Vorlesungen Psychiatrie für Zahnmediziner 2011

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1 Vorlesungen Psychiatrie für Zahnmediziner 2011
Einteilung, Grundlagen Psychopathologie - Intelligenzminderung -Demenzen Handout anlegen, IQ-Test besser anordnen, sonst fertig Prof. Dr. Peter Keel Chefarzt Klinik für Psychiatrie und Psychosomatik Bethesda-Spital Basel

2 Klinik für Psychiatrie & Psychosomatik
Ambulante Abklärung, Begutachtung und Behandlung (einzeln oder in Gruppen) von Patienten mit: - chronischen Rückenschmerzen (inkl. Nacken, Kopf) - Fibromyalgie - Schleudertrauma - andere Störungen (funktionelle St., Depression, Angst) Konsiliar- und Liaisondienst für Spital (Rheumatologie, Rehabilitation, Gynäkologie, Urologie, Onkologie etc.

3 Ursachen: Pathologie hirnorganisch = makroskopisch oder laborchemisch fassbar „endogen“ = genetisch strukturell bedingt („Stoffwechseldefekt“, neuronal) psychogen = lebensgeschichtlich bedingt (Entwicklungsstörung bei Traumen, Mangeler-fahrungen; Prägung, Lernen durch Erfahrung) aber Vorsicht: multifaktorielle Störungen hypothetische Ursachen

4 Ursachen: Störungsgruppen (häufig multifaktoriell)
hirnorganisch angeboren: bestimmte Formen der Minderbegabung (z.B. Trisomie 21 [„Mongolismus“]) hirnorganisch erworben: Demenzen (z.B. vaskuläre Demenz, organische Psychosen (passager, z.B. Delir ) „endogen“ (genetisch determiniert): Schizophrenie, affektive Psychosen (z.B. manisch-depressive Psychosen), Minderbegabung, ev. Sucht, Persönlichkeit Psychogen: „neurotische“ Störungen (z.B. Phobie), Anpassungs-, Persönlichkeitsstörungen, Sucht (z.B. Traumafolgestörungen)

5 Neurosen - Psychosen

6 Psychosen (Psychotische Störungen)
Uneinfühlbar (Wahrnehmungs- und Denkstörungen: Bewusstsein, Ich-Identität, Orientierung, Realitätskontrolle, Wahn) scheinbar unerklärlich, aber oft Zusammenhang mit normalen lebensverändernden Ereignissen Geisteskrankheit, schwere Störung (oft invalidisierend) ev. fehlende Krankheitseinsicht und Zurechnungsfähigkeit aber Grenzen fliessend: psychotische Depression

7 Neurosen* (Neurotische Störungen)
Einfühlbar (Angst, Zwang, Depression) lebensgeschichtlicher Zusammenhang klar, seelisches Leiden, bewusste Konflikte, Beziehungsprobleme Krankheitseinsicht meist vorhanden (Leidensdruck), „repetitives Fehlver-halten“ Im allgemeinen leichtere Störungen *überholter Begriff: Ersetzt durch „Anpassungsstörungen“

8 ICD-10 Internationale Klassifikation der Krankheiten (WHO): F0 – F4
F0 Organische, einschließlich symptomatischer psychischer Störungen F1 Psychische Störungen durch psychotrope Substanzen (Substanzmissbrauch, Suchtkrankheiten) F2 Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen F3 Affektive Störungen (manisch-depressiv, depressiv) F4 Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen

9 ICD-10 Internationale Klassifikation der Krankheiten (WHO): F5 – F9
F5 Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen oder Faktoren (Ess-, Schlaf-, Sexualstörungen etc.) F6 Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen F7 Intelligenzminderung F8 Entwicklungsstörungen (Kinder- und Jugendpsychiatrie) F9 Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend

10 Allgemeine Psychopathologie: Überblick
Bewusstsein und Orientierung Aufmerksamkeit, Konzentration, Merkfähigkeit, Gedächtnis; Intelligenz Denkstörungen, Störungen der Wahrnehmung, Wahnsymptome Ich-Störungen Störungen der Affekte Störungen der Motorik, des Antriebs, der Sprache

11 Bewusstsein quantitativ (Vigilanz) qualitativ
wach – benommen - schläfrig – soporös - bewusstlos qualitativ getrübt, verwirrt, delirant; eingeengt, verschoben Leitsymptom für Delir (symptomatische Psychose)/ ev. Demenz

12 Orientierung Zeit: Datum? Uhrzeit? Ort: wo sind Sie?
Situation: warum sind Sie hier? Person: wer sind sie? Leitsymptom für Delir/Demenz

13 Aufmerksamkeit, Konzentration, Gedächtnis
Aufmerksamkeit, Konzentration: Fokussieren, Aufnehmen erschwert ( Vigilanz, Gedankenkreisen) Merkfähigkeit: Kurzgedächtnis (10 Minuten) Langzeitgedächtnis: Spätabruf nach > 10 Minuten (Speicherung) Amnesie: Gedächtnislücke Konfabulation: Lücken füllen Leitsymptom für Demenz

14 Tests Aufmerksamkeit: Begriffe lernen (3-8 Begriffe je nach Schweregrad) Auffassung: Fabel begreifen ( Intelligenz) Konzentration: 100 – 7, rückwärts buchstabieren, aufzählen Gedächtnis: Spätabruf gelernte Begriffe

15 Denkstörungen (unspezifisch)
formal: Hemmung, Verlangsamung, Gedankendrängen, Logorrhoe (Plauderi), Perseveration, umständ-lich, Sperrung, Kontamination, Neologismus u.ä., zerfahren, inkohärent, sprunghaft inhaltlich: Wahn, überwertige Ideen, Zwang, Phobie

16 Logorrhöe als Brief 56 vollgeschriebene Seiten, laufende Wiederholungen

17 Der nächste Brief ...

18 ... auf Rückseite des Couverts.

19 Störungen der Wahrnehmung (unspezifisch)
quantitativ (lückenhaft, vermindert): meist organisch bedingt qualitativ: Illusionen, Halluzinationen, (Leib-) Gefühlsstörungen Halluzinationen: akustisch, optisch, olfaktorisch/Geschmack, taktil, Körpergefühl

20 Wahn (inhaltliche Denkstörung, unspezifisch)
Definition: aus krankhafter Ursache entstehende, irrige (laut Umwelt), gegenwärtig nicht korrigierbare Überzeugung (Gewissheit) trotz Widerspruch zur Realität Wahnthemen: Beziehung (Bedeu-tung/ Zusammenhang), Beeinträchtigung, Kontrolle, Verfolgung, Querulation, Eifersucht, Grössenwahn, Schuld, nihilistisch (Minderwertigkeit), symbiotisch (folie à deux)

21 Ich-Störungen Derealisation Depersonalisation
Gedankenausbreitung/ - entzug / -eingebung Andere Fremdbeeinflussungs-erlebnisse (Beziehungs-/ Beeinträchtigungswahn) Denk- und Ichstörung, Kernmerkmal der Schizophrenie, DD wichtig.

22 Störungen der Affekte Gefühle bedrückt – gehoben (euphorisch)
keine, gefühlsarm, starr, unpassend, labil, inkontinent ratlos, hoffnungslos, vital beeinträchtigt gereizt, dysphorisch, jammrig, klagsam, ängstlich, ambivalent Schuld, Selbstwert (überwertig/ mider-wertig), Insuffizienzgefühle Typisch aber nicht spezifisch für affektive Störungen (auch bei Angst-, organischen Störungen oder Schizophrenie)

23 Störungen des Antriebs
arm, gehemmt – gesteigert mutistisch – logorrhoisch maniriert, bizarr, theatralisch sozial: Rückzug, umtriebig aggressiv, suizidal

24 Illustration Psychopathologie
Ausschnitt aus dem Film „Ekel“ (Repulsion; 1965) von Roman Polanski (mit Catherine Deneuve in der Hauptrolle) Welche der besprochenen Symptome sind beobachtbar? Bitte notieren Sie diese. Video Psychopathologie ab 1:25:58

25 Ekel (Repulsion) Die in London lebende Französin Carol arbeitet als Kosmetikerin. Sie fühlt sich in einer von Männern dominierten Welt hilflos, von den Menschen angewidert und bedroht. Als ihre Schwester verreist und sie allein lässt, gerät sie immer stärker in den Bann ihrer Gefühle und verkriecht sich tagelang in der Wohnung. Die psychische Hölle ihrer Angst und ihr Ekel gegenüber dem (aufdringlichen) männlichen Geschlecht lässt sie schliesslich zur mehrfachen Mörderin werden.

26 Intelligenzminderung

27 Intelligenzminderung (-mangel)
Synonyme: Minderbegabung, Schwachsinn, geistige Behinderung, Oligophrenie Definition: IQ unterhalb Normbereich von Probleme: Störung der sozialen Integration und Bildungsfähigkeit, hohe Komorbidität* für andere psychische Störungen (v.a. Persönlichkeitsstörungen, auch Schizophrenie und affektive Störungen) *gleichzeitiges Vorkommen anderer Krankheiten

28 Verteilung der Intelligenzkategorien (nach Wechsler-Intelligenz-Test)
Minderbegabung

29 Intelligenzminderung: Symptome
Differenzierung der psychischen Struktur: Antrieb, Willen, Gefühle, Empfinden (-> Verstimmungen, Willensschwäche, Starrheit, Sturheit; soziale Anpassung) Störung im Denken: Abstraktion, Kombination, Begriffs- und Urteilsbildung (-> Urteilsschwäche; Bildungsfähigkeit) Beeinträchtigungen von Aufmerksamkeit, Wahrnehmung, Auffassung, Merkfähigkeit und Gedächtnis (-> aber Teilfunktionen ev. überdurchschnittlich) bei schweren Störungen: Sprache und Motorik beeinträchtigt

30 1. Leichte Intelligenzminderung (Debilität)
ca. 90% aller Fälle, 2-4% der Bevölkerung IQ ca , entspricht etwa 8-10j. Kind Primarschule mit Repetition oder Sonderschule (Kleinklassen) meist keine Berufsbildung, ev. Anlehre Berufstätigkeit in freier Wirtschaft und selbständiges Leben möglich

31 Leichte Intelligenzminderung: Ursachen
50-70% „vererbte“ Minderbegabung organische Schäden wie angeborene Chromosomen- oder Stoffwechselstörungen (z.B. Trisomie 21, Hypothyreose, Phenylketonurie, teils auch vererbt) pränatale Hirnschäden (Fetopathie z.B. bei Rötelninfekt, Rhesusinkompatibiltät) perinatal (hypoxischer Geburtsschaden) und postnatal (z.B. Meningitis) multifaktorielle Verursachung häufig

32 2. Mittelgradige Intelligenzminderung (Imbezillität)
IQ 35-50, entspricht etwa 6j. Kind knapp bildungsfähig (1-2 Klassen, Sonderschule) unselbständige Tätigkeit in geschützten Werkstätten selbständig in elementaren Verrichtungen des täglichen Lebens (Essen, Ankleiden, Körperpflege) unselbständig in anspruchsvolleren Tätigkeiten (Wohnen, Finanzen etc.) ca. 6% aller Fälle Ursachen wie leichte Formen, häufiger organisch

33 3. Schwere Intelligenzminderung (Idiotie)
IQ 20-35, entspricht etwa 4-5j. Kind kaum bildungsfähig einfachste Tätigkeit in Behindertenheimen selbständig nur in elementarsten Verrichtungen des täglichen Lebens (Essen, Ankleiden) ca. 3% aller Fälle Ursachen meist hirnorganisch

34 4. Schwerste Intelligenzminderung
IQ unter 20, entspricht etwa 3-jährigem Kind nicht bildungsfähig völlig unselbständig, brauchen dauernde Pflege und Betreuung (Heim) rudimentäre Sprachentwicklung, motorische Defizite ca. 1% aller Fälle Ursache: meist hirnorganische Schädigung

35 Demenzen

36 Demenzerkrankungen: Symptome
Leitsymptom: Frischgedächtnisstörung als Folge von Störungen der Merkfähigkeit und Auffassung sekundär: Störung der Orientierung (Zeit, Ort, Situation, Person)

37 Demenzerkrankungen: Zusatzsymptome
Denkstörungen: (Einengung, Versimpelung, egoistisch, stur, umständlich; Urteilsfähigkeit beeinträchtigt) Karikierung der Persönlichkeit: verstärkte Ausprägung vorbestehender Züge Affektstörungen: Labilität, Dysphorie, Euphorie/Depressivität, Abstumpfung psychotische Symptome: Wahnsymptome (Bestehlung, Verfolgung, ev. Dermatozoen-wahn)

38 Demenzursachen Primär degenerativ: Alzheimer
Vaskulär: Multiinfarktdemenz Systematrophien: Lewy-Körperchen-Demenz (Morbus Parkinson), Chorea Huntington Hirntraumen: Kontusionen, subdurales Hämatom Infektionen: progressive Paralyse, Creutzfeldt-Jakob-Krankheit, HIV Intoxikationen: Alkohol, Schwermetalle (Pb), u.a. Liquorzirkulationsstörung: Hydrozephalus Neoplasmen: intrakranielle Tumoren u.a. Metabolisch: Hypothyreose, Hypoglykämien u.a. Vitaminmangel: B12, B1, Nikotin-,Folsäure

39 M. Alzheimer (senile Demenz): Spezielle Merkmale
markante Frischgedächtnisstörung schleichender Verlauf, wenig Fluktuation Stimmung eher heiter, Dissimulation neurologische Begleitsymptome wie Tremor, Steife, Dyskinesien (extrapyramidal) Sprachzerfall im übrigen eher gute körperliche Gesundheit

40 M. Alzheimer: Neuropathologie
Makroskopisch: diffuse Hirnatrophie (v.a. frontal, parietookzipital, Hippocampus, Verschmälerung der Hirnwindungen, Verbreiterung der Furchen) Histologisch: Degeneration von Neuronen-endigungen; Verminderung der Neuronen-population; Auftreten von neurofibrillären Knäueln, senilen Plaques und Drusen aus Amyloid Biochemisch: Verminderung von Acetylcholin und Cholin-Acetyltransferase und anderer Neurotrans-mitter -> Ansätze für medikamentöse Therapie

41 Multiinfarktdemenz (Gehirnarteriosklerose)
plötzlicher Beginn, wechselhaft, schrittweise Verschlechterung, Verbesserungen möglich Exazerbationen nachts, bei körperlicher Erkrankung, Medikamenteneinflüssen arteriosklerotische Begleiterkrankungen: cerebral (CVI), inselartige (partielle) Ausfälle, Hirnwerkzeuge befallen; allgemeine Arteriosklerose Charakter erhalten, Depression häufig starker Leidensdruck Histologisch: Gefässhyalinose, Mikroinfarkte, Demyelinisierung

42 Alkoholbedingte Demenz (Korsakow-Syndrom)
V. a. Frischgedächtnisstörung Dissimulations- und Konfabulationstendenz Charakterveränderungen: Distanzlosigkeit, Logorrhö (Redefluss), Affektinkontinenz und –Labilität ev. zusätzliche Polyneuropathie (zentral/peripher)

43 Falls Zeit noch reicht: Testverfahren
Demenz Intelligenz

44 Mini Mental Status (MMS)

45 Mini Mental Status (MMS)
Nr. 10: Figur abzeichnen

46 Mini Mental Status (MMS)
Folstein MF et al., J. Psychiatr. Res , 1975

47 Hamburg-Wechsler Intelligenztest für Erwachsene HAWIE-R
Verbaltests (steigende Schwierigkeit, Abbruch nach 5 Fehlern in Folge oder Zeitüberschreitung) Allgemeines Wissen: Monate des Jahres? Auf welchem Kontinent liegt Brasilien?“ Zahlennachsprechen: vor- und rückwärts Wortschatz-Test: „Was bedeutet Beginn, Pelz“ ... Rechnerisches Denken: 1 Apfel = 80 Rp., 6 Äpfel? Allgemeines Verständnis: Weshalb muss man viele Nahrungsmittel kochen? Gemeinsamkeiten finden: Schiff - Auto

48 Hamburg-Wechsler Intelligenztest für Erwachsene HAWIE-R
Handlungstests Bilderergänzen (Zeiger fehlt bei Uhr, Schwanz bei Pferd etc.) Bilderordnen (Bildergeschichte -> Bsp.) Mosaik-Test (Mosaikfiguren legen mit Spielsteinen -> Bsp.) Figurenlegen („Zusammensetzspiele“) Zahlen-Symbol-Test („chinesische Zahlen“ -> Bsp.)

49 Bilderordnen (Bildergeschichte)
A B C D F E

50 Mosaik-Test (Mosaikfiguren legen mit Spielsteinen)

51 Zahlen-Symbol-Test („chinesische Zahlen“)
    Test: 4. ? 7. ? 8. ? 2. ? Instruktion:     

52 ENDE