Der besondere Fall – Postoperatives Management eines Chylothorax S.R. Döppner¹, P. Gössmann-Lange ¹, J. Kuhlgatz ¹ ¹ Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Helios Albert-Schweitzer-Krankenhaus Northeim (Chefarzt: Dr. med. J. Kuhlgatz) Literatur: siehe Rückseite Handout oder S.R. Döppner, Helios Albert-Schweitzer-Klinik Northeim, Sturmbäume 8-10, Northeim, Tel.: 05551/ , Kasuistik: Wir behandelten einen 68-jährige Patient mit im Rahmen einer COPD-Diagnostik festgestellten tumorösen Raumforderung der rechten Thoraxwand unklarer Dignität. Differenzialdiagnostisch kam eine Sarkom in Betracht. Da der Befund resektabel erschien, wurde nach PET-CT und Ausschluss von Metastasen und anderen Tumormanifestationen im Tumorboard die primäre Operation beschlossen. Wir operierten über eine anterolaterale Thorakotomie. Intraoperativ stellte sich die Situation als großer, solider etwa 15 cm messender Tumor der dorsolateralen Thoraxwand ohne Bezug zur Lunge dar. Bereits intraoperativ wurde an einen Nerventumor gedacht. Der Befund wurde in toto mit Pleurektomie und unter Mitnahme der V. azygos und einiger Intercostalvenen entfernt. Der Ducuts thoracicus (DT) wurde mit mehreren nicht resorbierbaren Nähten der Stärke 2/0 beidseitig okkludiert. Die Histologie verifizierte ein in toto entferntes hochgradig regressiv verändertes Neurinom ohne Hinweis auf Malignität (Abb.1). Verlauf: Nach initial seröser Sekretion kam es am 2. postoperativen Tag zur milchigen Sekretion von 1000ml/24h über die Bülau-Drainage (Abb.2). Der Triglyceridwert vom >150 mg/dl bestätigte die Verdachtsdiagnose eines Chylothorax. Unter totaler parenteraler Ernährung und Flüssigkeitmanagement kam es zunächst zum Rückgang der täglichen Sekretion auf ca. 200 ml/24h. Unter Kostaufbau mit MCT (mittelkettige Triglyceride) stieg die Sekretmenge wieder auf >800 ml/24h an. Am 14. postoperativen Tag führten wir eine Rethorakotomie durch. Hier zeigte sich nach „Sahneprovokationstest“ eine starke Chylussekretion an den Fäden der prophylaktischen Umstechungen. In loco typico führten wir nunmehr erneut mehrere beidseitige Umstechungen mit Prolene 2/0 und Patch-Unterfütterung ( Polypropylene) durch. Das führte zum kompletten Sistieren des Chylusflusses. Am 5. postoperativen Tag war das Sekret klar, die Sekretionsmenge lag deutlich unter 100ml/24h und die Drainage wurde entfernt. Die Wunde heilte pp, der weitere Verlauf bis zur Entlassung war unauffällig Kongress der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie München Diskussion: Der Chylothorax ist eine pathologische Ansammlung von Chylus im Thoraxraum. Unbehandelt führt diese Erkrankung zum Tod. Am häufigsten treten diese Chylothoraces nach Ösophagusresektionen, kardiochirurgischen Eingriffen, traumatischen Ereignissen und linksseitigen Pneumonektomien auf. Die Inzidenz liegt zwischen 0,5- 3,4%. Die Basistherapie bleibt zunächst konservativ mit Drainage und MCT-Kost, ggf. totale parenterale Ernährung. Für die Octreotid- Therapie liegt keine Evidenz vor. In ca % der Fälle sistiert die Sekretion innerhalb von 14 Tagen. Die Embolisation des DT ist an Einzelexpertisen gebunden. In Einzelfällen können auch Pleurodesen zum Erfolg führen. Unter den operativen Möglichkeiten findet sich die VATS-Intervention, welche sich jedoch nicht generell durchgesetzt hat. In unserem Fall gehen wir bedingt durch den Tumor von einem primär hohen Druck im lymphatischen System aus. Die primär prophylaktischen Umstechungen waren, trotz beidseitiger Lokalisation, nicht erfolgreich. Multiple ergänzende beidseitige Umstechungen des DT mit Patch-Unterfütterung waren zielführend. Aus unserer Sicht sollte bei zu erwartendem hohen Druck im DT primär beidseitig mehrere Umstechungen durchgeführt werden. Eine Patch-Unterfütterung kann sinnvoll sein. Bei der Revision favorisieren wir ein offenes chirurgisches Vorgehen. Abb 1:Intraoperatives Resektat: Hochgradig regressives Neurinom, keine Malignität Abb.2: milchiges Sekret, Bülau-Drainage Abb3: Präoperative CT-Diagnostik