Weiterbildung interdisziplinäre Notfallmedizin für Assistenzärzte vom April 2016 Pleurapunktion Anke Bechler OÄ Medizin LUKS Sursee
Indikationsstellung = Punktion pathologischer Flüssigkeitsansammlungen zwischen parietaler und viszeraler Pleura zu diagnostischen Zwecken oder symptomatischen Therapie Klärung Ätiologie cardial, maligne, infektös Symptomkontrolle Dyspnoe, Pneumonieprävention (Kompressionsatelektasen) Fokussuche/Sanierung (Pleuradrainage) Empyem, Hämathothorax 2
Diagnostik Anamnese/Klinik Dyspnoe, pleuritischer Schmerz aufgehobenes Atemgeräusch, dumpfe Perkussion, Stimmfremitus ↓ (99) Bildgebung konventionell radiologisch sichtbar ab ca 200ml CT mit KM: Empyem (Dichte), Septierung Sonographie: sichtbar ab 50ml, klar, solide Anteile, Septen 3
Diagnostik – konventionelles Röntgen 4
Diagnostik - CT 5
Diagnostik - Sonographie 6
Diagnostik – Sonographie 7 Septierter Erguss Empyem
Vorbereitung Patientenaufklärung - Einverständniserklärung Klärung «genügender» Gerinnung (Tc >50, INR <1,5) Evtl. Gabe eines Antitussivums Material vorbereiten incl. Probenbehälter «Trockenübung im Kopf» Patienten positionieren Sitzend, nach vorn gebeugter Oberkörper Hilfspersonen, Stuhllehne, Tisch Arme auf Brustniveau (Rippenzwischenraum weit) Immobilität Seitenlage, Erguss unten 8
Vorbereitung Auffinden der geeigneten Punktionsstelle Hintere Axillarlinie ←X→ Skapularlinie Sonographisch max. Ergussausdehnung identifizierten Cave: genug Platz zu Leber und Milz Oberkante untere Rippe Markieren 9
Durchführung Desinfektion Steriles Abdecken Lokalanästhesie Hautquaddel gefächert – Periost anästhesieren Punktion auf Rippe, dann leicht «überheben» Nadel ca. 90°Winkel zur Haut Vorschieben bis leichter Widerstand – Pleura anästhesieren Pleura passieren – Aspirat Erste Hinweise: bin ich richtig/ Farbe/ Tiefe/ CAVE wenn Luft …. 10
Durchführung - Lokalanästhesie 11
Durchführung - Punktion 12 Nadel 90° zur Haut «Oberkante Unterrippe» Throkar in Expiriation mobilisieren, Aspirationsschutz mit Daumen
Durchführung 13
Durchführung - Punktionsende Hustenreiz als Zeichen für Pleurareiz/vollständige Drainage Ziehen der Nadel unter Expiration (Verkleinerung Lungenvolumen) Steriler Pflasterverband (Tipp: Betadine Salbe als Schutz vor Leckage) Klinische und Sonographische Erfolgskontrolle Evtl. Thoraxröntgen (Pneumothorax?) 14
Untersuchung Punktat Makroskopischer Aspekt Bernsteinfarben/klar: «normal», cardial Blutig: Hämatothorax (Trauma) o. hämorrhagisch ( maligne, LE, Tbc) Trüb/gelblich: zellreich (entzündlich, maligne) Eitrig: Empyem Mikrobiologie Zytologie Klin. Chemie pH ( <7,3 entzündlich, maligne) Zellzahl (> 1000/ul entzündlich, maligne) LIGHT-Kriterien EXUDAT ( vs. Transsudat) Protein Pleura/Protein Serum >0,5 LDH Pleura/LDH Serum >0,6 oder LDH >2/3 LDH Serumgrenze 15
Komplikationen Pneumothorax Blutung Infektion Organverletzung (Lunge, Leber, Milz, Intercostalgefässe) Kreislaufdepletion (grosser Flüssigkeitsverlust) 16
Tipps…. Sicherheit in EINER Punktionsmethode vor Eigenvariation Arme auf/über Brustniveau (mehr Platz- mehr Sicherheit) «Oberkante untere Rippe» Hustenreiz als Hinweis auf fast vollständige Punktion Throkar/ Punktionskanüle in Expiration ziehen «Leckageschutz» mit Betadine/Vaseline Bei Dyspnoe immer an Pneumothorax denken – Reagieren!!! 17
Gibt es noch Fragen …. 18