Fall 1 Insertio velamentosa Fall 2 Placenta adhaerens Auswirkungen falsch-positiver Ultraschallbefunde auf die Geburtsplanung Peggy Seehafer, Hebamme & Anthropologin M.A., Hamburg peggy.seehafer@hamburg.de Die Schwangerenvorsorge bei einer Hebamme dient nicht nur der Suche nach Abweichungen vom physiologischen Verlauf sondern vorrangig der Stärkung der Selbstkompetenz der Schwangeren. Die ärztlicherseits angebotenen Ultraschalluntersuchungen (US) werden von den Frauen aber ebenfalls als bedeutsam und effektiv bewertet. Obwohl auf die Suche nach Abweichungen fokussiert, nehmen sie für alle Schwangeren einen zentralen Aspekt der Schwangerenvorsorge ein. Wie wirken sich falschpositive Ergebnisse auf die Selbstkompetenz der Frauen aus? Wie wirken sich falschpositive Ergebnisse auf das Geburtsoutcome aus? Methodik: Exemplarisch werden 3 Einzelfälle vorgestellt, in denen die von Spezialabteilungen ausgeführten US-Untersuchungen scheinbar pathologische Befunde ergaben, die mit Empfehlungen für den Geburtsmodus einhergingen. Hypotrophes Neugeborenes - 37+4SSW - 2210 g nach Spontanpartus Insertio velamentosa, als Geburtsmanagement wird zwischen angestrebter Spontangeburt und relativer Sectioindikation abgewogen, nur Vasa praevia erfordert eine elektive Sectio 34+0 SSW3 Placenta adhaerens ist die aus funktionellen Gründen festhaftende Plazenta. Die Placenta ’accreta’, ’increta’ oder ’percreta’ wird davon als morbidly adherent placenta (MAP) abgegrenzt. Fall 1 Insertio velamentosa I . Grav, 0 para, Status nach 3 x ICSI Familien- und Eigenanamnese auffällig, Schwangerschaft als problemlos empfunden bis zu dem Zeitpunkt der Ultraschall-Untersuchung US-Untersuchung durch Dr. XY, Degum II in einem Facharzt-Zentrum für Kinderwunsch & Pränatale Medizin – experts in HH Befund: 29+2 SSW Untersuchungsbedingungen ausreichend Unauffällige fetale und maternale Dopplersonographie Percentilengerechtes Wachstum, Vorderwandplazenta, Insertio velamentosa!2,4 Empfehlungen: Entbindung durch primären Kaiserschnitt, Dopplerkontrolle in 6 Wochen Geburt: Entgegen der Empfehlungen des ”Experten ” entschied sich die Geburtsklinik gemeinsam mit der Frau für den Versuch der Spontangeburt, Kind wird am Termin per sekundärer Sectio geboren – keine Insertio velamentosa oder andere Besonderheiten der Plazenta nachweisbar. Konflikt in der Praxis – Schwangerenvorsorge Wie verlässlich ist ein erhobener Befund zu Nabelschnur- problemen? Wie häufig muss ich in der Praxis mit falsch positiven Befunden zu diesem Thema rechnen? Wie kann ich als niedergelassene Ärztin oder Hebamme den Befund des Experten in Zweifel ziehen und der Frau eine Spontangeburt anraten? Warum instruiert eine Praxis, die die Geburt niemals begleiten wird die Schwangere in einer Richtung, gegen die sich die Geburtsklinik kaum abgrenzen kann? Fall 2 Placenta adhaerens III. Grav II. para, Status nach Spontanpartus 2007 und Sectio 2013 nach frustraner Geburtseinleitung Untersuchung durch Dr. XY, Assistenzarzt in der Ausbildung an einem Perinatalzentrum A in Hamburg Befund: 35+6 SSW Eingeschränkte Sichtverhältnisse bei tiefsitzender Vorderwandpla-zenta, Verlaufskontrolle fetales Wachstum – Beurteilung unauf-fällige Entwicklung Verdacht auf Placenta adhaerens bei Zustand nach Sectio ”Patientin wurde über mögliche Komplikationen wie Placenta adhaerens belehrt. Sie wünscht weiterhin den Versuch einer Spontanentbindung.” Empfehlungen: V.a. Placenta adhaerens bei Z.n. Sectio. Patientin wünscht Spontanpartus. Kontrolle des Plazentasitzes in 2 Wochen, dann weitere Geburtsplanung. Mündlich wurde die Frau darüber aufgeklärt, dass es besser sei eine primäre Re-Sectio zu planen. Geburt: 40+6 SSW sec. Sectio bei MM vollst. wegen path. CTG bei initialer mütterlicher Infektion (CRP 140 -> 370). Plazentaentwicklung normal, Bltg. 400ml 3. Tag p.o. MRT & Re-Laparatomie wegen Nahtdehiszenz. Konflikt in der Praxis – Schwangerenvorsorge Ist die Placenta adhaerens im US sichtbar? Was soll sich am Sitz der Plazenta in 2 Wochen ändern? Seit wann ist eine Placenta adhaerens eine Sectioindikation, vor allem bei Vorderwandplazenta? Ein Gespräch mit dem befundenden Arzt ergab: Er wäre ja noch in der Ausbildung und der Fehler täte im leid. Warum dürfen Auszubildende solch weitreichenden Beratungen ohne edukative Betreuung durch einen Facharzt durchführen? Wie kann ich mit dem Befund umgehen, ohne als niedergelassene Ärztin oder Hebamme den Arzt in Ausbildung zu diskreditieren? Fall 3 Hypotropher Fet I. Grav 0 para, Überweisung zur Pränataldiagnostik vom FA wg. Vd. auf unzureichendes Femurwachstum 30.SSW Am Perinatalzentrum B in Hamburg Untersuchung durch Fachärztin XY und durch Oberärztin YX und weitere Oberärztin YZ Befunde: 33+6 SSW Verlaufskontrolle fetales Wachstum – Normalbefund – Placenta unauffällig – Empfehlung: Kontrolle hier in 2 Wochen 35+6 SSW Wachstumskontrolle – Untersuchungsbedingungen eingeschränkt wegen ungünstiger Kindslage: dorsopost. SL – kaum Gewichtszunahme, evtl. konstitutionell kleines Kind – Empfehlung: Kontrolle in 2 Wochen ebenda oder bei FA Mündliche Empfehlung an die Frau: Sie solle sich schon mal mit dem Gedanke an eine primäre Sectio anfreunden, wenn das Kind weiter so wenig wächst Befund: 38+1 SSW Wachstumskontrolle & CTG unauffällig – geschätztes Kindgewicht 3416 g, dorsopost SL. Geburt: Spontanpartus 40+1 SSW 3565 g - kein Hinweis auf SGA Konflikt in der Praxis – Schwangerenvorsorge Ein palpatorisch normal großes Kind wird per US-Untersuchung zum Problem. Welche Auswirkungen hat eine in der 36.SSW festgestellte und dokumentierte dorsoposteriore SL für die Geburt? Offensichtlich keine, außer der Verunsicherung der Frau. Wie kann ich mit dem Befund umgehen, ohne als niedergelassene Ärztin oder Hebamme die Klinik zu diskreditieren? Selbstkompetenz bezeichnet die Fähigkeit und Bereitschaft, selbständig und verantwortlich zu handeln, eigenes und das Handeln anderer zu reflektieren und die eigene Handlungsfähigkeit weiterzuentwickeln.1 Für Schwangere bedeutet das, dass sie auf der Grundlage von Wissen und an sie herangetragenen Informationen die Verantwortung für ihren Schwangerschaftsverlauf und den Geburtsprozess übernehmen können. Ergebnis: Die Schwangeren mit dem ursprünglichen Wunsch einer Spontangeburt kamen zutiefst verunsichert in die Vorsorgesprechstunde zurück. Je eine Schwangere erhielt die falschpositive Diagnose einer Insertio velamentosa, einer Plazenta adhaerens und einem hypothrophen Feten (SGA) mit der außerklinischen Empfehlung zu einer primären Sectio. Ausführliche Beratungsgespräche und Nachfolgeuntersuchungen hatten keine Chance diese Verunsicherung wieder aufzuheben. Alle drei Befunde bestätigten sich nicht, hatte aber Auswirkungen auf das Wohlbefinden im weiteren Schwangerschaftsverlauf, die klinische Planung und auf den psychisch vorbelasteten Geburtsverlauf. Wie sollen Schwangere denn selbstkompetent handeln, wenn sie mit falsch-positiven Befunden verunsichert werden? Fazit: Drei von 100 Schwangeren dieser Praxis waren 2015 diesen schwerwiegenden Diagnosen ausgesetzt. Die Verletzung der Selbstkompetenz der Schwangeren führte nicht nur zu weiteren Untersuchungen, sondern auch zu Interventionen mit Geburtsoutcomes und zusätzlichen Kosten, die sich nur schlecht rechtfertigen lassen. Wären diese 3 falschpositiven Befunde prototypisch, ließe sich die Rate der elektiven Sectiones um 3 Prozent senken. Referenzen: Definition Deutscher Qualifikationsrahmen für lebenslanges Lernen 02/2009 Hasegawa et al. Velamentous cord insertion into the lower third of the uterus is associated with intrapartum fetal heart rate abnormalities. UOG 2006 (27) 425-29 Faber R, Riße S: Nabelschnuranomalien und Management, Vortrag Ultraschalltagung, Zentrum für pränatale Medizin Leipzig, 2009 Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin (DEGUM): Früherkennung rettet ungeborenen Kindern das Leben, Vorgeburtlicher Ultraschall erkennt gefährliche Nabelschur-Komplikationen, Pressemitteilung, 2013 Aggerwal et al. Morbidly Adherent Placenta: A Critical Review, J Obstet Gynaecol India. 2012