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Medikamentöse Therapie der koronaren Herzkrankheit

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Präsentation zum Thema: "Medikamentöse Therapie der koronaren Herzkrankheit"—  Präsentation transkript:

1 Medikamentöse Therapie der koronaren Herzkrankheit
Cardio meets Surgery 2015 Medikamentöse Therapie der koronaren Herzkrankheit Sehr geehrte Vorsitzende, meine sehr verehrten Damen und Herren! Ayman Alsuliman Innere Medizin – Kardiologie Ev. Krankenhaus Bielefeld-Bethel

2 Medikamentöse Therapie der koronaren Herzkrankheit
Cardio meets Surgery 2015 Medikamentöse Therapie der koronaren Herzkrankheit Therapie der KHK Bei symptomatischer KHK spielt die PCI u./o. die Bypassoperation die vorrangige Rolle. Reduktion des kardiovaskulären Risikos und der klinischen Symptomatik durch die medikamentöse Sekundärprophylaxe und die antithrombozytäre Therapie Die medikamentöse Therapie der koronaren Herzkrankheit tritt eigentlich im Vergleich zur perkutanen Koronarintervention oder Bypassoperation in den Hintergrund, dennoch ist sie bei vielen Patienten zusätzlich zur interventionellen oder operativen Therapie oder bei Patienten die einer operativen oder interventionellen Therapie nicht zugänglich sind, eine wichtige zusätzliche Therapie oder auch alleinige Therapie.

3 Medikamentöse Therapie der koronaren Herzkrankheit
Cardio meets Surgery 2015 Medikamentöse Therapie der koronaren Herzkrankheit Auf diesem Dia sehen sie die Grundpfeiler der medikamentösen Therapie der KHK und dass sind eigentlich Medikamente, die jeder Patient mit KHK bekommen sollte: ASS 100 mg Statin ACE-Hemmer, eigentlich immer (bei eingeschränkter LV-Funktion-komme ich gleich zu) Betablocker Gehören immer dazu. Das sind die 4 Grundpfeiler. Sie sehen ganz unten und eigentlich prognostisch für unsere Therapie unwichtig ist die Therapie mit Nitraten, die heute eigentlich eine extrem geringe Rolle spielen sollte . Algorithmus zur medikamentösen Therapie bei chronischer KHK Müller, CARDIOVASC 2013 (42)

4 Medikamentöse Therapie der koronaren Herzkrankheit
Cardio meets Surgery 2015 Medikamentöse Therapie der koronaren Herzkrankheit Antithrombozytäre Therapie ASS: Eine irreversible Hemmung der COX-1 und COX-2  eine verminderte Bildung von Thromboxan A2  eine irreversible Hemmung der Thrombozytenaktivierung. Empfehlung als Monotherapie bei stabiler KHK und in der Kombinationstherapie des ACS sowie nach Intervention mit ASS und einem Thienopyridin (STAR-Studie). Die duale Plättchenhemmung bei BMS ist für 4 Wochen und bei DES für 6 Monate. Bei ASS-Allergie sollte ASS durch Clopidogrel täglich ersetzt werden. Fahren wir weiter fort mit der antithrombozytären Therapie: ASS ein simples uraltes Medikament, hier oben sehen sie ein paar Angaben zum Wirkmechanismus. ASS ist nach wie vor ein wichtiges Medikament bei stabiler KHK wie auch bei allen anderen Formen. Sie sehen hier jeder Patient mit einer KHK sollte ASS erhalten, Besonderheit bekommt diese Therapie bei einer PCI mit Stentimplantation oder auch ohne. Hier sollte man eine Plättchenhemmung durchführen und zwar bei bare metal Stents für mindestens 2 Wochen mit 2 Substanzen. Bei drug eluting Stents für 6 Monate mit 2 Substanzen. Bei Patienten, die nur eine PTCA, also nur eine Ballondilatation bekommen, ist die duale Plättchenhemmung in der Regel nicht notwendig. Für Patienten, die ASS nicht vertragen, was insgesamt eigentlich heute sehr selten ist, gibt es auch Clopidogrel als Ersatz erste Wahl eigentlich Clopidogrel, alleine 2. Wahl. Wichtiger Tipp für die Praxis ist: ASS wird oft aus gastrointestinalen Nebenwirkungen nicht vertragen, diese Nebenwirkungen nämlich Magenblutungen, Ulcera kann man verhindern, wenn man ASS mittags gibt und nicht morgen auf nüchternden Magen, was eigentlich logisch erscheint.

5 Medikamentöse Therapie der koronaren Herzkrankheit
Cardio meets Surgery 2015 Medikamentöse Therapie der koronaren Herzkrankheit Sie haben gesehen es kommt zum ASS für die Plättchenhemmung die Substanzgruppe Thienopyridin und Triazolpyridin. Das Clopidogrel wird nach wie vor heute benutzt. aber im Vergleich zu Prasugrel und Ticagrelor hat den Nachteil eines verzögerten Wirkbeginns, weil es erst durch verschiedene Esterasen der Leber aktiviert werden muss. Das ist bei Prasugrel noch bei einem Schritt, bei Ticagrelor gar nicht mehr nötig, so dass beide Substanzen, die neuen Substanzen schneller wirken und auch sicherer bei jedem Patienten wirken, denn die Wirkung von Clopidogrel, das erst in ein aktives Medikament umgewandelt werden muss hängt vom Metabolismus der Esterasen der Leber ab, das heißt, es ist nicht bei allen Menschen gleich. Also heute eigentlich bei vielen Patienten mit einem akuten Koronarsyndrom erste Wahl Prasugrel bzw. Ticagrelor und nicht mehr so sehr das Clopidogrel. In der Therapie von primär interventionell versorgtem ACS sind nach ESC-Leitlinien Prasugrel und Ticagrelor erste Wahl.

6 Medikamentöse Therapie der koronaren Herzkrankheit
Cardio meets Surgery 2015 Medikamentöse Therapie der koronaren Herzkrankheit Kombinierte Antikoagulation Bei Patienten nach Stentimplantation und Indikation zur oralen Antikoagulation sollte eine Triple-Therapie (ASS + Clopidogrel + Antikoagulation) durchgeführt werden. Die Triple-Therapie ist möglichst kurz zu halten Verringerung der Gefahr schwerwiegender Blutungen  BMS-Implantation bei oral antikoagulierten Patienten Bei Patienten mit stabiler KHK und Implantation eines BMS ist nach Abschluss der 4-wöchigen Triple-Therapie postinterventionell die alleinige Gabe der oralen Antikoagulation ausreichend Wir haben aber bei vielen unserer Patienten ein größeres Problem, dass sie nicht nur eine KHK mit PCI haben, die eine duale Plättchenhemmung erfordert, sondern auch aufgrund von Vorhofflimmern eine orale Antikoagulation erhalten müssen. Das heißt diese Patienten wären eigentlich Kandidaten für eine Trippeltherapie damit wenn man alle 3 gibt: ASS + eine 2. Substanz Plättchenhemmer+ z.B. Vitamin K-Antagonist. Durch diese Trippeltherapie kann man zusätzliche Koronarereignisse und Schlaganfälle besser verhindern auf Kosten einer schwerer Blutungen. Wenn die Trippeltherapie notwendig ist, sollte so kurz wie irgend möglich gehalten werden. Das heißt, der Versuch bei bare metal Implantation maximal 4 Wochen eine Trippeltherapie überhaupt noch zuzulassen.

7 Medikamentöse Therapie der koronaren Herzkrankheit
Cardio meets Surgery 2015 Medikamentöse Therapie der koronaren Herzkrankheit Sekundärprophylaktische Therapie Betablocker: Reduktion des myokardialen Sauerstoffbedarfs durch Hemmung der Katecholamin- wirkung auf Herzfrequenz und Kontraktilität und durch Blutdrucksenkung. Verbesserung der AP-Symptomatik und der Belastungstoleranz sowie der prognoseverbessernden Wirkung.  Senkung der Mortalität nach Myokardinfarkt (Evidenzgrad IA) Um 30% Reduktion von dem Risiko kardiovaskulärer Todesfälle bzw. das Auftreten eines erneuten Myokardinfarktes. Alle Patienten mit KHK, Herzinsuffizienz und Hypertonie sollten mit einem ß-Blocker versorgt werden. 2. Standbein der Therapie der KHK ist der Betablocker, eine alte Substanz, die aber immer noch durch verschiedene Wirkmechanismen eine der wichtigsten Therapien ist. Es ist nachgewiesen, dass die Mortalität nach Myocardinfarkt gesenkt werden kann. Insgesamt ist der Betablocker erstens hilfreich, weil er den Sauerstoffverbrauch ischämischen Myocards reduziert und damit verhindert, dass große Areale absterben. 2. ist die arrhythmogene Wirkung der Katecholamine unter Betablocker abgeschirmt, das heißt, es gibt halt nach Herzinfarkt weniger plötzliche Herztodesfälle, weniger Kammerflimmern, möglicherweise der wichtigste Grund der Wirkung und 3. durch die Blutdrucksenkung kann der Herzmuskel besser entspannen, längere Diastole, bessere diastolische Durchblutung, weniger Sauerstoffverbrauch und damit auch weniger Ischämie. Also 3 wichtige Mechanismen, warum der Betablocker bei Pat. mit KHK, insbesondere mit Herzinsuffizienz wirkt.

8 Medikamentöse Therapie der koronaren Herzkrankheit
Cardio meets Surgery 2015 Medikamentöse Therapie der koronaren Herzkrankheit ACE-Hemmer und AT1-Blocker Alle Patienten mit KHK sollen mit einem ACE- Hemmer aufgrund der Risikoreduktion von Morbidität und Mortalität behandelt werden. Und bei  eingeschränkter LV- Funktion  arterieller Hypertonie und erhöhtem kardiovaskulärem Risiko AT1-Blocker sind bei Unverträglichkeit von ACE- Hemmern als Alternative angezeigt. Der ACE-Hemmer reduziert den Muskeltonus in den Arterien, damit senkt einmal den Blutdruck, allerdings nicht besonders viel, aber die Drucksenkung der glatten Muskulatur in den Koronararterien verhindert, dass eingelagerte Cholesterinpolster platzen. Das heißt diese sogenannte Plaquestabilisierung. Achtung bis zu 20% der Pat. entwickeln unter Ramipril einen Reizhusten, typischer trockener Husten durch das Bradykinin, was durch ACE-Hemmer gesteigert, freigesetzt und nicht abgebaut wird. Bei diesen Patienten mit ACE-Hemmerreizhusten sind die AT-I-Blocker eine Alternative.

9 Medikamentöse Therapie der koronaren Herzkrankheit
Cardio meets Surgery 2015 Medikamentöse Therapie der koronaren Herzkrankheit Cholesterinsenkende Medikamente/Statine HMG-CoA-Reduktasehemmer (Statine) sollen als Lipidsenker der ersten Wahl eingesetzt werden. Alle Patienten mit KHK sollen unabhängig vom Ausgangswert der Blutfettwerte mit einem Statin behandelt werden. Reduktion der kardiovaskulären Morbidität und Sterblichkeit (CARE-, ASCOT-Studie). Fibrate, Anionenaustauscher oder Nikotinsäurepräparate sind vor allem bei Hochrisikopatienten indiziert, wenn zusätzlich niedrige HDL- und hohe Triglyzeridwerte vorliegen. Ezetimib steht noch als zusätzliches Therapeutikum zur Verfügung. Die Statine haben pleiotrope Effekte, sie senken das Cholesterin und stabilisieren Cholesterinplaques. Die andere cholesterinsenkende Medikamente, wie Fibrate oder Anionenaustauscher, Nikotinsäurepräparate, die haben diese pleiotropen Effekte überhaupt gar nicht. Und deswegen sind diese 3 Substanzgruppen auch noch sehr zurückhaltend im Hintertreffen. Ezetimib ist ein Medikament was einfach nur im Darm die Rückresorption von Cholesterin reduziert, verhindert. Was also auf eine völlig anderen Weg als die Statine Cholesterin im Blut senkt. Die ersten Studien zu Ezetimib waren enttäuschend. Das heißt eine cholesterinsenkende Wirkung mit Statin ist wesentlich effektiver, senkt die Mortalität prognostisch gut im Unterschied zu Ezetimib, was keinen Effekt auf die Prognose hatte. Neu ist jetzt seit letztem Jahr die IMPROVE-IT-Studie, die zeigen konnte, wenn man Ezetimib dazu benutzt über das normale Statin hinaus das Cholesterin weiter zu senken, das damit noch weiter an Mortalität gesenkt werden kann. Zu deutsch: heute würden wir empfehlen, die Statindosis so hoch zu setzten, wie es irgendwie vom Patienten vertragen wird. Die wichtigste Nebenwirkung ist natürlich Rhabdomyolyse , also auf die CK und Schmerzen achten. Wenn wir aber sozusagen das Statin ausgereizt haben, nützt es, dem Patienten obendrauf noch Ezetimib zu geben um eine weitere Cholesterinsenkung durchzuführen. Dadurch kann man weitere Todesfälle verhindern, offensichtlich gibt es da kein Limit, je niedriger das LDL umso niedriger die Mortalität.

10 Medikamentöse Therapie der koronaren Herzkrankheit
Cardio meets Surgery 2015 Medikamentöse Therapie der koronaren Herzkrankheit Jede fünfte Myokardischämie wird von Diabetikern nicht bemerkt und jeder dritte Diabetiker hat asymptomatische Ischämien. Grundsätzlich sollten asymptomatische Ischämien genauso ernst und ebenso effektiv behandelt werden wie symptomatische. Prognostisch relevant ist die Ischämie und nicht die Angina-pectoris-Symptomatik. Das waren die wichtigen Stützen der Therapie. Nitrate haben keine prognosverbessernde Wirkung gezeigt. Es gibt aber erstens Seitenastischämien, die keine PCI zugänglich sind und es gibt auch Pat. vor allen Dingen schwer fortgeschrittene 3-Gefäßerkrankung, die keiner Intervention oder Operation zugänglich sind. Was können wir für diese Pat. machen? Wir können wenn wir die Anginasymptomatik wegnehmen, eine symptomatische Therapie durchführen. Prognostisch relevant ist allerdings nur die Ischämie und egal ob sie symptomatisch ist oder nicht.

11 Antianginöse Therapie
Cardio meets Surgery 2015 Medikamentöse Therapie der koronaren Herzkrankheit Antianginöse Therapie 1- Ranolazin Hemmung des späten Natriumeinstroms in die Myokardzelle. Durch das Na+-Ca+-Austauschprotein zur Verminderung von der Kalziumüberladung der Zelle. keine direkte Effekte auf den Tonus der Koronargefäße kein Einfluss auf Herzfrequenz sowie Blutdruck Was wir hier haben ist auch interessant wir haben als erstes Medikament das Ranolazin (Ranexa), das durch einen speziellen Wirkmechanismus eine Calziumüberladung der Zelle verhindert ohne den Tonus der Koronargefäße zu beeinträchtigen, ohne die Herzfrequenz wie z.B. bei Betablockern, zu beeinträchtigen.

12 Medikamentöse Therapie der koronaren Herzkrankheit
Cardio meets Surgery 2015 Medikamentöse Therapie der koronaren Herzkrankheit Reservetherapie zur symptomatischen Behandlung einer stabiler Angina pectoris wenn antianginöse Arzneimittel der 1. Wahl (β-Blocker) nicht toleriert werden. (CARISA-Studie) (MERLIN-TIMI 36-Studie) - Kontraindikation: Bei schwerer Niereninsuffizienz und signifikanter Leberfunktionsstörung Ranolazin kann als symptomatische Therapie hinzugefügt werden. Es gibt darüber ganz gute Daten, dass die Angina Pectoris Anfälle darunter bei Pat. die einer PCI nicht zugänglich sind, sehr gut reduziert werden können. Es ist nach Ausreizung des Betablockers ein Medikament 2. Wahl oder Reservemedikament. Hier sind die Kontraindikationen.

13 Medikamentöse Therapie der koronaren Herzkrankheit
Cardio meets Surgery 2015 Medikamentöse Therapie der koronaren Herzkrankheit 2- Nitrate - Reduktion der Vorlast und der Nachlast - Vorsicht bei HOCM und bei Aortenstenose Blutdruckabfällen Reduktion klinischer Endpunkte (kardiovaskuläre Morbidität und Letalität) durch Nitrate liegen nicht vor. Nitrate sind nur geeignet für Patienten mit AP-Beschwerden, sie haben keine Stenose der gr. Koronarien, sondern Seitenaststenosen oder irgendwelche Veränderungen im Mikrozirkulationsbereich die einer PCI nicht zugängig sind, dann kann man über Nitrate nachdenken. Nitrate führen zu einer Verarmung des Endothels an endothelialer NO-Synthetase, machen sozusagen das Endothel kaputt und das fördert eine Skleroseverkalkung des Endothels und der gesamten Adern. Nitrate sind schlecht für Koronarien.

14 Medikamentöse Therapie der koronaren Herzkrankheit
Cardio meets Surgery 2015 Medikamentöse Therapie der koronaren Herzkrankheit 3-Ivabradin Hemmung von dem Schrittmacherkanal „funny-channel“ (If) des Sinusknotens: 1- Herzfrequenzsenkung 2- Verlängerung der Diastole 3- Verlängerung der Koronarperfusion. keine negativ-inotrope oder dromotrope Effekte und keine Blutdrucksenkung. Durch die Herzfrequenzsenkung  Verminderung des myokardialen Sauerstoffbedarfs,  Reduktion der Häufigkeit von AP-Anfällen (INITIATIVE-Studie) Als 3. Substanz, eher symptomatisch nicht prognostisch gegen Angina pectoris gibt es das Ivabradin. Ein Medikament was lediglich am Sinusknoten arbeitet. Das heißt es wird lediglich die Sinusfrequenz gesenkt. Sonst macht diese Substanz am gesamten Herzen nichts, Das ist wichtig, wenn der Pat. Vorhofflimmern hat, der Sinusknoten also nicht mehr arbeitet, dann hilft dieses Medikament überhaupt nicht. Es gibt kein Risiko eines AV-Blockes, es macht keine Blutdrucksenkung oder ähnliches. Insgesamt letztendlich eine symptomatische Möglichkeit durch eine Frequenzsenkung den Sauerstoffverbrauch zu senken und dadurch die Angina pectoris zu senken.

15 Medikamentöse Therapie der koronaren Herzkrankheit
Cardio meets Surgery 2015 Medikamentöse Therapie der koronaren Herzkrankheit 4- Kalziumkanalblocker: Hemmung des Kalziumeinstroms über den L-Typ-Kalziumkanal in den Koronararterien und anderen Gefäßen. Kalziumantagonisten vom nicht- Dihydropyridintyp (Verapamil, Diltiazem) Verminderung der myokardialen Kontraktilität, die Herzfrequenz und die AV- Knotenüberleitung. Verbesserung der Prognose von Patienten nach Myokardinfarkt ohne Herzinsuffizienz. Kalziumantagonisten vom Dihydropyridintyp mit vasoselektiven Eigenschaften  Absenkung des peripheren Widerstands  Reflextachykardie im Zeitraum bis zu 4 Wochen nach Infarkt und bei instabiler AP kontraindiziert. als Medikamente zweiter Wahl zur Blutdrucksenkung und zur symptomatischen Behandlung der AP (CAMELOT-, ACTION-Studie). Kalziumkanalblocker haben heute eigentlich in der Therapie der KHK überhaupt nichts mehr verloren. Alle Studien zur Prognose sind negativ gewesen. Kalziumkanalblocker im Unterschied zu Betablockern verbessern die Prognose nicht. Wenn ein Pat. aufgrund verschiedener anderer Ursachen in der Regel Hypertonus einen Kalziumantagonisten braucht, kann man darüber nachdenken einen Kalziumantagonisten Nichtdihydroperidintyp anzuwenden, also Verapamil oder Diltiazem. Beides aber eigentlich bei der KHK nicht gut geeignet, weil es negativ inotrop ist und Fälle von einem akuten kardiogenen Schock berichtet wurden. Also eigentlich bei Herzinsuffizienz nach Myocardinfarkt sollt man Kalziumantagonisten auch vom Verapamiltyp unbedingt vermeiden. Es gibt heute Kalziumantagonisten vom Dihydroperidintyp, die keine Reflextachycardie machen, wichtigste Vertreter Amlodipin-Norvasc, Lercanidipin-Carmen. Diese Kalziumantagonisten sind wahrscheinlich zumindest neutral was die Sterblichkeit bei KHK angeht und können z.B. zur Blutdrucksenkung benutzt werden, wenn andere Möglichkeiten ausgeschöpft sind und der Pat. trotzdem nicht gut eingestellt ist.

16 Medikamentöse Therapie der koronaren Herzkrankheit
Cardio meets Surgery 2015 Medikamentöse Therapie der koronaren Herzkrankheit Grippeschutzimpfung Bei Patienten mit symptomatischer KHK sollte die jährliche Grippeschutzimpfung durchgeführt werden. Nebenbei noch an nicht medikamentösen Therapien Grippeschutzimpfung, wollte ich nicht unerwähnt lassen

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Cardio meets Surgery 2015 Medikamentöse Therapie der koronaren Herzkrankheit Checkliste zur Therapieüberprüfung bei Krankenhausentlassung Was ich als Checkliste schon mal zusammenfassen möchte: Die Pat. mit KHK haben sich lebenslang ASS 100 mg. Vorübergehend zusammen mit einem anderen Plättchenhemmer, Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor verdient. Pat. sollten eigentlich bei KHK und Herzinsuffizienz oder Postmycardinfarkt immer einen Betablocker erhalten. Die Pat. sollten auch möglichst immer einen ACE-Hemmer, bei Reizhusten einen ARB erhalten. Aldosteronantagonisten haben auch einige positive Daten, auf die ich hier nicht eingegangen bin, haben eine Bedeutung insbesondere bei der Herzinsuffizienz. Und 4. er wichtiger Pfeiler ist die Statintherapie . Wichtig ist auch die Lebensstiländerung mit Körpergewichtssenkung und damit automatisch eine Blutdruckreduktion usw. Herzsportgruppen können z.B. die Prognose verbessern.

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Cardio meets Surgery 2015 Medikamentöse Therapie der koronaren Herzkrankheit Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Herzlichen Dank für die Aufmerksamkeit


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