Kapitel 5 Sozialpolitik - Krankheit (VL Theorie der WIPO WS 16/17 Prof. Dr. Thomas Wein)

Prof. Dr. Thomas Wein, WIPO 2 Kapitel 5 "Sozialpolitik" 5.3 Gesundheitswesen Ökonomische Betrachtung des Gutes Gesundheit: Krankheit = Antigut zu Gesundheit Gesundheit besonders wichtiges Gut Voraussetzung für alles andere Herstellung von Gesundheit vielschichtiger Prozeß Marktversagen bei der Bereitstellung medizinischer Leistungen? Ansteckende Krankheiten: negative technologische externe Effekte Medizinische Mindestversorgung des Mitbürgers: Positiver psychologischer externer Effekt Optionsgut Nichtrationalität Nutzenunkenntnis Qualitätsunkenntnis Ergebnisse: Staatliche Mindestqualitätsstandards, -versorgung und/oder Pflichtversicherung Existenz privater Krankenversicherungsmarkt?

Prof. Dr. Thomas Wein, WIPO 3 Kapitel 5 "Sozialpolitik" 5.3 Gesundheitswesen Ökonomische Betrachtung des Gutes – Besondere Funktionsweise des Krankenversicherungsmarktes Trittbrettfahrerproblem asymmetrische Informationsverteilung zu Lasten der Versicherer vor Vertragsschluss: adverse Auslese? nach Vertragsschluss: moralisches Risiko? externes moralisches Risiko? Opportunismusgefahren

Prof. Dr. Thomas Wein, WIPO 4 Kapitel 5 "Sozialpolitik" 5.3 Gesundheitswesen Organisationsformen medizinischer Versorgung Prinzipal-Agent-Problem P A→E=f(e,Θ) E-

Prof. Dr. Thomas Wein, WIPO 5 Kapitel 5 "Sozialpolitik" 5.3 Gesundheitswesen Organisationsformen medizinischer Versorgung Ergänzende Sachwalter Staat organisiert Versorgung nationalen Krankenversicherungen als Monopolisten Private Krankenversicherer HMOs

Prof. Dr. Thomas Wein, WIPO 6 Kapitel 5 "Sozialpolitik" 5.3 Gesundheitswesen Organisations- formen medizinischer Versorgung Überblick

Prof. Dr. Thomas Wein, WIPO 7 Kapitel 5 "Sozialpolitik" Leistungsüberblick GKV in Deutschland Versicherungspflicht für Arbeitnehmer bis zur Versicherungspflichtgrenze ( € p.a. bzw ,50 € pro Monat), Rentner, Studenten... Leistungen: Gesundheitsvorsorge Behandlungskosten nach dem Sachleistungsprinzip Krankengeld Mutterschaftshilfe/-geld Einkommensabhängige Beiträge und aus Steueraufkommen; Familienmitglieder beitragsfrei mitversichert Träger: AOKs und Ersatzkrankenkassen Krankenkassenverbände kassenärztliche Vereinigungen und Krankenhausträger

Prof. Dr. Thomas Wein, WIPO Leistungsumfang, einheitlicher Leistungs- umfang und Gemeinsamer Bundesausschuss Finanzierte Leistungen definiert allgemein § 11 SGB V Im Einzelfall entscheidet Gemeinsamer Bundesausschuss Spitzenverbände der Krankenkassen, der Krankenhäuser und der kassenärztliche Vereinigungen + 3 neutrale Mitglieder Versorgungsrichtlinien nach § 92 SGB V: ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich – Allgemein anerkannter Stand der medizinischen Erkenntnisse hinsichtlich diagnostischen oder therapeutischen Nutzen – Wirtschaftlichkeit 8 Kapitel 5 "Sozialpolitik"

Prof. Dr. Thomas Wein, WIPO Beitragssatzstabilität Beitragserhöhungen grundsätzlich ausgeschlossen (§ 71 I SGB V), nur wenn nach Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven sich höhere Beiträge aus medizinscher Notwendigkeit ergeben Beitragssatzstabilität wird vor allem durch Ausgabenbeschrän- kungen (Budgetierung) angestrebt, eingebettet in kollektive Versorgungsverträge Korporatistische Steuerung -> Kassen handeln gemeinsam – Einheitliche Verträge zwischen allen Kassen und allen (zugelassenen) Ärzten und Krankenhäusern – Vertragspartner: Spitzenverbände der Krankenkassen und der Leistungserbringer -> bilateraler Monopolmarkt Ambulante vertragsärztliche Versorgung – Vertragspartner: Kassenärztliche Vereinigungen, Kranken- und Ersatzkrankenkassen – Bundesmanteltarifvertrag – Landesebene: morbiditätsorientierte Vergütung Stationäre Versorgung ->Landesweite Krankenhauspläne 9 Kapitel 5 "Sozialpolitik"

Prof. Dr. Thomas Wein, WIPO Beitragssatzstabilität Kollektivversorgungsverträge Ambulante Versorgung 1.Vorher 1993: retrospektive Einzelleistungsvergütung – Seit 1993 Deckelung: prospektive fixe Vergütung 10 Kapitel 5 "Sozialpolitik"

Prof. Dr. Thomas Wein, WIPO Morbiditätsorientierte Gesamtvergütung Kollektivversorgungsverträge Ambulante Versorgung – Seit Kapitel 5 "Sozialpolitik"

Prof. Dr. Thomas Wein, WIPO Morbiditätsorientierte Gesamtvergütung 12 Kapitel 5 "Sozialpolitik" Kollektivversorgungsverträge Stationäre Versorgung – Seit 2003 landeseinheitliche Fallpauschalen (German Diagnostic Related Groups, G-DRG) » jeder Behandlungsfall eine Fallgruppe » differenziert nach Erkrankung, Behandlung und Schweregrad » bei Unterschreiten der Mindestliegezeiten -> Abschläge – Krankenhausspezifische Erlösgrenzen » voraussichtlich zu erbringende stationäre und teilstationäre Leistungen x Entgelte » Mehr- oder Minderlösausgleichsregeln

Prof. Dr. Thomas Wein, WIPO Selektivvertragliche Regelungen Möglichkeiten nach SGB V Modellvorhaben (§§ 63 f.) hausarztzentrierte Versorgung (§ 73b) besondere ambulante Versorgung (§ 73c) integrierte Versorgung nach § 140a-d Selektivverträge „Heil- und Hilfsmittelversorgung“ (§ 125 II, 1 und § 127 II) Arzneimittel-Rabattverträge (§ 130a VIII) 13 Kapitel 5 "Sozialpolitik"

Prof. Dr. Thomas Wein, WIPO Problem der Budgetbereinigung Krankenkassen zahlen im voraus an kassenärztliche Vereinigung morbiditätsbedingte Gesamtvergütung für eine Region; tatsächliche Leistungserbringung spielt keine Rolle Übernimmt Krankenkasse die Versorgung durch Selektivvertrag, fallen zusätzliche Kosten an Ausgleichsbetrag erforderlich für nicht erforderliche Versorgung im Kollektivvertrag Zwischen 2004 und 2008 maximal 1 % aus Kollektivbudget herausgenommen -> Anschubfinanzierung Seit 2009 sollen ersparte Aufwendungen im Kollektivvertrag erstattet werden – Vertragspartner des Kollektivvertrages bestimmen Höhe – Schiedsamt kann angerufen werden 14 Kapitel 5 "Sozialpolitik"

Prof. Dr. Thomas Wein, WIPO Preis- bzw. Beitragswettbewerb Seit Freigabe der Kassenwahl 1996 bis 2008 Krankenkassen legten selbst Beitragssatz fest -> bei einheitlichen Leistungen wichtigster Parameter einheitlicher Satz : 7,3 % Beitrag AN, 7,3 % Beitrag AG und fest geschrieben; +0,9 Prozentpunkte allein von AN höherer Anteil für Zahnersatz. Zu entrichten an Gesundheitsfonds Zusatzbeiträge und Prämienerstattungen waren kassenindividuell möglich Überforderungsgrenze bei 2 % des beitragspflichtigen Einkommens, dabei durchschnittlicher Zusatzbeitrag maßgeblich; durchschnittlicher Zusatzbeitrag = (Mittel des Gesundheitsfonds – Ausgaben der gesetzlichen Kassen)/Anzahl der GKV-Mitglieder Schätzungen des Bundesversicherungsamtes durchschnittlicher Zusatzbeitrag 2012: 8 €, 2013: 12, € Erhebung der Zusatzbeiträge beim Arbeitgeber Seit 2015: 7,3 % Beitrag AN, 7,3 % Beitrag AG fest + kassenindividuell zusätzlicher Beitragssatz nur für AN möglich 15 Kapitel 5 "Sozialpolitik"

Prof. Dr. Thomas Wein, WIPO 16 Kapitel 5 "Sozialpolitik"

Prof. Dr. Thomas Wein, WIPO Beitragsdifferenzierung durch Wahltarife Prämie, wenn Mitglied teil der jährlichen Kosten selbst trägt (§ 53 I) Prämie, wenn Leistungen gar nicht in Anspruch genommen (§ 53 II) Pflicht zu besonderen Prämien, wenn Pflicht für Versicherten zur Teilnahme an besonderen Versorgungsformen (§ 53 III) … 17 Kapitel 5 "Sozialpolitik"

Prof. Dr. Thomas Wein, WIPO Relevanz des Risikostrukturausgleichs Heute keine Preissetzung gemäß individuellen Risiko Im unregulierten Markt -> Prämien entsprechend dem Erwartungswert -> Anreiz der Versicherten, mit gutem Angebot Erwartungskosten auf optimalen Wert zu bringen Heutige Tarifstruktur (aber auch Kopfprämie) falsche Anreize zu Risikoselektion und Attrahierung gesunder Risiken Keine Präventionsanreize 18 Kapitel 5 "Sozialpolitik"

Prof. Dr. Thomas Wein, WIPO Risikostrukturausgleich 19 Kapitel 5 "Sozialpolitik"

Prof. Dr. Thomas Wein, WIPO 20 Kapitel 5 "Sozialpolitik" Gesundheitsorientierte Kopfpauschalen weiter Umlageverfahren nicht mehr lohnabhängige Beiträge alle GKV-Mitglieder versicherungspflichtig, festes Leistungspaket über Versicherungspflichtgrenze liegende: Option als Freiwillige oder Übergang zu PKV Kontrahierungszwang + keine Leistungsausschlüsse von VU zu VU unterschiedliche Kopfpauschalen morbiditätsorientierter RSA Umverteilung über Steuer- und Tranfersystem

Prof. Dr. Thomas Wein, WIPO 21 Kapitel 5 "Sozialpolitik" Bürgerversicherung Ziele Senkung der Lohnnebenkosten geringere Konjunkturabhängigkeit Stabilisierung der GKV-Fin. größere Gerechtigkeit durch Ausweitung der Beitragsbemessungsgrundlage Maßnahmen 1. Stufe – Erhöhte Beitragsbemessungsgrenze – auch andere Einkommen » Gewinne aus Land- + Forstwirtschaft » Gewinne aus selbstständiger Tätigkeit » Vermögenseinkommen-Werbungskosten- Sparerfreibetrag » Vermietung und Verpachtungseinkommen – 2. Stufe -> Ausweitung der Versichertenkreise: Beamte, Selbstständige, Landwirte

Prof. Dr. Thomas Wein, WIPO Lohnbezogene KV-Beiträge Nicht gesetzliche, sondern ökonomische Inzidenz entscheidend Lohnbezogene Beiträge Unnötige Wohlfahrtsverluste Wachstumseinbußen Beschäftigungsabbau 22 Kapitel 5 "Sozialpolitik"

Prof. Dr. Thomas Wein, WIPO Lohnbezogene KV-Beiträge Keine KV-Beiträge 23 Bürgerversicherung und Gesundheitsprämie A = Arbeitnehmer N=Arbeitgeber w h C h ohne w ohne

Prof. Dr. Thomas Wein, WIPO Lohnbezogene KV-Beiträge Nicht gesetzliche, sondern ökonomische Inzidenz entscheidend 24 Bürgerversicherung und Gesundheitsprämie A N w h A` N` C D E F b b h ohne h mit w ohne

Prof. Dr. Thomas Wein, WIPO Lohnbezogene KV-Beiträge Nicht gesetzliche, sondern ökonomische Inzidenz entscheidend Lohnbezogene Beiträge Unnötige Wohlfahrtsverluste Wachstumseinbußen Beschäftigungsabbau 25 Bürgerversicherung und Gesundheitsprämie A N w h A` N` N`` A`` C D E F b b k l h ohne h mit w ohne

Prof. Dr. Thomas Wein, WIPO Keine KV-Beiträge 26 Bürgerversicherung und Gesundheitsprämie c F A M 0 g0g0 g o : w( -F)+M=-wF+w + M F3F3 L3L3 U4U4

Prof. Dr. Thomas Wein, WIPO Lohnbezogene KV-Beiträge 27 Bürgerversicherung und Gesundheitsprämie c F A M 0 g0g0 g o : w( -F)+M=-wF+w + M g1g1 g 1 : (1-b)w( -F)+M=-(1-b)wF+(1-b)w + M T 1 =b( -F 1 )=bL 1 F1F1 L1L1 U2U2 U4U4 F3F3 L3L3

Prof. Dr. Thomas Wein, WIPO Bürgerversicherung 28 Bürgerversicherung und Gesundheitsprämie c F A M 0 g0g0 g o : w( -F)+M=-wF+w + M g1g1 g 1 : (1-b)w( -F)+M=-(1-b)wF+(1-b)w + M (1-t)M A` g2g2 g 2 : (1-b`)w( -F)+(1-t)M=-(1-b´)wF+(1-b`)w + (1-t)M T 1 =b( -F 1 )=bL 1 b>b´ T 2 1 =b´( -F 2 )=b´L 2 F1F1 F2F2 L1L1 L2L2 tM + T 2 2 =tM U1U1 U2U2

Prof. Dr. Thomas Wein, WIPO Kopfpauschale 29 c F A M 0 g0g0 g o : w( -F)+M=-wF+w + M g1g1 g 1 : (1-b)w( -F)+M=-(1-b)wF+(1-b)w + M A` g3g3 g 3 : w( -F)+M-V=-wF+w + M-V T 1 =b( -F 1 )=bL 1 F1F1 F4F4 L1L1 L4L4 T 2 =V U1U1 U2U2 A`` V V= AA`` = durchschnittliche Gesundheitsausgaben Bürgerversicherung und Gesundheitsprämie 29

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Prof. Dr. Thomas Wein, WIPO 34 Kapitel 5 "Sozialpolitik" Kopfpauschale Vorteile Anreize zu Wechsel in PKV sinken Kosten des Krankenversicherungsschutzes vom Arbeitseinkommen entkoppelt Geringere negative allokative Auswirkungen? Einheitlicher, voller Pauschbetrag für Rentner mehr Transparenz Äquivalenzprinzip Beitragseinnahmen nicht mehr konjunktur- und arbeitsmarktabhängig Lastverschiebung auf Sozialversicherung funktioniert nicht mehr ohne weiteres Nachteile: Entlastung höherer Einkommen, Belastung Geringverdienender? Sozialausgleich administrativ durchführen + politisch stabil? Alternativvorschlag: SVR → Pauschalbeitragsystem

Prof. Dr. Thomas Wein, WIPO 35 Kapitel 5 "Sozialpolitik" Bürgerversicherung Vorteile Gefahr der Risikoentmischung sinkt mehr intragenerative Gerechtigkeit Weniger excess burden, wenn unelastische Tatbestände besteuerbar Nachteile abnehmende Kapitaldeckung bei hohen Einkommen höhere Arbeitgeberanteile praktische Umsetzung: gesamtes Einkommen 2 x ermitteln progressive Verteilungswirkung

Prof. Dr. Thomas Wein, WIPO 36 Kapitel 5 "Sozialpolitik"

Prof. Dr. Thomas Wein, WIPO Aktuelle Regelung Kopfpauschale durch die Hintertür, aber jetzt abgeschwächt Allokativ bleibt alles gleich, da Beiträge weitgehend lohnabhängig Mehr Beitragstransparenz -> mehr Wettbewerb -> mehr Kostensenkungsanreize? Politisch stabiler 37 Kapitel 5 "Sozialpolitik"