WORKSHOP Fallstricke bei Reha-Verfahren: Zuständigkeit und Abgrenzung aus Sicht der Leistungsträger RAMONA FÖRTSCH Reha-Fachberatung Nürnberg, DRV Nordbayern.

Präsentation zum Thema: "WORKSHOP Fallstricke bei Reha-Verfahren: Zuständigkeit und Abgrenzung aus Sicht der Leistungsträger RAMONA FÖRTSCH Reha-Fachberatung Nürnberg, DRV Nordbayern."—  Präsentation transkript:

1 WORKSHOP Fallstricke bei Reha-Verfahren: Zuständigkeit und Abgrenzung aus Sicht der Leistungsträger RAMONA FÖRTSCH Reha-Fachberatung Nürnberg, DRV Nordbayern SABINE SIEBER Reha-Beratung Agentur für Arbeit Nürnberg

2 Leitfaden Gesetzliche Grundlage – Sozialgesetzbuch Ziel der Teilhabeleistungen Leistungsarten der Teilhabe Zugangswege der Antragstellung Leistungsträger und ihre Abgrenzung Fristen der Zuständigkeitsklärung nach § 14 SGB IX Bestimmung der Zuständigkeit in der Rentenversicherun Begriff Behinderung Praxisbeispiele

3 Gesetzliche Grundlage
Buch I Allgemeiner Teil Buch II Grundsicherung für Arbeitslose Buch III Arbeitsförderung Buch IV Gemeinsame Vorschriften der Sozialversicherung Buch V Gesetzliche Krankenversicherung Buch VI Gesetzliche Rentenversicherung Buch VII Gesetzliche Unfallversicherung Buch VIII Kinder- und Jugendhilfe Buch IX Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen Buch X Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz Buch XI Soziale Pflegeversicherung Buch XII Sozialhilfe

4 Leistungen zur Teilhabe
Aufgaben und Ziele Beseitigung gesundheitlicher Auswirkungen einer Krankheit / Behinderung auf die Erwerbsfähigkeit Leistungsfähigkeit Leistungsfähigkeit Leistungsfähigkeit Leistungsfähigkeit Leistungsfähigkeit Verhinderung Ausscheiden aus Erwerbsleben Wiedereingliederung in Erwerbsleben Leistungen zur Teilhabe vor Rente Deutsche Rentenversicherung Bund 4

5 Leistungsgruppen i.S. des § 5 SGB IX

6 Bundesagentur für Arbeit /
Zugangswege zur Teilhabe am Arbeitsleben Rentenversicherung Betriebe Krankenhäuser / Ärzte Rechtzeitige Antragstellung vom Versicherten beim zuständigen Kostenträger Reha-Einrichtungen Bundesagentur für Arbeit / Jobcenter Krankenkassen

7 Träger der Leistungen zur Teilhabe
Rehabilitationsträger Leistungen zur medizinischen Reha Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben Unterhaltssichernde und ergänzende Leistungen Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft Träger der gesetzlichen Rentenversicherung X Gesetzliche Krankenkassen Bundesagentur für Arbeit Träger der gesetzlichen Unfallversicherung Träger der Kriegsopferversorgung und - fürsorge Träger der Altershilfe für Landwirte Träger der öffentlichen Jugendhilfe Träger der Sozialhilfe Das Jobcenter ist kein eigenständiger Träger der Leistungen zur Teilhabe !

8 Leistungsträger und ihre Abgrenzung
Gesetzliche Kranken-versicherung Bundes-agentur für Arbeit Deutsche Renten-versicherung Träger der gesetzlichen Unfall-versicherung Träger der Kriegsopfer- und sonstige sozialen Ent-schädigung Träger der öffentlichen Jugendhilfe Träger der Sozialhilfe Alters-sicherung der Landwirte Orts-krankenkassen Betriebs- Krankenkassen Innungs- Landwirt. Krankenkassen Ersatzkassen Nicht Private KK ! Örtliche Agenturen (Rehaträger der Arbeitsförderung nach SGB III als auch der Grund-sicherung für Arbeitssuchende nach SGB II) Regionalträger (z.B. DRV Nordbayern) DRV Bund DRV Knappschaft-Bahn-See Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten, Garten-bau als landwirt. Alterskasse Gewerbliche Berufsgenossen-schaften Landwirt. BG Gemeindeunfallver-sicherungsverbände, Feuerwehr-Unfallkassen, UK Post- und Telekom, UK Länder und Gemeinden, UK Bahn und Bund Versorgungsämter Landesversorgung-sämter Orthopädische Versorgungs-stellen Kreise und kreis-freie Städte Hauptfürsorge-stellen Kinder und junge Menschen, welche noch nicht 27 Jahre alt sind, Personensorge-berechtigte Öffentliche Jugendhilfe (vielfältige Träger), nicht freie Jugenhilfe-träger berechtigt Örtliche Träger sind kreisfreie Städe und Kreise, welche nicht durch Landesrecht bestimmt sind Überörtliche Sozialhilfeträger durch Länder bestimmt Nicht Kirche oder Wohlfahrts-verbände Landwirte und deren mitarbeitenden Familien-angehörigen KK nur, wenn Voraussetzungen in der DRV nicht erfüllt sind > nachrangige Zuständigkeit gegenüber DRV BAA nur, wenn kein anderer Leistungsträger zuständig ist > nachrangige zuständigkeit gegenüber DRV Versicherungsrechtlichen und persönlichen Voraussetzungen müssen erfüllt sein und es darf kein Ausschlussgrund vorliegen Med. Leistungen nicht in akuter Phase Behand-lungsbedürftigkeit, nicht anstelle Kranken-hausbehandlung Vorrangige Zuständigkeit bei Arbeitsunfällen (inkl. Wegunfälle) und anerkannten Berufskrankheiten Vorrangige Zuständigkeit bei Schäden durch mitlitärischen Dienst, Kriegseinwirkung, Gefangenschaft... Wehrdienst Bundeswehrsoldaten Zivildienstleistende Politische Gefangene Impfgeschädigte, Contergan-Kinder Opfer von Gewalt Grundsätzlich allen Trägern nachrangig Grundsätzlich allen Träger nachrangig Gleiche Voraussetzung wie in der DRV Erfüllung der versicherungs-rechtlichen Voraussetzung bei beiden Trägern - Zuständigkeit richtet sich nach Antragstellung > wo zuerst Antragstellung

9 Unverzügliche Feststellung des Rehabilitationsbedarfs
Klärung der Zuständigkeit (§ 14 SGB IX) 2 Wo Frist Antrag Rehaträger Zuständig: Ja Zuständig: Nein Unverzügliche Weiterleitung an den vermeintlich zuständigen Träger Unverzügliche Feststellung des Rehabilitationsbedarfs Entscheidung über den Antrag innerhalb von 3 Wochen nach Eingang beim zuständigen Reha-Träger, außer es ist ein Gutachten notwendig (unverzügliche Beauftragung - Entscheidung 2 Wochen nach Vorliegen des Gutachtens)

10 Unterscheidung angegangener Rehaträger § 14 SGB IX
Eingang vollständiger Antrag bei ERSTANGEGANGENEM Rehaträger Feststellung Zuständigkeit innerhalb von 2 Wochen Entscheidung über: - Abgabe oder Zuständigkeit gegeben Entscheidung über den Antrag unabhängig von der tatsächlichen Zuständigkeit (Bewilligung oder Ablehnung nach GA) Eingang vollständiger Antrag bei ZWEITANGEGANGENEM Rehaträger

11 Zuständigkeit der DRV - § 11 Abs. 1-3 SGB VI 1
Zuständigkeit der DRV - § 11 Abs.1-3 SGB VI 1. Ursache Behinderung und Abgrenzung Sozialleistungsträger bereits geklärt Vorrangiger Leistungsträger DRV – Zuständigkeitsabgrenzung Krankenkasse oder Bundesagentur für Arbeit prüfen > 3. Prüfung der Vorraussetzungen zum Zeitpunkt der Antragstellung § 11 Abs. 1 Medizinische & berufliche Leistungen Abgrenzung zur Krankenkasse und Bundesagentur für Arbeit § 11 Abs. 2 Medizinische Leistungen Abgrenzung zur Krankenkasse § 11 Abs.2a Berufliche Leistungen Abgrenzung zur Bundesagentur für Arbeit § 11 Abs. 3

12 Medizinische Rehabilitation
Versicherungsrechtliche Voraussetzungen Antrag Wartezeit von 15 Jahren oder Rente wegen verminderter Erwerbsfähigkeit oder 6 Pflichtbeiträge 2 Jahre oder Allgemeine Wartezeit (5 Jahre) und Erwerbsminderung liegt vor oder ist in absehbarer Zeit zu befürchten Deutsche Rentenversicherung Bund 12

13 Medizinische Rehabilitation
Versicherungsrechtliche Voraussetzungen Antrag Schul-/ Berufsausbildung Beschäftigung 2 Jahre Schul-/ Berufsausbildung Beschäftigung arbeitsunfähig / arbeitslos 2 Jahre Deutsche Rentenversicherung Bund 13

14 Leistungen zur Teilhabe
Persönliche Ausschlussgründe Rentenversicherungs- Träger zuständige Träger z. B. gesetzliche Krankenkassen gesetzliche Unfallversicherung Versorgungsämter Träger der Sozialhilfe Bezug Altersversorgung Bezug / Antrag Altersrente (Voll- oder 2/3-Teilrente) Beamtenverhältnis (Versorgungsanwartschaften) Dauerhaftes Ausscheiden aus Erwerbsleben (z. B. betriebliche Versorgung) Arbeitsunfall, Berufskrankheit oder Versorgungsleiden Untersuchungshaft / Strafvollzug nicht zuständig Deutsche Rentenversicherung Bund 14

15 Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben
Versicherungsrechtliche Voraussetzungen Antrag Wartezeit von 15 Jahren oder Rente wegen verminderter Erwerbsfähigkeit oder Rente wegen Erwerbsminderung ohne diese Leistung oder Leistungen erforderlich unmittelbar nach medizinischen Leistungen zur Rehabilitation Deutsche Rentenversicherung Bund 15

16

17 Leistungen zur Teilhabe
Persönliche Voraussetzungen Rehabilitationsbedürftigkeit Erhebliche Gefährdung / Minderung der Erwerbsfähigkeit und Positive Rehabilitationsprognose Voraussichtlich (Erfolgsaussicht > 50 %) Abwendung drohender Erwerbsminderung wesentliche Besserung / Wiederherstellung Erwerbsfähigkeit Abwendung einer Verschlechterung der Erwerbsminderung Erhaltung des Arbeitsplatzes und Rehabilitationsfähigkeit Versicherten ist aktives Mitwirken an Rehabilitation möglich Deutsche Rentenversicherung Bund 17

18 Begriff Behinderung nach § 2 Abs.1 SGB IX

19 Behinderte Menschen als Berechtigte i. S. d. §19 Abs
Behinderte Menschen als Berechtigte i.S.d. §19 Abs.1 SGB III (Definition Bundesagentur für Arbeit) sind Menschen, > deren Aussichten, am Arbeitsleben teilzuhaben oder weiter teilzuhaben, > wegen Art oder Schwere ihrer Behinderung i.S.. von §2 Abs.1 SGB IX > nicht nur vorübergehend > dauerhaft < wesentlich gemindert sind oder von Behinderung bedroht sind und > die deshalb Hilfen zur Teilhabe am Arbeitsleben benötigen

20 § 33 Abs.1 SGB IX erforderliche Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben
für behinderte Menschen von Behinderung bedrohter Menschen Entsprechend ihrer Erwerbsfähigkeit zu erhalten, zu verbessern, herzustellen oder wiederherzustellen und ihre Teilhabe am Arbeitsleben möglichst auf Dauer zu sichern - durch Vorbeugung gegen drohende Behinderung Prävention - durch Wiederherstellung und Wiedereingliederung - Rehabilitation Feststellung, ob ein „Rehafall“ vorliegt (Rehabedarf gegeben ist)

21 Grundsätzliches in aller Kürze

22

23