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Blickdiagnose? Horner-Syndrom. Pupille G. Geerling.

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Präsentation zum Thema: "Blickdiagnose? Horner-Syndrom. Pupille G. Geerling."—  Präsentation transkript:

1 Blickdiagnose? Horner-Syndrom

2 Pupille G. Geerling

3 Pupillenstörungen - Diagnostische Grundregeln G. Geerling

4 Pupillenstörungen

5 Gliederung Anatomie und Physiologie Afferente Störungen Efferente Störungen Pupillen-Quiz

6 Gliederung Anatomie und Physiologie Afferente Störungen Efferente Störungen Pupillen-Quiz

7 Pupille (lat. Pupilla): Püppchen

8 Aufbau des Auges Licht-brechende Medien Brennpunkt

9 Multifokale Linse Akkommodierende monofokale Linse

10 Physiologie Funktion der Pupille: Blende Regelt Lichteinfall + Schärfentiefe Schneller Schutz vor Blendung (Retina adaptiert langsam) Verbesserung der Schärfentiefe in der Nähe Lichtreaktion Interindividuell verschieden < 30. SSW keine Lichtreaktion Größenänderung von 8 auf 1,5 mm in 0,5 s

11 MydriasisMiosis Schärfentiefe Unscharfes Sehen Photophobie Enges Gesichtsfeld Kopfschmerz

12 Pupillenweite Beeinflusst von Sphinkter und Dilatator pupillae Reagiert auf Licht, Naheinstellung, Konvergenz Binokulare Helligkeitssummation (Licht des linken und rechten Auges wirken sich additiv auf die Stärke der Pupillenreaktion aus)

13 Binokulare Helligkeitssummation

14 Licht-Regelkreis LichteinfallAfferenzZNSEfferenzPupillenweite Spinkter pupillae Dilatator pupillae

15 Pupillomotoren Sphinkter Ektodermaler Ursprung Am glatten Pupillenrand Glatter Muskel im Irisstroma 1 mm breit, 0,1 mm dick Stärkerer Muskel Parasympathisch innerviert Transmitter: Acetylcholin => Licht- / Nahreaktion Dilatator Ektodermaler Ursprung Nichtpigmentiertes anteriores Irisepithel (Myoepitheliale Ausläufer µm radial) Schwächerer Muskel Sympathisch innerviert Transmitter: Adrenalin Psychovegetative Einflüsse Pupillen-Grundweite

16 Irisatrophie

17 Fibrinöse Iritis Vasodilatation => Entzündungsmediatoren Depolarisation von Sphinkter UND Dilatator Reizmiosis

18 Innervation des pupillomotorischen Regelkreis

19 Parasympathie Afferenz Afferenz: - Netzhaut - N. opticus - Chiasma opticum - Corpus geniculatum laterale Mittelhirn: - Area praetectalis - Nc. Edinger Westphal

20 Parasympathie Parasympathische Efferenz Efferenz: - Nn. ciliares breves - Ganglion ciliare - N. oculomotorius Mittelhirn: - Area praetectalis - Nc. Edinger Westphal

21 Parasympathie Parasympathicus (Lichtreflex) Afferenz: - Netzhaut - N. opticus - Chiasma opticum - Corpus geniculatum laterale Mittelhirn: - Area praetectalis - Nc. Edinger Westphal Efferenz: - Nn. ciliares breves - Ganglion ciliare - N. oculomotorius Mittelhirn: - Area praetectalis - Nc. Edinger Westphal

22 Normale Pupillenreaktion

23 Pupillenreaktion Natürliche Miosis: Licht Naheinstellung (Akkommodation) Konvergenz Natürliche Mydriasis: Dämmerung / Dunkelheit Blick in die Fern Sympathische Innervation M. dilatator pup. / M. Müller

24 Sympathische Innervation

25 Diagnostische Grundregeln Inspektion Patient fixiert in die Ferne Lineal und Lichtquelle (fokussiert) Abgedunkelter Raum Immer mehrfach prüfen Licht von unten

26 Wichtige Fragen Sind die Pupillen gleich groß (isokor)? Bei Anisokorie (>1mm), welche Pupille ist pathologisch (weite oder enge)? – Prüfung durch gleichzeitiges bds. Aufdecken – Betrachtung bei heller und dunkler Umgebung – Anisokorie größer bei Dunkelheit: Sympathikus-Schaden der engeren Pupille – Anisokorie größer bei Helligkeit: Parasympathikus-Schaden der engeren Pupille

27 Wichtige Fragen Reagieren die Pupillen auf Licht? Ist die Nahreaktion intakt? PERRLA (Pupils Equal Round Reactive to Light and Accommodation) Gibt es morphologische Schäden?

28 Gliederung Anatomie und Physiologie Afferente Störungen Efferente Störungen Pupillen-Quiz

29 Afferente Störungen Leitungsstörungen des Sehnerven: Neuritis nervi optici (stets RAPD!) Optikuskompression, -zerrung, -durchtrennung Optikusatrophie (auch Glaukom) Merke: Refraktionsanomalie, Medientrübungen => NIE Pupillenstörung

30 Amaurotische Pupillenstarre Fehlende Lichtscheinwahrnehmung Pupille und Efferenz intakt Blindes AugeGesundes Auge Direkte Beleuchtungfehltpositiv Indir. Beleuchtungpositivfehlt

31 Aus H. Wilhelm (Kohlhammer Verlag) Pupillenreaktionen - Pupillenstörungen Amaurotische Pupillenstarre ? Welches ist das betroffene Auge ? Das linke Auge! Merke: Afferente Störungen führen nicht zu einer Anisokorie!

32 Relatives Afferenzdefizit Direkte Pupillenreaktion auf der erkrankten Seite schlechter als auf der gesunden Seite Seitenvergleich: Swinging flashlight-Test

33 Swinging Flashlight-Test 2 Sekunden Beleuchtung, dann schneller Wechsel zum Partnerauge

34 RAPD Quelle: Prof. H. Wilhelm (Tübingen)

35 Swinging flashlight-Test Normal: Pupille ändert sich nicht oder kontrahiert sich. Pathologisch: Pupille wird weiter oder reagiert nicht so schnell und so stark wie am Partnerauge. Nur relative Aussage – Relatives Afferentes PupillenDefizit (RAPD) – Nicht möglich bei bds. Störungen.

36 Zusammenfassung Afferente Störungen Resultieren nicht in einer Anisokorie Bei Optikusaffektion (Neuritis!) Swinging flashlight-Test zum Nachweis einseitiger oder asymmetrischer Optikusaffektion (sollte von jedem Arzt beherrscht werden!) Trübungen der brechenden Medien führen nicht zu einem RAPD

37 Gliederung Anatomie und Physiologie Afferente Störungen Efferente Störungen Pupillen-Quiz

38 Efferente Störungen Parasympathikus Sympathikus Supranukleäre Störung – Argyll-Robertson / Parinaud-Sy. Muskuläre Störungen Funktionelle Störung

39 Efferente Pupillenstörungen Leitsymptom: Anisokorie Problem Anisokorie: Rechts Mydriasis (Parasympathikus) oder link Miosis (Sympathikus)? Schneller Test Lichtreaktion: Pupillenweite im Hell-/Dunkelvergleich Im Dunkeln Zunahme => Sympathikusstörung der engeren Pupille, …

40 Efferente Störungen Leitsymptom Anisokorie Im Dunkeln zunehmend Dilatator (Sympathikus) Im Hellen zunehmend Sphinkter (Parasymp.) Anisokorie im Hellen und Dunkeln gleich: Physiologisch!

41 Physiologische Anisokorie Bis zu 40% der Bevölkerung 0,4 mm Differenz Hohe Variabilität, inkl. Lateralität Differenz im Hellen und Dunklen identisch Überdiagnostik vermeiden!

42 Efferente Pupillenstörungen Physiologische Anisokorie Okulomotorius-Parese (Parasympathikus) Pupillotonie (Adie-Syndrom / Parasympath.) Horner-Syndrom (Sympathikus) Muskuläre Störungen (Pupillen-Quiz)

43 Okulomotoriusparese Mydriasis mit Senkung und Abduktion Pupillenstarre und Akkommodationslähmung sind Zeichen für eine Kompression (Tumor / Trauma / Aneurysma) Ischämien sparen die Pupille aus (Diabetes mellitus), => nur äußere Augenmuskelbeteiligung parasympathische Fasern außen oben

44 Pupillotonie Lichtreaktion schlecht, Nahreaktion besser Sog. Licht-Nah-Dissoziation Anisokorie (Mydriasis, Jahre später Miosis) Langsame, wurmartige Bewegung => im Dunkeln enger, im Hellen weiter als gesunde Pupille Cholinerge Neuropathie (Ggl. ciliare, N. ciliares) – Adie-Sy.: Pupillotonie + Hyporeflexie – Ross-Sy.: Adie + Hemiandhidrose – Shy-Drager-Sy.: Ross + Kreislaufdysreg. – Riley-Day-Sy.: Shy-Drager + Schmerz-/Temperaturdysreg.

45 Pupillotonie Hypersensibilität auf Acetylcholin (Parasympathomim.) Pilo 0,1% => 30% Verengung, 2. Auge: <10% Verengung Idiopathisch: Frauen, Beginn 3. Lebensdekade Sekundär: Trauma, Zoster, Ischämie, (Tumor, Bolulismus) Therapie: (Sonnen)Brille, Thymoxamin Ausweis! Gefahr unnötiger Notfall-Ops

46 Pupillotonie

47 Horner-Syndrom Miosis, Anhidrosis, Ptosis, (Pseudo- Enophthalmus) Anisokorie die im Dunkeln zunimmt Redilatationsdefizit Licht-Nahreaktion ok Ursachen: Tumor, Trauma (auch Geburt), vaskulär, unklar (40%)! Lokalisation mit pharmakologischen Tests N. ciliares longus

48 Zusammenfassung Efferente Störungen (Leitsymptom Anisokorie): Okulomotoriusparese Pupillotonie (Adie-Syndrom) Horner-Syndrom Differentialdiagnose: Toxische Störungen (Opiate, Alkaloide) Ophthalmika (Mydriatika, Glaukommedikamente)

49 Muskuläre Störungen

50 Pathomechanismen 1.Anomalie / Dystrophie (Angeborene Fehlbildungen) 2.Degeneration (Altersbedingt, Metabolisch) 3.Entzündung Infektionsbedingt Immunogen 4.Tumoren benigne / maligne 5.Trauma

51 Gliederung Anatomie und Physiologie Afferente Störungen Efferente Störungen Pupillen-Quiz

52 Iriskolobom

53

54 Axenfeld-Rieger-Anomalie/-Syndrom

55 Iriszysten Miotika

56 Iridodialyse

57 Hintere Synechien

58 Glaukom-Anfall

59 Basale Iridektomie

60 Malignes Melanom der Aderhaut

61 Perforierende Verletzung

62 Pathomechanismen 1.Anomalie / Dystrophie (Angeborene Fehlbildungen) 2.Degeneration (Altersbedingt, Metabolisch) 3.Entzündung Infektionsbedingt Immunogen 4.Tumoren benigne / maligne 5.Trauma

63 Take Home Messages Anisokorie ist Leitsymptom einer efferenten Störung! Afferente Störungen führen nicht zu einer Anisokorie, aber zu einem RAPD!

64 Literatur G. Kommerell: Störungen der Pupillenmotorik In: H. Kaufmann; S G. K. Lang (Thieme) F. Grehn (Fischer)

65 Literatur Kohlhammer, Helmut Wilhelm, Pupillenreaktionen- Pupillenstörungen

66 Pupillenstörungen

67 Ende – Pupille


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