Entscheidungskriterien für einen Wechsel des Dialyseverfahrens 6. Brandenburger Nephrologie Kolleg 16. – 17. 6. 2016 Entscheidungskriterien für einen Wechsel des Dialyseverfahrens bei PD-Patienten Andreas Vychytil Klinik für Innere Medizin III Abteilung für Nephrologie und Dialyse Medizinische Universität Wien, Österreich

Wechsel zwischen den Dialyseverfahren PD PD geplant (routinemäßig, mit Ursache) ungeplant HD HD

Patientenüberleben in Abhängigkeit vom Dialyseverfahren Van Biesen et al, J Am Soc Nephrol 11: 116-125, 2000 100 80 60 Überleben (%) 40 20 PD, dann HD (integrated care) nur HD 10 20 30 40 50 60 Monate

Integrated Care sollte Umstellung von PD auf HD erfolgen, Lameire N et al, Perit Dial Int 20 (Suppl 2): S134-S141, 2000 sollte Umstellung von PD auf HD erfolgen, bevor negative Effekte auftreten?

Reasons for early and late failure on peritoneal dialysis Descoeudres B et al, Perit Dial Int 28: 259-267, 2008 40% des technischen Versagens tritt innerhalb der ersten 6 Monate auf!

Reasons for drop-out from peritoneal dialysis Kolesnyk I et al, Perit Dial Int 30: 170-177, 2010  

Learning curve for Tenckhoff catheter insertion by interventional nephrologists Goh BL et al, Semin Dialysis 22: 199-203, 2009 6 23 ↓ Trainee 4 CUSUM 2 Consultant 10 20 30 40 50 60 Consecutive series of procedures

Training of surgeons in PD catheter placement: a survey Wong LP et al, Clin J Am Soc Nephrol 5: 1439-1446, 2010 Question: on average, how many PD catheters are placed by each categorical resident during training? 40 35 30 25 20 15 10 5 none 0 to 1 1 to 2 2 to 5 5 to 10 >10

Likelihood of patients returning to PD within 12 months according to definition of PD technique failure Lan PG et al, Perit Dial Int 2016, in press * * Return to PD: mechanical complications (46%) > infection (24%) > social reasons (10%) > inadequate dialysis (7%) > EPS (0%)

NEIN JA KRANKHEITSVERARBEITUNG PHASENMODELL n. KÜBLER- ROSS (1969) VERWEIGERUNG VERLEUGNUNG ZORN ANNAHME VERHANDELN DEPRESSION  Voraussetzung für eigenverantwortliches Durchführen der Heimtherapie JA

"Patientenfunktion" Addison T. On the disorders of the brain connected with diseased kidneys. Guy´s Hosp Rep 4, 1-9, 1839 Kognitive Funktionen - Demenz Psychiatrische Erkrankungen - Depression, Burn out Soziales Netzwerk - Vereinsamung Körperliches Gebrechen – Immobilität, Insult Interventionsmöglichkeiten: reversible Ursachen ausschließen; medikamentöse, psychiatrische oder psychotherapeutische Interventionen; assistierte PD

Béchade C et al, Nephrol Dial Transplant 29: 2127-2135, 2014 Early failure (≤ 6 months) in patients starting peritoneal dialysis (6.3%) Béchade C et al, Nephrol Dial Transplant 29: 2127-2135, 2014 Cause of early transfer to HD n (%) Catheter dysfunction 111 (18.1%) Psychosocial reasons 101 (16.4%) Other PD-related reasons 95 (15.5%) Peritonitis 94 (15.3%) Other reasons unrelated to PD 82 (13.3%) Dialysis inadequacy 73 (11.9%) Ultrafiltration failure 48 (7.8%) Malnutrition 11 (1.8%)

Béchade C et al, Nephrol Dial Transplant 29: 2127-2135, 2014 Early failure (≤ 6 months) in patients starting peritoneal dialysis (6.3%) Béchade C et al, Nephrol Dial Transplant 29: 2127-2135, 2014 Factors associated with early transfer to HD RH (95% CI) Transplant failure  2.51 (1.70-3.71) HD prior to PD  1.63 (1.35-1.96) Early peritonitis  2.17 (1.30-3.61) Center size (>20 new patients/year)  0.76 (0.59-0.97

Outcome in peritoneal dialysis patients transferred from haemodialysis Liberek T et al, Nephrol Dial Transplant 24: 2889-2894, 2009 Cox multiple regression analysis: n.s.  Higher peritonitis rate Lower RRF Reasons for transfer to PD: vascular access problems (64%), heart failure or intradialytic hypotension (21%), patient preference (15%)

Jaar BG et al, BMC Nephrology 10: 3, 2009 Cumulative percentage of peritoneal dialysis patients by time from first dialysis to first switch to hemodialysis Jaar BG et al, BMC Nephrology 10: 3, 2009

Ursachen für einen Transfer von der Peritonealdialyse zur Hämodialyse Jaar BG et al, BMC Nephrology 10: 3, 2009 Ursache Zahl (%) Infektion (Peritonitis, Katheter) 24 (36.9%) Kardiovaskulär (Überwässerung) 12 (18.5%) Abdominelle Chirurgie 8 (12.3%) Mangelernährung/Pankreatitis 7 (10.8%) Verschlechterung der kognitiven Situation 2 (3.1%) Bauchwanddefekte 1 (1.6%) Unbekannt 11 (16.9%)

Transfer from peritoneal dialysis to hemodialyis: Mortality of switchers versus non-switchers Jaar BG et al, BMC Nephrology 10: 3, 2009 P=0.528 not significant

Multivariate Analyse: Welche Faktoren beeinflussen das Patientenüberleben nach Transfer von der PD an die HD? Piraino B et al, Adv Perit Dial 28: 64-67, 2012 Ursache für technisches Versagen Überleben nach 6 Monaten PD-assoziierte Infektion 80% PD-Katheter-assoziierte Probleme 83% Demenz, kognitive Störungen 75% Nicht adhärent mit der Therapie Urämie, Mangelernährung 97% * Andere (z.B. Hernien, UF-Probleme, HD-Präferenz) 100% Gesamt 85% Multivariate Analyse: Charlson Comorbidity Index war der einzige signifikant die Mortalität beeinflussende Faktor Nach 3 Mo: HR 1.49 (95% CI 1.14 – 1.94, p=0.003) Nach 6 Mo: HR 1.40 (95% CI 1.16 – 1.74, p=0.005) * P = 0.035

Klinische Ergebnisse nach Transfer von der Peritonealdialyse zur Hämodialyse Lan PG et al, Perit Dial Int 35: 306-315, 2015 Häufigste Ursache für Transfer: Peritonitis (42%) 53% der an die HD transferierten Patienten starteten mit einem getunnelten Katheter, 15% mit einem temporären Katheter 25% der Ursachen für einen Transfer zur HD waren voraussagbar Nur 50% der Patienten mit voraussagbarem Transfer starteten die HD mit einer Fistel oder einem Kunststoffinterponat HR 1.37 (95% CI 1.11-1.68), p=0.003 19 19

Peritonitis patients have a highly elevated mortality shortly after the switch to hemodialysis Pajek J et al, Perit Dial Int 34: 289-298, 2014 Effect of peritonitis in time (adjusted log hazard ratio) Time from HD start (days)

Schweregrad der Peritonitis und Katheterexplanationsrate in Abhängigkeit des Erregers Cho Y et al, Nephrol Dial Transplant 29: 1940-1947, 2014 Schweregrad der Peritonitis Katheter explantationsrate Keime niedrig <20% Koagulase-negative Staphylococcen, Kultur-negativ, Streptococcen mittel 20-40% Corynebakterien, Enterokokken, Staph. aureus, gramnegative Erreger (außer Pseudomonas) hoch > 40% Polymikrobiell, Pseudomonas, Pilze

mit erster Peritionitis Prädiktoren für temporären oder permanenten Transfer zur HD von PD-Patienten mit erster Peritionitis Cho Y et al, Nephrol Dial Transplant 29: 1940-1947, 2014 Transfer zur Hämodialyse: 16.7% Rücktransfer zur Peritonealdialyse: 18.3% Prädiktor für Transfer zur HD OR (95% CI) Spitalsaufnahme wegen Peritonitis 11.45 (7.14-18.36) Mittelerer vs. niedriger Schweregrad 2.45 (1.89-3.17) Hoher vs niedriger Schweregrad 8.36 (6.44-11.57)

Cho Y et al, Nephrol Dial Transplant 29: 1940-1947, 2014 Bei PD-Patienten mit erster Peritonitis hat ein temporärer Transfer zur HD keinen signifikanten Einfluss auf klinische Ergebnisse Cho Y et al, Nephrol Dial Transplant 29: 1940-1947, 2014

Wiederbeginn der Peritonealdialyse nach Peritonitis und Katheterexplantation? Problematisch, bei…… zunehmender Schwere der Peritonitis (z.B. Pilzperitonitis) zunehmender Zahl der anamnestisch erhebbaren Peritonitisepisoden bereits vorher bestehenden klinischen Zeichen einer peritonealen Schädigung (lange Dialysedauer, Rückgang der peritonealen Ultrafiltration, Verwendung von größeren Mengen hochosmolarer Dialyselösungen)

Wiederbeginn der Peritonealdialyse nach persistierender Peritonitis und Katheterexplantation? Patient mit PD-Dauer 4,5 Jahre; APD mit 10 L 3,86% und 5L 1,36% Glukoselösung nachts und 2 L Extraneal tagsüber; Katheterexplantation nach persistierender (Pseudomonas-)Peritonitis: Katheterneuimplantation und PD-Wiederbeginn? NEIN Patient mit PD-Dauer 1,5 Jahre; APD mit 10 L 1,36% Glukoselösung nachts und 1 L Extraneal tagsüber; Katheterexplantation nach Tunnelinfekt und schwerer S. aureus-Peritonitis (erste Episode): Katheterneuimplantation und PD-Wiederbeginn? JA (Prophylaxe!)

Internationale Empfehlungen zur adäquaten Peritonealdialyse EBPG 2005 ≥ 1000 ml/Tag ≥ 1,7 nur bei APD*: ≥ 45 L Parameter Flüssigkeitsentzug (gesamt) Wöchentliches Kt/V (gesamt) Wöchentliche Kreatinin-Clearance (gesamt) DOQI 2006 ausgeglichene Bilanz, keine Zielparameter ≥ 1,7 nicht bestimmen ISPD 2006 ausgeglichene Bilanz, keine Zielparameter ≥ 1,7 nur bei APD: ≥ 45 L * bei langsamen peritonealen Transportraten

PD-Abbruch bei Gesamt-Kt/V < 1,7 (trotz Optimierung der Behandlung)? Im Prinzip JA Aber es gibt Ausnahmen: z.B. nicht-urämische/r PatientenIn mit Gesamt-Kt/V 1,6 und….. begrenzter Langzeitprognose und guter Lebensqualität an der PD dessen einzige Alternative eine HD über einen Vorhofverweilkatheter wäre

Influence of peritoneal ultrafiltration on mortality in 86 anuric peritoneal dialysis patients Lin X et al, Nephrol Dial Transplant 25: 2322-2327, 2010 Multivariate Cox regression analysis UF ≥ 1 L/24 h RR (95% CI) Age (1 year) 1.064 (1.019 - 1.111) Serum albumin (1g/L) 0.850 (0.744 - 0.973) UF (time) (100 ml/24 h) 0.800 (0.709 - 0.901) UF < 1L/24 h

Häufigkeit der enkapsulierenden peritonealen Sklerose Rigby RJ, Hawley CM: Nephrol Dial Transplant 13: 154-159, 1998 Balasubramaniam G et al, Nephrol Dial Transplant 24: 3209-3215, 2009 10 20 30 40 5 % der Patienten PD-Dauer (Jahre) >0 >1 >2 >3 >4 >5 >6 >7 >8 >9 <3 3-4 5-7 8-9 >10 PD-Dauer (Jahre) 20 30 40 50 Patienten (n) Todesfälle EPS-Patienten

Change in membrane solute transport and ultrafiltration capacity with time on peritoneal dialysis Lambie ML et al, Kidney Int 78: 611-618, 2010 1.0 600 EPS cases * p<0.05 0.9 500 Controls 0.8 400 0.7 300 Solute transport UF capacity (ml) 0.6 200 EPS cases 0.5 100 * p<0.05 Controls 0.4 -9 -8 -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 1 2 -9 -8 -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 1 2 Years before EPS/stopping PD Years before EPS/stopping PD EPS patients vs controls: - higher glucose exposure rate - lower residual renal function

PD-Abbruch bei Gesamt-Flüssigkeitsentzug < 1 L/Tag (trotz Optimierung der Behandlung)? Patientin mit PD-Dauer 5 Jahre, anurisch, zunehmender Rückgang der peritonealen Ultrafiltration im letzten Jahr (derzeit 980 ml), mehr als 50% 3,86% Glukoselösungen während der Cyclertherapie, signifikanter Abfall des CA-125 im Dialysat in den letzten 8 Monaten: Fortführung der PD? NEIN Patient mit PD-Dauer 2 Jahre, bezüglich Natrium- und Wasserrestriktion sehr kooperativ, Restdiurese 800 ml + peritoneale Ultrafiltration 180 ml (nur 1,36% Glukoselösungen), normoton mit 2 Antihypertensiva, klinisch nicht überwässert, keine Mangelernährung, berufstätig Fortführung der PD? JA (aber engmaschiges Monitoring, eventuell Bioimpedanzspektroskopie)

Klinische Ergebnisse bei PD-Patienten nach Transfer zur Heim-Hämodialyse Nadeau-Fredette AC et al, Nephrol Dial Transplant 30: 1897-1904, 2015 P=0.01 P<0.001 Patienten-Überleben Patienten- und technisches Überleben

Zusammenfassung Ein automatischer Wechsel des Verfahrens bei einem stabilen PD-Patienten (z.B. nach einigen Jahren) kann derzeit nicht empfohlen werden. Mechanische Probleme (z.B. Katheterdislokation/obstruktion) sollten nur selten ein Grund sein, Patienten permanent oder über einen längeren Zeitraum an die HD zu transferieren. Bei psychosozialen Problemen oder kognitiven Einschränkungen: reversible Situationen und behandelbare Ursachen ausschließen, Möglichkeit der assistierten PD in Betracht ziehen (aber: kein Erhalt der PD um jeden Preis!). Bei persistierender Peritonitis rechtzeitiger Transfer an die HD. In vielen Fällen kann aber (abhängig von der klinischen Situation) ein Rücktransfer an die PD erwogen werden. Transfer an die HD wegen inadäquater Dialyse ist abgesehen von ein paar Ausnahmen sinnvoll, sollte aber geplant und ohne Zentralvenenkatheter erfolgen. Bei Verfahrenswechsel sollte die Möglichkeit der Heim-HD (anstelle der Zentrums-HD) in Erwägung gezogen werden.

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