Schlaganfall Dr. med. Dominik Müntener Herzlich Willkommen zum öffentlichen Vortrag Schlaganfall Dr. med. Dominik Müntener Leitender Arzt Neurologie Kantonsspital Schaffhausen

Johann Jakob Wepfer (1620-1695)

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Übersicht Teil 1: Grundlagen Definition, Epidemiologie Einteilung Symptome Ursachen Diagnostik Prophylaxe Teil 2: Akuttherapie Erste Hilfe Hospitalisation

Teil 1 Grundlagen

Definition Schlaganfall Akute, umschriebene Funktionsstörung des Gehirns aufgrund einer Durchblutungsstörung (Blutmangel oder Blutung) Synonyme - Stroke - Hirnschlag, Hirninfarkt - Apoplexie, Insult - Schlägli, Streifung = transient-ischämische Attacke, Symptome < 24h

Epidemiologie Schlaganfall Dritthäufigste Todesursache (nach Krebs und Herzkrankheiten) Häufigste Ursache einer bleibenden Behinderung Zweithäufigste Ursache einer Demenz

Epidemiologie Schweiz 16’000 Schlaganfälle pro Jahr 44 Schlaganfälle pro Tag Tendenz steigend Schaffhausen 200 Schlaganfälle pro Jahr 0.55 Schlaganfälle pro Tag

Einteilung Hirninfarkt 80% Hirnblutung 20% - Verschlossenes Gefäss, Mangeldurchblutung Hirnblutung 20% - Riss einer Hirnarterie

Symptome schlagartiger Beginn neurologische Ausfälle meistens schmerzlos Unterscheidung zwischen Blutung und Infarkt ist aufgrund der Symptome nicht möglich! Symptome abhängig von der Lokalisation des Infarktes oder der Blutung

Blutversorgung des Gehirns Basilararterie Vertebralarterie Halsschlagader (A. carotis) Hauptschlagader (Aorta)

Blutversorgung des Gehirns Vordere Hirnarterie Halsschlagader (A. carotis) Mittlere Hirnarterie Circulus Willisi (Wepferi) Hintere Hirnarterie Basilararterie Vertebralarterie

Hirnareale

Symptome bei Schlaganfall Einseitige Lähmung oder Gefühlstörung des Gesichtes und/oder der Extremitäten Verwaschenes Reden, Schluckstörung Sprachstörungen (falsche Worte oder Silben) Sehstörungen (Doppelbilder, Gesichtsfeldausfälle) Gangunsicherheit Dreh- oder Schwankschwindel Koordinationsstörung Starke ungewohnte Kopfschmerzen (v.a. bei Blutung)

„Stroke mimics“ Ähnliche Symptome wie beim Schlaganfall sind auch bei anderen Erkrankungen zu beobachten Beispiele: - Migräneaura - Epileptischer Anfall - Unterzuckerung - Intoxikation - Hyperventilation Unterscheidung häufig nur durch Zusatzuntersuchungen möglich

Einteilung der intrakraniellen Blutung Epiduralhämatom - Trauma Subduralhämatom - Trauma, Blutverdünnung Subarrachnoidalblutung - Riss einer Gefässerweiterung (Aneurysma) Hirnblutung - langjähriger, unbehandelter hoher Blutdruck - brüchige Gefässe (Amyloidangiopathie) - Gefässmissbildungen - Blutgerinnungsstörung, Blutverdünnung

Wie kommt es zum Hirninfarkt? Verschluss eines Hirngefässes durch ein Blutgerinnsel (Thrombus) Quelle des Thrombus liegt häufig ausserhalb des Kopfes Thrombus wird mit dem Blut ins Gehirn gespült (Embolus)

Entstehung des Hirninfarktes 100% 80% 60% 40% 20% 0% 10 20 30 40 50 100g min % elektrische Funktion ↓ Zelltod kompletter Funktionsverlust Zerebraler Blutfluss Thrombus Je nach Ausmass der Blutflussverminderung (Abnahme der Sauerstoff- und Nährstoffversorgung der Nervenzellen) kommt es zum Infarkt und/oder zum Funktionsverlust.

Ursachen des Hirninfarktes Fünf Kategorien 1. Arteriosklerose der Hals- oder Hauptschlagader 2. Herzerkrankung 3. Kleingefässerkrankung 4. Andere/mehrere bestimmbare Ursachen (Gefässentzündung, Dissektion u.a.) 5. Unklare Ursache Kleingefäss-erkrankung Kardiale Embolie Arterielle Embolie 20% 10% 30%

Ursachen des Hirninfarktes 1. Arterielle Embolie - Arteriosklerose der hirnzuführenden Arterien - Loslösen von Plaques und Blutgerinnseln

Ursachen des Hirninfarktes 2. Kardiale Embolie - Blutgerinnsel aus dem Herzen - z.B. bei Vorhofflimmern, Klappenfehlern, Narben nach Herzinfarkt - oft grosse Thromben/Infarkte

Ursachen des Hirninfarktes 3. Kleingefässerkrankung - Mikrothrombosierung eines kleinen Gefässes - Kleine Infarkte (Lakune)

Diagnostik beim Schlaganfall Klärung der Schlaganfallsursache ist wichtig für die Festlegung der richtigen Therapie, um weitere Schlaganfälle zu verhindern (Sekundärprophylaxe) Bildgebung des Gehirns Magnetresonanztomographie (MRI), Computertomographie (CT) Gefässdarstellung MRI, CT, Ultraschall Herzabklärung Ultraschall, EKG

Diagnostik beim Schlaganfall Computertomographie (CT) Pro Schnell Verfügbarkeit (24h im Kantonsspital) Gute Unterscheidung Blutung vs. Infarkt Gefässdarstellung (mit Kontrastmittel) Contra Röntgenstrahlung Beschränkte Auflösung

Diagnostik beim Schlaganfall Magnetresonanztomographie (MRI) Pro Gute Auflösung Wenig belastend (keine Röntgenstrahlung) Gefässdarstellung (auch ohne Kontrastmittel) Contra Aufwändig Verfügbarkeit Nicht immer durchführbar (Platzangst, Herzschrittmacher)

Diagnostik beim Schlaganfall Ultraschall der hirnzuführenden Arterien Pro Schonend, am Patientenbett durchführbar Günstig Information über Blutfluss (Dynamik) Gute Verlaufsuntersuchung Contra Nicht alle Gefässabschnitte einsehbar abhängig vom Untersucher

Diagnostik beim Schlaganfall Weitere Abklärungen Herzuntersuch Ultraschall (von aussen, über Speiseröhre) Langzeit-EKG Labor (Blut) Selten: Hirnstromkurve (EEG), Nervenwasseruntersuch

Sekundärprophylaxe Therapie zur Verhinderung eines zweiten Schlaganfalls (oder einer anderen Gefässerkrankung) Je nach Ursache das Hirninfarktes unterschiedlich Je schneller die Ursache geklärt werden kann, desto früher kann mit der richtigen Prophylaxe begonnen werden Zwei Beispiele: Arteriell-embolisch infolge Arteriosklerose Aspirin, Plavix, Cholesterinsenker (Statine) Therapie der Gefässrisikofaktoren Bei hochgradigen Gefässverengungen: Operation, ev. Stent Kardial-embolisch bei Vorhofflimmern Blutverdünnung (Marcoumar, Xarelto...) Herzmedikamente

Risikofaktoren für Schlaganfall (und andere Gefässerkrankungen) Nicht beeinflussbar Alter Geschlecht Vererbung

Risikofaktoren für Schlaganfall (und andere Gefässerkrankungen) Beeinflussbar Bluthochdruck (>140/90 mmHg) Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus) Rauchen Hohes Cholesterin Bewegungsmangel Schlaf-Apnoe-Syndrom Ernährung Alkohol Herzerkrankungen Stress

Akuttherapie des Schlaganfalls Teil 2 Akuttherapie des Schlaganfalls

Akuttherapie des Schlaganfalls Grundsatz Jeder Schlaganfall ist ein Notfall! „Time is brain“

Wie erkenne ich einen Schlaganfall? Merkwort: FAST (USA, UK) Face – Lächeln, Zähne zeigen Arms – Arme anheben Speech – Satz nachsprechen Time – Notruf alarmieren (144) 144

Schlaganfall - Erste Hilfe Betroffener hinlegen, beruhigen - bei Bewusstseinsstörung Seitenlage - nüchtern lassen (Schluckstörung häufig) Blutdruck/Puls messen - Blutdruck nicht senken Ambulanz alarmieren (144), Hospitalisation - auch wenn sich die Symptome spontan zurückbilden! Hausarzt, Angehörige informieren Kein Aspirin oder andere Medikamente geben

Akuttherapie des Schlaganfalls im Spital Rettbares Hirngewebe (Penumbra) schrumpft, abgestorbenes Hirngewebe (Hirninfarkt) wächst innert weniger Stunden.

Akuttherapie des Schlaganfalls im Spital Ziele Verbesserung der Hirndurchblutung Wiedereröffnung des verschlossenen Gefässes (Thrombolyse) Verbesserung der kollateralen Durchblutung (Anhebung des Blutdrucks, Flüssigkeit geben, Lagerung) Optimale Bedingungen für die Nervenzellen schaffen Sauerstoffgabe, Blutzucker korrigieren, Fieber senken Sekundäre Schäden vermeiden Lagerung, Schluckabklärung Ursachenabklärung und frühzeitiger Beginn der korrekten Sekundärprophylaxe Akut-Rehabilitation (Physio-, Ergotherapie, Logopädie)

Thrombolyse (Auflösen des Thrombus) Zwei Methoden 1. Intravenöse Thrombolyse - Zeitfenster: 4.5 Stunden nach Symptombeginn - Infusion (1h) einer starken Blutverdünnung über die Vene - Wirkung erwiesen, Verhindern einer bleibenden Behinderungen bei jedem 7. Patienten 2. Intraarterielle Thrombolyse (mittels Hirnkatheter) - Zeitfenster: 6h - Gabe des Medikamentes lokal im verschlossenen Gefäss, ev. mechanische Rekanalisation - aufwändig, kann nur an grossen Zentren durchgeführt werden, Zeitverlust

Thrombolyse (Auflösen des Thrombus) Lysefenster Intravenös bis 4.5 h Intraarteriell bis 6 h Risiko einer Hirnblutung: 1.6-4.8%

„Stroke Unit“ = Kompetenzzentrum für Schlaganfall Behandlung durch erfahrenes interdisziplinäres Team (Ärzte, Pflege, Physio-, Ergotherapie, Logopädie) Zusammenarbeit von Neurologen, Neuroradiologen, Neuro- und Gefässchirurgen, Intensivmediziner, Kardiologen Medizin-technische Ausrüstung (MRI, CT, Ultraschall, ev. Katheterlabor) Akutbehandlung und Frührehabilitation

Prognose 6 Monate nach Schlaganfall (Studie aus den 90er Jahren) 20% verstorben 30% pflegebedürftig 50% weitgehend selbstständig

Prognose Risiko eines erneuten Schlaganfalls nach einem Hirninfarkt ist in den ersten Tagen am höchsten - schnelle Abklärung und Therapie erforderlich Risiko für einen erneuten Schlaganfall: 2.5-5% pro Jahr

Prävention eines ersten Schlaganfalles (Primärprophylaxe) Man kann etwas tun! Gesunder Lebensstil - Regelmässige Bewegung, z.B. 30min Sport, 3x/Woche - Mediterrane Kost (Obst, Gemüse, Olivenöl...) - Moderater Alkoholkonsum, kein Nikotin - Übergewicht vermeiden - regelmässige Kontrollen von Blutdruck, Blutzucker, Cholesterin beim Hausarzt Konsequente Therapie der Gefässrisikofaktoren

Zusammenfassung Schlaganfälle sind häufig Hirnblutung und Hirninfarkt verursachen gleiche Symptome Rasche Abklärung der Schlaganfallsursache und Beginn einer Sekundärprophylaxe senkt das Risiko eines erneuten Ereignisses Symptome (FAST) - Halbseitenlähmung, hängender Mundwinkel - Sprachstörung Ein Schlaganfall ist ein Notfall (144)! Akuttherapie im Spital kann bleibende Behinderungen vermeiden

Quellennachweis Röntgenbilder: Neuroradiologie Kantonsspital Aarau Graphiken: Evidentia