Die verkalkende Dialysierflüssigkeit - dürfen wir das überhaupt so machen? Thomas Ryzlewicz

Verkalkung von peripheren Arterien . . . weibl. Pat., 47 Jahre, 33 Jahre RRT

Verkalkungen Koronar-Gefäße & Herzklappen Nahrung mit hohem Phosphat-Anteil decomp. HPT Cinacalcet 1.25-Vit.-D Sevelamer Verkalkungen Koronar-Gefäße & Herzklappen Ca++ haltige PO4 Binder Bikarbonat-HD (Ansäuerung mit Zitronensäure) FGF 23 Bikarbonate-HD (Acetat-Ansäuerung)

Clearance 15 ml/min: wann beginnt die Verkalkung? CKD-4: Phosphat-Elimination wird gesteigert durch FGF 23 keine Phosphat-Binder und keine Verkalkung CKD-5: sonst wie CKD4 Jetzt Bikarbonat Dialyse begonnen (Acetat Ansäuerung) Verkalkungen: Jetzt braucht der Patient auch Phosphat- Binder

Die Story von Tassin . . . 1. Die Dialyse-Pat. wurden zusammen mit ihren Ärzten alt 2. Als Nächstes wurde der eine Arzt berentet . . . 3. „The Secret of Tassin“ ist bestens bekannt geworden (HD 8 Std., 2 g Salz/d) 4. Dialyse-Konzentrat war Acetat als Puffer-Precursor, also keinerlei Verkalkung(!)

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Warum kam die Acetat-Dialyse in Verruf? Tassin: nur mittelgroße Dialysator-Clearance und sehr lange Behandlungszeit - die hepatische Clearance (> Metabolisierung des Acetats) wurde nicht überschritten Die Anderen: immer höheres KT/V und Kürzung der Behandlungszeit überschritt die Metabolisierungsrate der Leber für Acetat  Unverträglichkeitsreaktionen

warum Ansäuerung? Säugetiere und der Mensch produzieren eine große Menge of CO2-Gas  wird transportiert im Blut als HCO3- und eliminiert über die Lungen (> Diffusion) Dies ist notwendig durch die hohe Stoffwechsel-Leistung (37°C, Größe, Bewegung, Körperfunktion) CO2 40 Torr = 1.2 mmol/l Ansäuerung

2012 Gambro Citrate 1,0 2000 ART Citrate 0,8 1990 Sideway AFB (Bené) 1978 Bicarbonate-HD 3,0 mmol/l Acetate 1965 Shaldon Acetate-HD 1945 Alwall Carbogen Gas 1943 Kolff Acid Na+ -Phosphate

Verkalkung ? 2012 Gambro Citrate 1,0 nein 2000 ART Citrate 0,8 nein 1990 Sideway AFB (Bené) nein 1978 Bicarbonate-HD 3,0 mmol/l Acetate ja Verkalkung ? 1965 Shaldon Acetate-HD nein 1945 Alwall Carbogen Gas ja 1943 Kolff Acid Na+ -Phosphate ja

was ist das Problem der Bikarbonat Dialysis? mit der Acetat Dialysis (1965-1978) gab es keine Verkalkungen - es gab nur die Überschreitung der metabolischen Kapazität der Leber bei Bikarbonat Dialyse hat man die Alternative zwischen Verkalkung oder CO2 Überladung Problem: kurze HD-Behandlungszeit (> 12 – 24 h für eine Woche mit 168 h Leben)  Puffer Konzentration war 32 mmol/l

Ansäuerung und der Bezug zum pH? HCO3 pH ~ pCO2 Umwandlung eines kleinen Teils Zugabe von Säure von HCO3 in CO2 so wird die Löslichkeit von Calcium, Magnesium & Bikarbonat erreicht

Ansäuerung und der Bezug zum pH? HCO3 24 32 pH ~ pCO2 1,2 3 Umwandlung eines kleinen Teils Zugabe von Säure von HCO3 in CO2 so wird die Löslichkeit von Calcium, Magnesium & Bikarbonat erreicht

Dialysator als Oxygenator (für den Gas-Austausch von CO2) pCO2 85 mm Hg 3 mmol/l Acetat pCO2 100 – 130 mm Hg 4 to 5 mmol/l Acetat Verkalkung Probleme für COLD-Patienten wie auch für Intensiv-Patienten (Entwöhnung von der Beatmung)

. . . und nach der Behandlung . . . der Patient . . . kann jedoch nicht entkalkt werden . . . . . . muss der Monitor gleich entkalkt werden . . .

Ansäuerung bei der Bikarbonat Dialyse - aber wie?

Transparenz von Lösungen Acetat Aansäuerung Laien & Patienten sehen den Unterschied Citrat Ansäuerung Nephrologen sehen ihn nicht NaCl 0,9 % BfArM ignoriert das

Zitronensäure-Ansäuerung (1 mmol/l) äquimolarer CO2 Anfall wie bei 3 mmol/l Acetat zweites Wirkprinzip der Zitronensäure durch die Chelat-Bindung Maskierung von Ca++ u. Mg++ Ionen

Intresse für Veröffentlichungen . . . Verkalkung: niemand(!) Heparin Dosis- Reduktion: Wissenschaftler u. gute Kliniker (> Kosten) unbedeutende kleine Vorteile: CRP, Kt/V, IL-1, IL-6 - Wissenschaftler(!)

Toxzität von Citrate . . . In der RCA mit 30 % wurden bis zu 250 mmol/l Citrat in 4:00 h gegeben RCA mit 4 % Citrat (ACDA) Citrat-Konz. ~ 10 mmol/l Citrate Aansäuerung Konz. ~ 1 mmol/l . . . ist die metabolische Alcalose durch Überdosierung von Alkali

was muss bei der Zitrat-Ansäuerung beachtet werden? ein Teil des Zitrats gelangt in den Patienten und bindet einen kleinen Teil vom Calcium > Hypo-Calciämie möglich  deshalb muss die Ca++ Konzentration gering erhöht werden

Dosis-Einsparung von Heparin von 50 %(!) ein Nebeneffekt . . . (. . . aber sehr gut untersucht von den Wissenschaftlern) Dosis-Einsparung von Heparin von 50 %(!)  mit anderen Prinzipien zusammen gut nutzbar in der Dialyse bei Blutungsgefahr

Medizinprodukte CE - Zeichen Aufsichtsführende Behörden FDA Dep. Med. Products, BfArM Insitut 1. Problem: keine Vigilanz(!!!) 2. Problem: Med. Fach-Gesell-schaften (ärztlich besetzt) Beispiele: Baustellen-Silikon (> Brust-Chirurgie), Hüft-TEP: machnisch gebrochen oder mell. Jonen fließen aus, BSS mechan. Hämolyse

Aufsichtsführende Behörden Medikamente Medical Products Ethik-Kommission PEMA Audit CE Mark 4 Stufen Medical Trial Approval 2 prospective ramdomisierte Studien . . . und nichts weiter! Follow-up & Pharmaco-Vigilance

Aufsichtsführende Behörden Medikamente Medical Products Ein neues Medikament erscheint – fertiggestellt von Chemikern and Pharmazeuten Bikarbonate Dialyse- Flüssigkeit läuft in die Patienten das Problem der Verkalkung ist gar nicht verstanden Ärzte sind später beschäftigt, die medizin. Effekt zu bewerten eine Chemische Bewertung gibt es bis heute nicht!

wie wird‘s weitergehen? 1. die Aufsichtsführenden Behörden werden dieses Problem auch weiterhin ignorieren 2. die Medizinischen Fachgesellschaften werden auch in 10 Jahren noch über die Verkalkung der Koronar-Arterien u. Herzklappen klagen 3. die Ergebnisse von Tassin sind mit der Acetat-Ansäuerung nicht wiederholbar 4. es bleibt in der Verantwortung des interessierten Arztes, sich für die Zitronensäure-Ansäuerung zu entscheiden

wie sollte es weitergehen? die Hersteller von Dialyse-Konzentraten sollten aus den aufgezeigten Gründen die Produktion der Acetat-Anasäuerung einstellen  Wechsel zur Zitronensäure-Ansäuerung

Vielen Dank! wir handeln mit Zitronen wenn wir mit Essigsäure ansäuern . . . Vielen Dank!