Basel | Zürich | Bern Was fehlt für die monistische Finanzierung? Dr. iur. Carlo Conti, Rechtsanwalt KVG-Tagung, Grand Casino Luzern 25. August 2016

I.Begriffliches II.Rahmenbedingungen für eine monistische Finanzierung 1.Rechtliche Aspekte 2.Struktureller Fehlanreiz 3.Rolle der Kantone 4.Finanzielle Überlegungen 5.Funktionierender Markt III.Was fehlt? KVG-Tagung, Grand Casino Luzern| Seite 2 Überblick

Was fehlt für die monistische Finanzierung? Begriffliches KVG-Tagung, Grand Casino Luzern| Seite 3

 KVG Revision 2007 (-> )  Übergang von der Objekt- zur Subjektfinanzierung  Vollkostenprinzip (Investitionen)  Leistungsbezogene Pauschalen auf DRG Basis  Leistung/Rechnung wird von zwei Kostenträgern dual-fix finanziert  Wohnsitzkanton (55 %)  OKP-Versicherung (45 %) KVG-Tagung, Grand Casino Luzern| Seite 4 Begriffliches (1)

 Teilrevision  Betrifft nur stationäre Spitalleistungen  Ambulante Leistungen sind nicht dual-fix, sondern monistisch durch Prämien finanziert  TARMED  Investitionen spitalambulante Einrichtungen  Monistische Finanzierung  Übertragung der Finanzierungsverantwortung (Zahllast) auf jeweils einen Akteur  Jedem Leistungsanbieter steht ein Kostenträger gegenüber  Der jeweilige Kostenträger ist zu bestimmen KVG-Tagung, Grand Casino Luzern| Seite 5 Begriffliches (2)

 Monismus:  echter  unechter  Exkurs: Begriff der monistischen Finanzierung in Deutschland KVG-Tagung, Grand Casino Luzern| Seite 6 Begriffliches (3)

Was fehlt für die monistische Finanzierung? Rahmenbedingungen für eine monistische Finanzierung KVG-Tagung, Grand Casino Luzern| Seite 7

 Gesetzgeber muss definieren, wer Monist ist  Kanton (Bund?)  OKP-Versicherung  NN (z.B. Managed Care Organisation) KVG-Tagung, Grand Casino Luzern| Seite 8 1.Rechtliche Aspekte (1)

 Systementscheid erforderlich  Strukturierte staatliche Planung und Lenkung  Kanton (Bund?) als Monist  Wettbewerb / Markt, ökonomische Steuerung  Versicherer (NN?) als Monist  Politische Intention  Versicherer als Monist KVG-Tagung, Grand Casino Luzern| Seite 9 1.Rechtliche Aspekte (2)

 KVG ist Flickwerk mit Widersprüchen  Vergleiche insbesondere Urteil des Bundesgerichts zum Gesundheitsgesetz des Kantons Tessin (BGE 138 II 398)  Monismus erfordert grundlegende Überarbeitung des KVG  Zurückhaltung des Bundesgesetzgebers KVG-Tagung, Grand Casino Luzern| Seite 10 1.Rechtliche Aspekte (3)

 Monistische Finanzierung beseitigt finanziellen Fehlanreiz in den Spitälern  Unterscheidung in stationäre und spital-ambulante Leistungen ist zu eliminieren  Einheitliche Finanzierung der Spitalleistungen KVG-Tagung, Grand Casino Luzern| Seite 11 2.Struktureller Fehlanreiz

3.Rolle der Kantone (1)  Mehrfachrolle der Kantone  Regulator / Gewährleistungsfunktion  Finanzierer  Eigner der öffentlichen Spitäler KVG-Tagung, Grand Casino Luzern| Seite 12

3.Rolle der Kantone (2)  Regulatorrolle ist unbestritten  auch in einem wettbewerbsorientierten Gesundheitsversorgungssystem braucht es Regeln für den Markt  Demokratisch legitimierte Organe  Kritisch ist vor allem die Verbindung der Rolle als Regulator mit der Funktion als Eigner der öffentlichen Spitäler KVG-Tagung, Grand Casino Luzern| Seite 13

3.Rolle der Kantone (3)  Möglicher Lösungsansatz  Heutige föderalistische Struktur ist zu kleinräumig  Zentralistische Lösungsansätze politisch nicht mehrheitsfähig und strukturell unerwünscht  Gesundheitsversorgungsregionen:  Regulatorrolle durch gemeinsames Organ  Fokussierung des Kantons auf Eignerrolle KVG-Tagung, Grand Casino Luzern| Seite 14

3.Rolle der Kantone (4)  Anderer möglicher Lösungsansatz  Konsequente Verselbstständigung der öffentlichen Spitäler  Umwandlung in Aktiengesellschaften, Übertragung der Aktien  Übertragung des Eigentums an Liegenschaften  Fokussierung der Kantone auf Regulatorrolle KVG-Tagung, Grand Casino Luzern| Seite 15

KVG-Tagung, Grand Casino Luzern| Seite 16 4.Finanzielle Überlegungen (1) Finanzierungsregime2014 (in Mio. Franken)2014 (in Prozent) Staat14’ % Bund % Kantone12’ % Gemeinden2’ % Sozialversicherungen30’ % Andere Regimes, bedarfsabhängige Sozialleistungen 3’ % Privatversicherungen5’ % Private Haushalte17’ % Andere private Finanzierung % Total71’ % Quelle: BFS,

KVG-Tagung, Grand Casino Luzern| Seite 17 4.Finanzielle Überlegungen (2) Quelle: BFS,

KVG-Tagung, Grand Casino Luzern| Seite 18 4.Finanzielle Überlegungen (3) Quelle: Präsentation Preisüberwacher, KVG-Tagung Universität St. Gallen, Grand Casino Luzern, 27. August 2015

4.Finanzielle Überlegungen (4)  Finanzierungsanteil der privaten Haushalte sehr hoch  Im Vergleich zu OECD Durchschnitt am höchsten  Monistische Finanzierung ausschliesslich über Prämien nicht machbar  Echter Monismus nicht möglich KVG-Tagung, Grand Casino Luzern| Seite 19

4.Finanzielle Überlegungen (5)  Zusätzliche finanzielle Mittel unerlässlich  Zweckgebundene zusätzliche finanzielle Mittel auch in einem monistischen System erforderlich  Gemeinwirtschaftliche Leistung  Lehre und Forschung  Aus- und Weiterbildung KVG-Tagung, Grand Casino Luzern| Seite 20

4.Finanzielle Überlegungen (6)  Weitere, nicht zweckgebundene finanzielle Mittel zur Finanzierung des Systems auch bei einem monistischen System notwendig  Steuermittel der Kantone?  Steuergelder des Bundes?  Mehrwertsteuer? KVG-Tagung, Grand Casino Luzern| Seite 21

4.Finanzielle Überlegungen (7)  Aber: Nicht zweckgebundene finanzielle Mittel dienen lediglich der Entlastung der privaten Haushalte  Prinzip der fiskalischen Äquivalenz gilt diesbezüglich nicht  Kein Anspruch auf Steuerung des Systems über diese finanzielle Mittel KVG-Tagung, Grand Casino Luzern| Seite 22

5.Funktionierender Markt (1)  Monistische Finanzierung setzt voraus, dass der Markt mit seinen ökonomischen Prinzipien einigermassen funktioniert  Reine Marktsteuerung ist (auch) im Gesundheitswesen keine taugliche Lösung  Eine Regulierung wird es immer brauchen KVG-Tagung, Grand Casino Luzern| Seite 23

5.Funktionierender Markt (2)  Aufsicht ≠ Regulierung  Aufsicht durch BAG (und FINMA) entwickelt sich mehr und mehr zu einer eigentlichen Regulierung  Zunehmende Eingriffe in operative Aspekte KVG-Tagung, Grand Casino Luzern| Seite 24

5.Funktionierender Markt (3)  Tarife  Marktversagen  In wesentlichen Punkten können sich die Marktteilnehmer nicht einigen  Entscheide bzw. Tariffestsetzungen durch die Regierungen  Bundesverwaltungsgericht KVG-Tagung, Grand Casino Luzern| Seite 25

Was fehlt für die monistische Finanzierung? Was fehlt? KVG-Tagung, Grand Casino Luzern| Seite 26

Was fehlt? Systementscheid KVG-Tagung, Grand Casino Luzern| Seite 27