Notwendiges und Entbehrliches im Dialyse Set-Up

Präsentation zum Thema: "Notwendiges und Entbehrliches im Dialyse Set-Up"—  Präsentation transkript:

1 Notwendiges und Entbehrliches im Dialyse Set-Up
Thomas Ryzlewicz

2 Inhalt Systemdruck (BPE) dBV-Messung
online-HDF (Beispiele, Kritik der 3 Studien) Durchmesser der Einzelkapillare des Dialysators mid-cat-off Membran VAM (vascular access monitor) ISO-Norm 11663 Ansäuerung mit Zitronensäure

3 der zusammengesetzte mechanische Widerstand im Dialyse-System
Widerstand im und vor dem Dialysator Kanülen-Widerstand Gefäß-Widerstand Summen-Widerstand, vergleichbar ET Impedanz

4 der zusammengesetzte mechanische Widerstand im Dialyse-System
Widerstand im und vor dem Dialysator Kanülen-Widerstand Gefäß-Widerstand hier keine Alarm-überwachung (!) Alarmüberwachung durch Venendruck

5 . . . und wenn jetzt der Widerstand im Dialysator steigt . . .
Widerstand im und vor dem Dialysator Kanülen-Widerstand Gefäß-Widerstand hier keine Alarm-überwachung (!) hier Alarmüberwachung

6 . . . und wenn jetzt der Widerstand im Dialysator steigt . . .
HÄMOLYSE ! Widerstand im und vor dem Dialysator Kanülen-Widerstand Gefäß-Widerstand hier keine Alarm-überwachung (!) hier Alarmüberwachung

7 Warum ist der Systemdruck hier ein Thema?
25 Hämolyse-Fälle (Deutschland, 2012) ein Schutz-System ein Schutz-System darf nicht demontiert werden der Systemdruck soll statt des TMP angezeigt werden

8 Bei UF-Koeffizienten zwischen 60 und 80 ml/min
Bei UF-Koeffizienten zwischen 60 und 80 ml/min./mm Hg ist der TMP nicht mehr Sicherheits- relevant – deshalb nur noch bei HDF interessant  also TMP bei HD weglassen Statt dessen soll der Systemdruck (BPE) in die Primär- anzeige

9 Inhalt Systemdruck (BPE) dBV-Messung
online-HDF (Beispiele, Kritik der 3 Studien) Durchmesser der Einzelkapillare des Dialysators mid-cat-off Membran VAM (vascular access monitor) ISO-Norm 11663 Ansäuerung mit Zitronensäure

10 Hemodialysis on Monday (+ 5 kg)
Overhydratation Extracellulary Comp. Plasma Refilling (fast) Intracellulary Compartment UF rate 800 ml/h in total: stabel conditions

11 underfilling Hemodialysis on Monday (+ 5 kg) Overhydratation
Extracellulary Comp. underfilling Intracellulary Compartment UF rate ml/h underfilling

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13 Inhalt Systemdruck (BPE) dBV-Messung
online-HDF (Beispiele, Kritik der 3 Studien) Durchmesser der Einzelkapillare des Dialysators mid-cat-off Membran VAM (vascular access monitor) ISO-Norm 11663 Ansäuerung mit Zitronensäure

14 online-HDF nachteilig: zu kurze Behandlungszeit (4:00 h) hohen Qb nicht genutzt zu hoher System-Druck Prädilution: 7,5 oder 9,0 Ltr./h bzw. 125 oder 150 ml/min. 6,0 Ltr./h 100 ml/min. ESHOL Maduell 2013 19,8 – 20,8 Ltr. - Autoprocessing 30 – 45 Ltr. proven longer survival CONTRAST Blankestijn 2013 19,8 Ltr. - Autoprocessing Vorteile der Prä-Dilution nicht genutzt(!) Ok (2013) 17 Ltr. (Volumensteuerung) mid cut-off 12 – 14 Ltr.

15 online-HDF Post-Dilution / Autoprocessing Qb = 450 4:30 h
Qd = G Kanülen - HX 1,4 m² 7,47 Ltr./h

16 beide: jeweils 55 kg beide Qb= 350 ml/min. beide 4:30 h, 2,1 m2 HX Post-Dilution 6 Ltr./h = 100 ml/min. 31 Jahre RRT Prä-Dilution 6 Ltr./h. = 100 ml/min. 42 Jahre RRT

17 TMP: 2 oder 3 Messpunkte? das Hineinnehmen des Systemdruckes in den TMP vergrößert den numerischen Wert des TMP beträchtlich  die Regeltechnik des Autoprocessing setzt den TMP deshalb in der 3-Punkt-Messung herab(!) - dies wirkt sich bei kontinuierlich erhöhtem KUF immer stärker aus.

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19 Inhalt Systemdruck (BPE) dBV-Messung
online-HDF (Beispiele, Kritik der 3 Studien) Durchmesser der Einzelkapillare des Dialysators mid-cat-off Membran VAM (vascular access monitor) ISO-Norm 11663 Ansäuerung mit Zitronensäure

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22 Qb = 450 ml/min. HDF – Postdil. Autoprocessing 15 G Kanülen Im Heimat-Zentrum „palliativ“ 14 G Vene . . .

23 Inhalt Systemdruck (BPE) dBV-Messung
online-HDF (Beispiele, Kritik der 3 Studien) Durchmesser der Einzelkapillare des Dialysators mid-cut-off Membran VAM (vascular access monitor) ISO-Norm 11663 Ansäuerung mit Zitronensäure

24 mid-cut-off Membran brauchen wie die??
positiv: Durchmesser + Platzierung sehr genau steuerbar, also optimierte Verfahrens-Technik schwieriger: die interne Filtration erreicht nicht einmal die Werte von Ok (17 Ltr.) - also kein besseres Überleben(!)

25 vascular access monitor
die Diskonnektion VAM - vascular access monitor

26 Inhalt Systemdruck (BPE) dBV-Messung
online-HDF (Beispiele, Kritik der 3 Studien) Durchmesser der Einzelkapillare des Dialysators mid-cut-off Membran VAM (vascular access monitor) ISO-Norm 11663 Ansäuerung mit Zitronensäure

27 online-Therapie ist Herstellung von Infusionslösung!
nach I. Ledebo ISO-Norm sterile u. pyrogen-freie Infusions-Flüssigkeit Standart HD-Flüssigk. ultrareine Dialysierflüssigk. Leitungs-wasser Dialyse-wasser Enthärtung u. Umkehr-Osmoe Konzentrate Ultrafiltration Ultrafiltration bakteriolog. Qualität CFU/ml < 10-2 < 102 < 10-1 SAL > 6 EU/ml < 0,25 < 0,50 < 0,03 < 0,03 Einsatz in der Dialyse Basis für jede Dialysierflüssigkeit Lowflux synthetisch Highflux-HD u. Low.-Vol.-HDF online-HDF/HF Infusionslösung

28 ISO-Norm 11663 Die wichtigen Punkte: Konstruktiv: 2 UF-Filterstufen (> Keim-Reduktion 10-8 / SAL 6) 11663 fordert KEIN CFU-Wachstum in der Dialysierflüssigkeit der online-Geräte Heiß-Zitronen-Desinfektion reicht nicht, weil die UF immer mit Flüssigkeit gefüllt sind, deshalb sind CFU‘s nachweisbar Wasserbakteriologie + chemische Desinfektion sind notwendig „Vertrauen“ auf die Adsorptions-Fähigkeit der UF und der Verzicht auf bakteriologische Kontrollen genügen NICHT

29 Inhalt Systemdruck (BPE) dBV-Messung
online-HDF (Beispiele, Kritik der 3 Studien) Durchmesser der Einzelkapillare des Dialysators mid-cut-off Membran VAM (vascular access monitor) ISO-Norm 11663 Ansäuerung mit Zitronensäure

30 Verkalkung von peripheren Arterien . . .
weibl. Pat., 47 Jahre, 33 Jahre RRT

31 Ansäuerung bei der Bikarbonat Dialyse -
aber wie?

32 Transparenz von Lösungen
Acetat Aansäuerung Laien & Patienten sehen den Unterschied Citrat Ansäuerung Nephrologen sehen ihn nicht NaCl 0,9 % BfArM ignoriert das

33 Zitronensäure-Ansäuerung (1 mmol/l)
äquimolarer CO2 Anfall wie bei 3 mmol/l Acetat zweites Wirkprinzip der Zitronensäure durch die Chelat-Bindung Maskierung von Ca++ u. Mg++ Ionen

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35 Intresse für Veröffentlichungen . . .
Verkalkung: niemand(!) Heparin Dosis-Reduktion: gute Wissenschaftler u. gute Kliniker (> Kosten) unbedeutende kleine Vorteile: CRP, Kt/V, IL-1, IL Wissenschaftler(!)

36 DHW Überleitung zum nächsten Vortrag . . . isser überhaupt da?
jetzt braucht der einen Sicherheitsgurt! Frage: (Frage-Typ 10 nach Mößbauer) Warum wird auf den Verkalkungseffekt der Dialysier-flüssigkeit nicht eingegangen? > Ansäuerung Acetat : Citrate