Gesundheitssymposium 2017 „Diabetes und Adipositas“, 8. April 2017, Schwerin Diabetes und Adipositas aus ärztlicher Sicht – Entwicklungen und moderne Therapiekonzepte Hans Hauner Else Kröner-Fresenius-Zentrum für Ernährungsmedizin Technische Universität München

Gliederung Definition von Übergewicht und Diabetes Ursachen und Konsequenzen Prävention/Behandlung der Adipositas Moderne Therapie des Typ 2 Diabetes Welche Perspektiven und Handlungsoptionen?

Adipositas – eine globale Epidemie ist eine chronische Erkrankung auf polygener Grundlage, die aus einer komplexen Inter- aktion mit den Lebens- bedingungen resultiert, mit einem hohen Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko assoziiert ist und ein langfristiges Betreuungskonzept erfordert. WHO-Bericht 2000 International Obesity Task Force

Klassifikation des Körpergewichts bei Erwachsenen nach BMI Adipositas ist definiert als BMI ≥ 30 kg/m² Kategorie BMI (kg/m²) -------------------------------------------------------------------------------------- Untergewicht < 18,5 Normalgewicht 18,5 – 24,9 Übergewicht 25,0 – 29,9 Adipositas Grad I 30,0 – 34,9 Adipositas Grad II 35,0 – 39,9 Adipositas Grad III ≥ 40,0 ------------------------------------------------------------------------------------- IOTF/WHO 2000

Adipositas – ein globales Problem Trends 1975 - 2014 Basis: Daten von 19,2 Mio. Erwachsenen aus 186 von 200 Ländern 1975 2014 2025 -------------------------------------------------------------------------------------------------------- Erwachs. Männer (BMI ≥ 30, %) 3,2 10,8 18,0 Erwachs. Frauen 6,4 14,9 21,0 Erwachsene mit BMI ≥ 35: 2014: Männer 2,3 %, Frauen 5,0 % 2025: Männer 6 %, Frauen 9 % Erwachsene mit BMI ≥ 40: 2014: Männer 0,64 %, Frauen 1,6 % ► Im Jahr 2014 lebten weltweit 640 Millionen adipöse Menschen, bei ungebremster Entwicklung werden 2025 rund 1,1 Mrd. Menschen adipös sein! NCD Risk Factor Collaboration, Lancet 2016;387:1377-96

Ursachen / Pathophysiologie

Ursachen der Adipositas 40 – 70 % Galgani J, Int J Obes, 2008

Zentrale Regulation des Energiehaushalts Badman MK und Flier JS, Science 2005;307:1909

Komplexität der Entstehung von Adipositas („Foresight Report, 2007“)

Ernährung – Adipositas – Krankheit Energiedicht/-reich Hoher Fettgehalt Hoher Zuckerkonsum Ballaststoffarm Hoher Salzgehalt „Food Environment“ Adipositas Typ 2 Diabetes, Chron. Krankheiten Bewegungsmangel, Stress, SES, Gene

Die „Food Environment“ ändert sich dramatisch und damit das Essverhalten der Bürger Essen ist Tag und Nacht verfügbar „Snacking“ und spontane statt regelmäßige Mahlzeiten Energiedichtes „Convenience Food“ wird immer populärer Die Portionsgrößen sind nicht bedarfsgerecht („XXL“) Der „Außer Haus“-Verzehr wächst überproportional Mahlzeitenzubereitung zuhause ist deutlich rückläufig

Mozzafarian D et al., NEJM 2011;364:2392 Beziehung zwischen Lebens-mittel- und Getränkeverzehr und Gewichtsveränderung über 4 Jahre Mozzafarian D et al., NEJM 2011;364:2392

Hauptrisikofaktoren für die Krankheitslast in Deutschland 2010, Global Burden-of-Disease Studie, Männer Plass D. et al., Dtsch Arztebl Int 2014; 111(38): 629-38; DOI: 10.3238/arztebl.2014.0629

Komplikationen der Adipositas

Komplikationen der Adipositas im Kindes- und Jugendalter Ebbeling CB et al., Lancet 2002;360:473-82

Adipositas als Schrittmacher von Wohlstandskrankheiten Gene Arteriosklerose Gene Diabetes Hypertonie Gestörte GT HLP Entzündung Adipositas Krebs Demenz Lebensstil Lebensstil Arthrose

Gesamtmortalität vs. BMI bei Männern und Frauen Analyse von 57 Studien DeMatteo RP et al., Lancet 2009;373:1083-96

Direkte und indirekte Kosten der Adipositas, 2011 KORA-Kohorten Augsburg Obesity Facts 2016;9:397-409

Management der Adipositas

Natürlicher Verlauf des Körpergewichts in den modernen Gesellschaften Eckel RM et al., JCEM 2011;96:1454-63

Behandlung der Adipositas Lebensstiländerung (Ernährung, Bewegung, Verhalten) (Medikamente) Chirurgie (bei extremer Adipositas)

Was tun gegen Adipositas?

Prävention der Adipositas Situation in Deutschland In Deutschland gibt es bislang keine gezielte Präventionsstrategie, nur viele kleine Einzelinitiativen, z.B. IN FORM des BMEL, die bisher wirkungslos waren. Keine klare Zuständigkeit, fehlende Koordination Bund – Länder – Krankenkassen (s. Präventionsgesetz). Bisher keine Maßnahmen zur Verhältnisprävention, es wird ausschließlich auf die unwirksame Verhaltensprävention gesetzt. Die gesellschaftlichen Treiber werden ignoriert. Prävention ist in Deutschland unterfinanziert und wird nicht ernsthaft betrieben („fehlende Präventionskultur“).

Behandlung der Adipositas 15 Millionen Bundesbürger mit Adipositas erhalten keine Behandlung im Gesundheitssystem, da Adipositas nicht als Krankheit anerkannt ist. Stattdessen werden Betroffene diskriminiert und stigmatisiert. Aus ethischer und ökonomischer Perspektive ein politisches Versagen!

2010

Wirksame Maßnahmen zur Gesundheitsförderung und Prävention

Zentrale Botschaften für erfolgreiche Gesundheitsförderung und Prävention Preisintervention und –regulierung versprechen kurzfristig den größten Gesundheitsgewinn. Eine Strategie mit verschiedenen Maßnahmen läßt einen größeren Erfolg erwarten als Einzelmaßnahmen und ist zudem kostengünstiger. Maßnahmen zur Prävention der Adipositas durch bessere Ernährung und mehr Bewegung dürften besonders kosteneffektiv sein, weil sie gleichzeitig verschiedenen chronischen Krankheiten vorbeugen. Interventionen bei Kindern zahlen sich erst auf lange Sicht aus. Eine Regu- lierung der Lebensmittelwerbung ist wirksamer als schul-basierte Gesundheitsförderung.

Prävention von NCDs: Schlußfolgerungen „Unhealthy commodity industries“ sollten nicht an der Formulierung nationaler und internationaler NCD-Strategien beteiligt werden. Es gibt keinerlei Evidenz, dass Selbstverpflichtungen der Industrie und „Public-Private-Partnerschaften“ wirksam oder sicher sind. Öffentliche Regulierung und Marktinterventionen sind der einzige gesicherte Ansatz, um Schaden für die Bevölkerung zu vermeiden. Moodie R et al., Lancet 2013;385:670-9

Lebenstil-Risikofaktoren und restliche Lebenserwartung (RLE) im Alter von 40 Jahren: die EPIC Heidelberg-Kohorte Der kombinierte Verlust an RLE für Rauchen Adipositas hoher Alkoholkonsum hoher Verzehr von proz. roten Fleisch im Vgl. zu einem gesundem Lebensstil betrug 17,0 Jahre für Männer und 13,9 Jahre für Frauen Li K et al., BMC Med 2014;12:59

Alte und neue gewichtssenkende Medikamente Orlistat (Xenical®) Cathin-Hydrochlorid (Alvalin®) Liraglutid (Saxenda®) Bupropion/Naltrexon (Mysimba®) Phentermin/Topiramat (Qsymia®) Lorcaserin (Belviq®) Mehrere neue Substanzen in Entwicklung

Verfahren zur Adipositaschirurgie Roux-Y-Magen-Bypass Schlauchmagen Magenband BPD-DS Verfahrenswahl interdisziplinär und individuell an den Patienten angepasst! Runkel, Hüttl et al. (2010) S3-Leitlinie Adipositas-Chirurgie

(Typ 2) Diabetes

St. Vincent-Deklaration 1989 Auswahl von 5-Jahres-Zielen verbesserte und flächendeckende medizinische Versorgung Senkung der Häufigkeit von Spätkomplikationen, Senkung der Erblindungsrate und der Rate des Nierenversagens um mindestens ein Drittel Verringerung der Amputationen wegen diabetischer Gangrän um die Hälfte konsequente Bekämpfung kardiovaskulärer Risikofaktoren, um die hohe kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität zu senken annähernde Normalisierung der Komplikationsrate von schwangeren Diabetikerinnen volle gesellschaftliche Integration der Diabetiker

Therapie des neuentdeckten Typ 2 Diabetes mellitus Nicht-pharmakologische Therapie - Ernährungstherapie - Bewegungstherapie - Schulung Falls damit der HbA1c-Wert innerhalb von 3 Monaten nicht unter 7 % gesenkt werden kann, zusätzlich Gabe eines oralen Antidiabetikums. Lediglich Metformin auch für Primärtherapie DDG-LL, Diabetol Stoffw 2008

Ernährungskreis der DGE Pflanzlich betont Vollkornprodukte Wenig Fleisch(produkte) Richtiges Fett Wenig Salz Wenig Zucker/Süßwaren Ernährungstherapie findet in Deutschland nicht statt! DGE, 2005

Prävention und Management des Typ 2 Diabetes: Ernährungskomponenten und -strategien Eine Metaanalyse von prospektiven Kohortenstudien zu Nährstoffzufuhr und glykämischen Variablen und Typ 2 Diabetes. Relative Risiken: Vergleich extremer Kategorien, mit Ausnahme von DHA/EPA Sylvia H Ley et al., The Lancet, Volume 383, Issue 9933, 2014, 1999 - 2007

Medikamente zur Behandlung des Typ 2 Diabetes Metformin Sulfonylharnstoffe (Αlpha-Glukosidasehemmer) (Thiazolidindione/Glitazone) (Glinide) DPP-4-Inhibitoren SGLT2-Hemmer Insulin GLP-1-Mimetika

Zinman B et al. N Engl J Med 2015. DOI: 10.1056/NEJMoa1504720 Empagliflozin und kardiovaskuläre Krankheiten bei Patienten mit Typ 2 Diabetes: die EMPA-REG Studie Ziel: Untersuchung der Wirkung des SGLT2-Hemmers Empagliflozin auf Herz-Kreislauf-Krankheiten bei Patienten mit Typ 2 Diabetes Design: RCT, 3 Arme, 10 mg/d vs. 25 mg/d Empagliflozin vs. Placebo Outcomes: primary composite outcome was death from CV causes, nonfatal MI, or nonfatal stroke. Secondary compositite outcome was primary outcome plus hospitalization for heart failure Results: 7020 patients treated for a median of 3.1 yrs. The primary outcome occurred in 10.5 % of pts. with Empa and 12.1 in the placebo group (HR 0.86, 95%CI 0.74-0.99). Lower rates of death from CVD and all-cause mortality. Zinman B et al. N Engl J Med 2015. DOI: 10.1056/NEJMoa1504720

Zinman B et al. N Engl J Med 2015. DOI: 10.1056/NEJMoa1504720 Kardiovaskuläre Ereignisse und Tod durch Empagliflocin Figure 1. Cardiovascular Outcomes and Death from Any Cause. Shown are the cumulative incidence of the primary outcome (death from cardiovascular causes, nonfatal myocardial infarction, or nonfatal stroke) (Panel A), cumulative incidence of death from cardiovascular causes (Panel B), the Kaplan–Meier estimate for death from any cause (Panel C), and the cumulative incidence of hospitalization for heart failure (Panel D) in the pooled empagliflozin group and the placebo group among patients who received at least one dose of a study drug. Hazard ratios are based on Cox regression analyses. Zinman B et al. N Engl J Med 2015. DOI: 10.1056/NEJMoa1504720

Marso SP et al. N Engl J Med 2016. DOI: 10.1056/NEJMoa1607141 Semaglutid und kardiovaskuläre Ereignisse bei Menschen mit Typ 2 Diabetes, die SUSTAIN-6 Studie Frage: Wie ist die Wirkung von Semaglutid, einem GLP-1- Mimetikum, auf das Risiko für Herz-Kreislauf-Krankheiten bei Menschen mit Typ 2 Diabetes? Design: 3297 Personen mit Typ 2 Diabetes wurden entweder mit Semaglutid (0,5 oder 1,0 mg, einmal wöchentlich) oder mit Placebo für 104 Wochen behandelt. Endpunkte waren Herz- Kreislauf-Krankheiten. Ergebnis: Unter Semaglutid hatten 6,6 % und unter Placebo 8,9 % solche Ereignisse (HR 0,74; 95% CI 0,58 – 0,95, p<0.001). Kein Unterschied bei den Todesfällen Mehr Retinopathie in der Semaglutid behandelten Gruppe (HR 1,76; 95% CI 1,11 – 2,78, p=0,02). Marso SP et al. N Engl J Med 2016. DOI: 10.1056/NEJMoa1607141

Marso SP et al. N Engl J Med 2016. DOI: 10.1056/NEJMoa1607141 SUSTAIN-6: HbA1c und Körpergewicht Figure 2. Glycated Hemoglobin and Body Weight. Shown are the mean values for glycated hemoglobin (Panel A) and body weight (Panel B) during the trial period. The I bars represent standard errors. Data were estimated on the basis of scheduled visits in the full analysis set with the use of a mixed model for repeated measures with treatment group (semaglutide doses of 0.5 mg and 1.0 mg and corresponding placebo doses) and all possible combinations of stratification factors used for randomization as fixed factors. Marso SP et al. N Engl J Med 2016. DOI: 10.1056/NEJMoa1607141

Marso SP et al. N Engl J Med 2016. DOI: 10.1056/NEJMoa1607141 SUSTAIN-6: Kardiovaskuläre Ereignisse Figure 1. Cardiovascular Outcomes. Shown are Kaplan–Meier plots of the primary outcome (a composite of cardiovascular death, nonfatal myocardial infarction, or nonfatal stroke) (Panel A), nonfatal myocardial infarction (Panel B), nonfatal stroke (Panel C), and death from cardiovascular causes (Panel D). The trial included a planned observation period of 109 weeks for all patients (a 104-week treatment period with a 5-week follow-up period). In Panel C, there were no events in the semaglutide group after week 104. Insets show the same data on an expanded y axis. Marso SP et al. N Engl J Med 2016. DOI: 10.1056/NEJMoa1607141

Insulintherapie Weitgehend „ausgereizt“ Kombination aus Verzögerungsinsulin Schnelles Insulin Prinzipien: Flexibel Maßgeschneidert!

Kontinuierliche Blutzuckermessung (CGM)

Kombination CSII und CGM („künstliche Bauchspeicheldrüse“)

Herausforderungen Adipositas - Diabetes Umsetzung von Prävention (Gesundheitssystem und Gesellschaft) Etablierung von Lebensstilintervention als Ersttherapie bei chronischen Krankheiten Schaffung eines Therapieangebots für Menschen mit Adipositas Der Blick muß breiter werden („One Health“)

Auftreten chronischer Erkrankungen „gesunden Lebensstilfaktoren“ in Abhängigkeit von „gesunden Lebensstilfaktoren“ EPIC-Potsdam-Studie BMI < 30 Bewegung (> 3,5 Std./Woche) Gesunde Ernährung Nichtrauchen - 93 % - 81 % - 50 % - 36 % Ford ES et al., Arch Intern Med 2009;169:1355-62

Ein Kompetenzcluster der Ernährungsforschung Gesunde Ernährung in allen Lebensphasen enable - Ein Kompetenzcluster der Ernährungsforschung www.enable-cluster.de

Adipositas – eine zentrale Herausforderung für Individuum, Gesundheitssystem und Gesellschaft Ca. 20 Millionen Menschen in Deutschland haben ein gesundheits-gefährdendes Übergewicht und sollten aus medizinischen Gründen ihr Körpergewicht senken. Adipositas ist ein zentraler Risikofaktor für viele chronische Krank-heiten mit erheblichen ökonomischen Belastungen. Es gibt eine individuelle Verantwortung, die aber nicht unabhängig vom gesellschaftlichen Umfeld betrachtet werden kann. Adipositas ist nicht als Krankheit im Sinne des SGB anerkannt, daher fehlen professionelle Präventions- und Therapieangebote. Die gesellschaftlichen Treiber der Adipositas werden in Deutschland weitgehend ignoriert.