Weiterbildung interdisziplinäre Notfallmedizin für Assistenzärzte vom April 2016 Stroke / ACS Referentin: Dr. med. Dorothée Rhein Straub Leitende Ärztin interdisziplinäre Notfallstation LUKS Sursee © Dr. med. D. Rhein Straub

A. Stroke „Time is brain“ © Dr. med. D. Rhein Straub pinterest.com

A. Stroke © Dr. med. D. Rhein Straub

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I I Ablauf Die Anamnese und Untersuchung sollte < 15 Minuten dauern (Lyse-Zeit!). Die Patienten werden in der Regel vom Rettungsdienst (RD) oder HA der zuweisenden Spitäler angekündigt mit Angabe der voraussichtlichen Ankunftszeit im Spital. © Dr. med. D. Rhein Straub

I. a. Prähospitalisationsphase Möglichst schon am Telefon klären, ob eine Lyse prinzipiell möglich ist (Symptombeginn <4,5h resp. 6h) und Datenaufnahme (Name/Vorname, Geburtsdatum) schon durch den RD an AA zur Falleröffnung Wenn potentieller Lyse-Kandidat auch die IPS und DA Neurologie vorab informieren © Dr. med. D. Rhein Straub

Die Radiologie informieren, dass ein Stroke im Lysefenster angemeldet ist und das CT parat und frei sein sollte. Wenn möglich dann auch schon Anmeldung mit Etikett ans CT geben, damit das Gerät entsprechend vorbereitet werden kann © Dr. med. D. Rhein Straub

I. b. Hospitalisationsphase (vor CCT) innerhalb von 15 min. nach Eintreffen Nach Eintreffen des Patienten auf der Notfallstation sofortiges Legen zweier peripher- venöser Zugänge, Blutentnahme gemäss Stroke- Schema und Monitorisierung des Patienten, wenn möglich EKG, bei Lysekandidat DK (deswegen aber kein Zeitverzug hinsichtlich CCT) Kurze und prägnante Übergabe durch den Rettungsdienst, alle anwesend (inklusive KA) © Dr. med. D. Rhein Straub

BE nach Stroke-Schema: CRP, kl. BB, Na, K, Glu, HbA1c, Harnstoff, Schnell- Krea, CK, Troponin, TSH, Lipidblock, Quick, D-Dimere, ASAT, yGT, LDH, weitere Laboruntersuchungen individuell und evtl. erst später. Glucose kapillär für Sofortbestimmung. © Dr. med. D. Rhein Straub faz.net

Kurze persönliche Anamnese, dabei ist vor allem zu achten auf: - Beginn der neurologischen Defizite (aus dem Schlaf heraus?, Pro- oder Regredienz?) - Persönliche Anamnese hinsichtlich Gefässereignissen, Operationen, Tumoren, Blutungen, Trauma, kürzlichen Eingriffen inklusive Zahnarztbesuchen - Kardiovaskuläres Risikoprofil - Medikamentenanamnese + Gewicht des Patienten - Allergien - Schilddrüsen- und Nierenfunktionsstörungen © Dr. med. D. Rhein Straub

Neurostatus mittels NIH Stroke Scale erheben und auf Blatt eintragen; der ausführliche neurologische sowie körperliche Status kann zu einem späteren Zeitpunkt erhoben werden. Indikationen für Lyse: NIHSS ≥ 4 oder Aphasie oder Hemianopsie. © Dr. med. D. Rhein Straub

II nformation des Patienten und der Angehörigen über Lyse: Eine Thrombolyse erhöht die Wahrscheinlichkeit einer Hirnblutung oder Blutung generell, aber: bei einer Thrombolyse in den ersten 6 Stunden nach Symptombeginn ist die Chance einer vollständigen Erholung deutlich grösser als ohne Thrombolyse, die Mortalität ist gleich, auch bei über 80-jährigen Patienten. © Dr. med. D. Rhein Straub

Eine Verlaufsnotiz in der KG über die mündliche Information / Aufklärung des Patienten und der Angehörigen ist zwingend, eine separate Patienten- Einverständniserklärung ist nicht notwendig. © Dr. med. D. Rhein Straub hcplive.com

Falls eine Aufklärung nicht möglich ist, wird in Absprache mit dem diensthabenden Kaderarzt eine Entscheidung getroffen und der mutmassliche Wille des Patienten angenommen und so notiert. © Dr. med. D. Rhein Straub

I. c. Hospitalisationsphase (während und nach CCT) innerhalb von 25 min bis 45 min nach Eintreffen Schädel-CT (in Begleitung AA): Ausschluss einer radiologischen Kontraindikation, insbesondere Hirnblutung durch einen OA Radiologie. Schnell-Kreatinin nur bei bekannter NI abwarten, CTA und Perfusion anstreben. © Dr. med. D. Rhein Straub

Nach jedem NativCCT direkt mit Neurologe Kontakt aufnehmen Nach jedem CCT mit KM zuerst mit Radiologe, dann mit Neurologe Kontakt aufnehmen. Ein Befund sollte nach spätestens 45min vorhanden sein. Stroke-Dienstarzt des jeweiligen Zentrumspitals anwählen © Dr. med. D. Rhein Straub

Einholen des „informed-consent“: mündliche Aufklärung über eine Lyse-Therapie und vitale Blutungskomplikationen. Dokumentation über mündliche Aufklärung im INES vermerken. Wenn Lyse beschlossen wird: Information an IPS mit Gewicht des Patienten sowie die Dosis des Bolus telefonisch angeben, sodass das Medikament vorbereitet werden kann. Actilyse-Schema intern vorliegend. © Dr. med. D. Rhein Straub

Unverzüglich Patient auf die IPS verlegen DK (wenn noch nicht gelegt), wird gelegt Start mit Lyse nach Schema, wenn Blutdruck <185/110mmHg Eine Lyse sollte spätestens 1h nach Eintritt begonnen sein © Dr. med. D. Rhein Straub

Die Indikation zum endovaskulären Vorgehen wird durch den Neurologen gestellt, wenn vorhanden dann unter Lyse ins Zentrum verlegen und Lyse auf der Notfallstation starten (gleichtes Schema, Bridging nicht mehr) Falls keine Lyse-Therapie erfolgt und Hirnblutung ausgeschlossen, nach Rücksprache mit dem Kaderarzt Aufnahme auf die IPS © Dr. med. D. Rhein Straub

I. d. Hospitalisationsphase (nach Beginn iv-Lyse) Allgemeine Info: DK, Magensonde und ZVK können frühestens 2 h nach Abschluss der iv- Lyse wieder gelegt werden. Falls noch nicht erfolgt, EKG machen Reine i.v.-Lyse können im den meisten Spitälern auf der Intensivstation durchgeführt werden und müssen nicht verlegt werden. © Dr. med. D. Rhein Straub

Wissen Sie schon Auf die Erde Ich ging von der Arbeit nach Hause Am Tisch im Esszimmer Sie hörten ihn gestern Abend im Radio sprechen Stuhl Kreis Dreieck Tropfen Fünfzehntausensiebenhunderteinundzwanzig © Dr. med. D. Rhein Straub

Kapitel II Thrombolyse 2.1. Zeitfenster (Zeitraum Symptom- bis Lysebeginn) a) Supratentorielle Hirninfarkte (Stromgebiete der A. cerebri media, anterior und posterior): Zeitfenster < 4.5 hiv-Lyse evaluieren. b) Verschluss der A. cerebri media (bzw. A. carotis interna): Zeitfenster < 4.5 h und Thrombus für endovaskuläres Vorgehen geeignet, h nur endovaskuläres Vorgehen, wenn Thrombus geeignet © Dr. med. D. Rhein Straub

c) Verschluss der A. basilaris: Zeitfenster variabel und abhängig vom klinischen Zustand und vom hirnmorphologischen Befund im CCT, maximales Zeitfenster < 12 Stunden Beachte: Bei Koma > 3h sehr schlechte Prognose trotz Thrombolyse © Dr. med. D. Rhein Straub

Dokumentation im KIS Die Hauptdiagnose ist im INES nach folgendem Schema zu dokumentieren: Akute cerebrovaskuläre Ischämie im Versorgungsgebiet rechts/links am unter Aspirin cardio/Clopidogrel/OAK/nOAK symptomatisch durch: , NIHSS CCT/A: systemische Lyse-Verfahren mit.....mg Actilyse, Beginn.... Minuten nach Symptombeginn Zeitpunkt IPS-Aufnahme:..... Zeitpunkt CT: Zeitpunkt Beginn iv-Lyse: Komplexbehandlung des Schlaganfalls, Aufenthalt IPS - © Dr. med. D. Rhein Straub

B. ACS B. ACS © Dr. med. D. Rhein Straub twitter.com

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Troponin T hs -Steigt ca. 3 h nach Herzinfarkt an, Max. nach 24 h, sinkt innerhalb Tage wieder auf Normalwert -Eine Erhöhung des Troponin-Wertes um über 100% spricht für einen Herzinfarkt: Norm-Wert < 14 ng/ml, d.h. Cut-Off ist 28 ng/ml. Anstieg <100%: Myokardinfarkt fraglich: weiterführende Diagnostik. © Dr. med. D. Rhein Straub

-Auch erhöht bei: Herzinsuffizienz, Niereninsuffizienz, St. n. Lungen-/Lebertransplantation, rheumatische Erkrankungen, Schäden an Skelettmuskulatur (Rhabdomyolyse, Verbrennungen), Lungenembolie, Stroke, Tachy-/Bradyarrhythmien, hypertensive Krisen, Myokarditis, Sepsis/Criticall Illness, Trauma, Tako-Tsubo © Dr. med. D. Rhein Straub

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© Dr. med. D. Rhein Straub medicalforum.ch High risk: Anhaltende Schmerzen Herzinsuffizienz Ventrikuläre Arrhythmie Kreislaufinstabilität

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EKG-Ableitung V. a. ACS nicht nur Standart-12-Lead-EKG durchführen, sondern zusätzlich V3r, V4r und V7-V9 machen gemäss den ESC-Guidelines © Dr. med. D. Rhein Straub

Brustwandableitungen, zusätzliche: V7: Hintere Axillarlinie, Höhe V4 V8: Mitte des Schulterblattes, Höhe V4 V9: Neben der Wirbelsäule, Höhe V4. V7-V9 sind normalerweise positiv. Bei Hebung Hinweise für Infarkt. © Dr. med. D. Rhein Straub

Bsp. für Hinterwandinfarkt Bsp. für Hinterwandinfarkt © Dr. med. D. Rhein Straub

Rechtspräkardiale Ableitungen: V1 und V2 bleiben wie gehabt. V3r: Zwischen V1 und V4r V4r: 5. ICR MCL V5r: Vordere Axillarlinie, Höhe V4r V6r: Mittlere Axillarlinie, Höhe V4r Vr3-Vr6 müssten normalerweise negativ sein; bei Hebung Hinweise für Infarkt. © Dr. med. D. Rhein Straub

Bsp. für akuten Rechtsherzinfarkt Bsp. für akuten Rechtsherzinfarkt © Dr. med. D. Rhein Straub

ACS Nomenklatur ACS Nomenklatur ACS 1spontaner Myokardinfarkt ACS 2Arrhythmien, Hypotonie und Anämie (d.h. O2-Mangel) ACS 3Plötzlicher Herztod ACS 4aWährend PCI ACS 4bStentthrombose ACS 5Chirurgische Revaskularisation © Dr. med. D. Rhein Straub