, schwere körperliche Erkrankungen, Forensik, Pflegestufe Sucht: Einzelfallprüfung

8 Leistungen im Einzelnen
Assessment, Behandlungsplanung Koordinierende Bezugsperson/„Fallmanagement“ (bei Bedarf Assertive Community Treatment) Soziotherapie Häusliche psychiatrische Krankenpflege Psychoedukation, (Kurzzeit-)Psychotherapie Aufsuchende Hilfen (Home Treatment) Erreichbarkeit rund um die Uhr Krisenbetten („Rückzugsräume“, „Krisenwohnung“, …)

9 Vertragspartner Vorwiegend regionale Managementgesellschaften
Deren Partner: Gemeindepsychiatrische Leistungserbringer (SGB V, XII u.a.) Vertragsärzte, -psychotherapeuten Krankenhäuser bzw. Fachabteilungen einschl. PIA ggf. weitere Leistungserbringer, z. B. MVZ

10 GpG NRW Initiative: AGpR und AGT Gründung Januar 2011 Sitz Solingen
13 Gründungsgesellschafter, Anbieter komplexer gemeindepsychiatrischer Hilfen Zweck: Managementgesellschaft, Abschluss und Umsetzung von Verträgen der Integrierten Versorgung in NRW

11 GpG NRW Derzeit 22 Gesellschafter, überwiegend regionale Vereine, Besonderheiten: SGB-V-Leistungen: heterogen Rheinland: Sozialpsychiatrische Zentren Westfalen: Rehabilitationseinrichtungen (RPK) zwei Krankenhausträger Vertragspartner der Krankenkassen Verträge mit allen Leistungserbringern Hauptverträge mit Anbietern gemeindepsychiatrischer Komplexleistungen Einzelverträge mit Ärzten, Kliniken, …

12 Aufgabenverteilung Leistungen der GpG NRW
Netzmanagement Versorgungskoordination Dokumentation und Abrechnung Qualitätssicherung Leistungen der GpG-Partner vor Ort Regionale Koordinierung Fallmanagement (Bezugsperson) Alle Behandlungsleistungen

13 GpG NRW: „Stand der Dinge“
Vertrag für NRW mit TK und KKH (NWpG), AOK RH ist beigetreten. Vertrag für NRW mit GWQ Service Plus AG (SeGel) Vertrag für K/LEV mit pronova BKK Ca eingeschriebene Versicherte GWQ-Vertrag bisher vorwiegend von Siemens BKK umgesetzt Aktive Regionen: DU, E, MH, OB, BOT, SG, W, K, LEV, ME, BN, BM, MG, WES, KLE, HS, MI, LIP, MS, ST, COE, PB Weitere Regionen in Vorbereitung IV-Verträge zur Verkürzung von AU-Zeiten in Vorbereitung Verträge mit 29 Hauptpartnern, ca. 80 Vertragsärzten und 7 Fachkliniken (weitere in Verhandlung)

14 Gesundheitspreis NRW 2014, 3. Preis

15 BAG Integrierte Versorgung
Fachausschuss des Dachverbands Gemeindepsychiatrie > 30 Anbieter bzw. Gesellschafter regionaler Managementgesellschaften aus S-H, HH, Ostfriesland, B/BB, HB, GÖ, DD, DA, Rheinland-Pfalz Nord, Rhein-Main, S, M/A/N, NRW, … Sprecherkreis, Praktikertreffen, Fortbildungen Weiterentwicklung der Verträge, Sicherung der Qualitätsstandards, wissenschaftliche Evaluation

16 Zusammenarbeit von Kliniken, KV-Ärzten/ -Psychotherapeuten und Gemeindepsychiatrie
Ziel: Zusammenführung von Kompetenzen … der niedergelassenen Ärzte: Basisbehandlung vor Ort, z. T. Spezialangebote … der niedergelassenen Psychotherapeuten: breite psychotherapeutische Versorgung … der Kliniken und Fachabteilungen: Schwerpunkt auf multimodalen störungsspezifischen Therapien in therapeutischen Milieus … der Gemeindepsychiatrie: Schwerpunkt auf personenzentrierten ganzheitlichen Hilfen im alltäglichen Lebensumfeld

17 Unsere Leitlinien (Kompetenzen der Gemeindepsychiatrie)
Kleinräumige („gemeindenahe“) regionale Zuständigkeit, „Pflichtversorgung“ Ganzheitliche „personenzentrierte“ Hilfen aus allen SGB Lebensweltorientierung Netzwerkstrukturen Koordinierende Bezugspersonen (Fallmanager) über alle Hilfearten Aufsuchende Hilfen (Home Treatment) Bedürfnisangepasste Behandlung, Offener Dialog, Assertive Community Treatment usw. Trialog: z. B. Psychoseseminare, Beschwerdestellen, Peer-to-Peer-Beratung (EX-IN)

18 Ganzheitlich? „Integrierte Behandlung“
Zusammenführung mit Reha, Eingliederungshilfe usw. ist Sache der Leistungserbringer: Übergreifende und interne Vernetzung der psychiatrischen/psychosozialen Hilfen Ganzheitliche Bezugsbetreuung und Koordination („Fallmanagement“) Kooperation mit nicht-psychiatrischen Diensten und Einrichtungen

19 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!