Die Präsidentin des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen Leistungsgrenzen der gesetzlichen Krankenversicherung - ein Beitrag zur Abgrenzung von Solidarität.

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1 Die Präsidentin des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen Leistungsgrenzen der gesetzlichen Krankenversicherung - ein Beitrag zur Abgrenzung von Solidarität und Eigenverantwortung - Juristische Gesellschaft Ruhr Essen 30.11.2011 Dr. Ricarda Brandts

2 Die Präsidentin des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen Bedeutung der Gesetzlichen Krankenversicherung für die Sozialgerichtsbarkeit 30.11.20112Dr. Brandts

3 Die Präsidentin des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen Die Sozialgerichtsbarkeit Nordrhein-Westfalen 30.11.20113Dr. Brandts

4 Die Präsidentin des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen Eingänge der Sozialgerichte NRW 2010 30.11.20114Dr. Brandts

5 Die Präsidentin des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen Eingänge Landessozialgericht NRW 2010 30.11.20115Dr. Brandts

6 Die Präsidentin des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen Leistungsrecht Leistungserbringerrecht VertragsarztR/Sonstiges LE-R Gesetzliche Krankenversicherung 30.11.20116Dr. Brandts

7 Die Präsidentin des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen Große gesellschaftliche Herausforderungen: rasanter medizinischer Fortschritt demographischer Wandel bedingen wachsendes Angebot an Gesundheitsleistungen höheren Bedarf und steigende Erwartungen der Versicherten. 30.11.20117Dr. Brandts Gesetzliche Krankenversicherung

8 Die Präsidentin des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen Beständig neue Finanzierungsprobleme der GKV (Einnahmeseite- /Ausgabeseite) Verstärkte Leistungseinschnitte zu Lasten der Versicherten Finanzielle Inanspruchnahme/ Opfer der Leistungserbringer Zahlreiche Gesetzesänderungen Zunahme der Regulierungsdichte und –geschwindigkeit Gesetzliche Krankenversicherung 30.11.20118Dr. Brandts

9 Die Präsidentin des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen Auswirkungen auf die richterliche Arbeit: oftmals Nähe zu den existenziellen Sorgen der Menschen Gewährleistung der Funktionstüchtigkeit des GKV- Systems Ständige Konfrontation mit geändertem Gesetzesrecht Nähe zum Verfassungsrecht Gesetzliche Krankenversicherung 30.11.20119Dr. Brandts

10 Die Präsidentin des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen Solidarität und Eigenverantwortung 30.11.201110Dr. Brandts

11 Die Präsidentin des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen § 1 S 1 SGB V: Die Krankenversicherung als Solidargemeinschaft hat die Aufgabe, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen und ihren Gesundheitszustand zu bessern. Solidarität 30.11.201111Dr. Brandts

12 Die Präsidentin des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen § 1 S 2 SGB V: Die Versicherten sind für ihre Gesundheit mitverantwortlich ! Mitwirkung durch eine gesundheitsbewusste Lebensführung durch frühzeitige Beteiligung an gesundheitlichen Vorsorgemaßnahmen durch aktive Mitwirkung an Krankenbehandlung Eigenverantwortung 30.11.201112Dr. Brandts

13 Die Präsidentin des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen § 2 Abs 1 S 1 SGB V Leistungen : Die KK stellen den Vers die im Dritten Kapitel genannten Leistungen (…) zur Verfügung, soweit diese Leistungen nicht der Eigenverantwortung der Versicherten zugerechnet werden. Eigenverantwortung 30.11.201113Dr. Brandts

14 Die Präsidentin des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen Krankenbehandlung 30.11.201114Dr. Brandts

15 Die Präsidentin des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen Anspruch nach § 27 Abs 1 S 1 SGB V wenn die Behandlung notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Beschwerden zu lindern Krankenbehandlung 30.11.201115Dr. Brandts

16 Die Präsidentin des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen Definition führt in die Grenzbereiche - Krankheit (typischer Versicherungsfall; atypischer VF: § 27a SGB V) - notwendige Behandlung (Qualität und Wirtschaftlichkeit) Krankenbehandlung 30.11.201116Dr. Brandts

17 Die Präsidentin des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen Im Folgenden: Schwerpunkte der gerichtlichen Praxis in Grenzbereichen beispielhaft an Begriff der Krankheit Notwendigkeit der Krankenbehandlung bei lebensbedrohlichen Erkrankungen atypischem VF, der § 27a SGB V zu Grunde liegt (künstliche Befruchtung) Abgrenzungen 30.11.201117Dr. Brandts

18 Die Präsidentin des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen Krankheit 30.11.201118Dr. Brandts

19 Die Präsidentin des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen Definition regelwidriger körperlicher oder geistiger Zustand, der Behandlungsbedürftigkeit oder Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat Krankheit 30.11.201119Dr. Brandts

20 Die Präsidentin des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen Regelwidrig ist ein Zustand, wenn er vom Leitbild eines gesunden Menschen, der zu Ausübung der normalen körperlichen oder psychischen Funktionen in der Lage ist, abweicht. Krankheit 30.11.201120Dr. Brandts

21 Die Präsidentin des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen Regelwidrigkeit in Form der Beeinträchtigung der köperlichen oder psychischen Funktionen id Regel unproblematisch, Abgrenzung zu Befindlichkeitsstörung Krankheit 30.11.201121Dr. Brandts

22 Die Präsidentin des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen Regelwidrigkeit in Form der Entstellung id Regel problematisch, - Abgrenzung zu der üblichen Vielfalt von individuellen Besonderheiten - Abgrenzung zu ästhetischen / kosmetischen Korrekturen Krankheit 30.11.201122Dr. Brandts

23 Die Präsidentin des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen Entstellung laut BSG erhebliche Auffälligkeit Auslösung von naheliegenden Reaktionen der Mitmenschen (Neugier/Betroffenheit) ständig viele Blicke auf sich ziehen Objekt besonderer Beachtung Gefahr des Rückzugs aus der Gemeinschaft und der Vereinsamung Krankheit 30.11.201123Dr. Brandts

24 Die Präsidentin des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen Entstellung / erhebliche Auffälligkeit BSGE 100, 119 nicht genügend: ungewöhnliche Ausgestaltung von Organen Bemerkbarkeit schon bei flüchtiger Begegnung in alltäglichen Situationen (quasi im Vorbeigehen) regelmäßig zur Fixierung des Interesses anderer auf den Betroffenen Krankheit 30.11.201124Dr. Brandts

25 Die Präsidentin des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen Entstellung / erhebliche Auffälligkeit BSGE 100, 119 Hintergrund: Integration von Behinderten Korrektur der Wahrnehmung Nichtbehinderter Krankheit 30.11.201125Dr. Brandts

26 Die Präsidentin des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen Entstellung ? Fehlen natürlichen Kopfhaares bei Mann/Frau Fehlende Anlage der weibl Brust/große Mammae (Brustvergrößerung/Brustverkleinerung) Wangenartrophie / Narben im Lippenbereich Krankheitsbedingtes Fehlen der Augenbrauen/Wimpern (Dauerpigmentierung von Gesichtspartien) Krankheit 30.11.201126Dr. Brandts

27 Die Präsidentin des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen Problem: seelische Erkrankung wegen eines vermeintlichen körperlichen Defizits Grundsatz: - nicht Behebung des vermeintlichen Defizits - unmittelbar zu behandeln mit Mitteln der Psychiatrie/Psychotherapie Ausnahme: Transsexualität Krankheit 30.11.201127Dr. Brandts

28 Die Präsidentin des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen Eigenverantwortung führt zur einschränkenden Auslegung Vielfalt der körperlichen Erscheinungen Korrektur der Wahr- nehmung Nichtbehinderter Problem: gesellschaftlicher Stellenwert der äußeren Erscheinung Schlussfolgerung 30.11.201128Dr. Brandts

29 Die Präsidentin des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen Notwendigkeit der Krankenbehandlung (bei lebensbedrohlichen Erkrankungen ohne konventionelle Behandlungsalternative) 30.11.201129Dr. Brandts

30 Die Präsidentin des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen Erweiterung der Diagnose- und Therapiemöglichkeiten auf Grund der rasanten Entwicklung des med – technischen Fortschritts Begrenzung der Leistungen der GKV auf den Leistungskatalog des SGB V unter Beachtung der allg Leistungsgrundsätze Hintergrund 30.11.201130Dr. Brandts

31 Die Präsidentin des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen 2 Abs 1 S 1 HS 1 SGB V Leistungen: Die KK stellen den Versicherten die im Dritten Kapitel genannten Leistungen unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12 ) zur Verfügung. Allgemeine Leistungsgrundsätze 30.11.201131Dr. Brandts

32 Die Präsidentin des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen Wirtschaftlichkeitsgebot §§ 2 Abs 1, 12 Abs 1 SGB V (vgl auch § 70 Abs 1 S 2 SGB V) Leistungen müssen sein ausreichend zweckmäßig wirtschaftlich (i.e.S.) kein Überschreiten des Notwendigen 30.11.201132Dr. Brandts

33 Die Präsidentin des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen Wirtschaftlichkeitsgebot ausreichend = Untergrenze zweckmäßig = geeignet, den ges. Vorgaben zu entsprechen, und wirksam wirtschaftlich i.e.S. = begrenzt auf preisgünstigere Variante, wenn zwei gleich gute Behandlungsvarianten existieren nicht über das Maß des Notwendigen hinaus = Obergrenze 30.11.201133Dr. Brandts

34 Die Präsidentin des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen § 2 Abs 1 S 3 SGB V Leistungen: Qualität und Wirksamkeit der Leistungen haben dem allg anerkannten Stand der med Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen. Allgemeine Leistungsgrundsätze 30.11.201134Dr. Brandts

35 Die Präsidentin des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen Qualitätsgebot Anerkannter Stand der Wissenschaft zuverlässige, wissenschaftlich nachprüfbare Aussagen über Qualität und Wirksamkeit allg Nachweis der Wirksamkeit auf Grund von Studien nach den Kriterien der evidenzbasierten Theorie (statistischer Nachweis, Konsens in Fachkreisen) 30.11.201135Dr. Brandts

36 Die Präsidentin des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen Qualitätsgebot Forschung nicht Aufgabe der GKV Wirkung im Einzelfall nicht ausreichend 30.11.201136Dr. Brandts

37 Die Präsidentin des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen Sicherstellung von Wirtschaftlichkeit und Qualität Im Einzelfall bezogen auf den Vers: Feststellung durch KK, Sozialgerichte Im Allgemeinen bezogen auf die Methode: grundsätzlich Feststellung in einem standardisierten (einheitlichen) Verfahren 30.11.201137Dr. Brandts

38 Die Präsidentin des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden Ambulant-ärztlicher Bereich § 135 Abs 1 SGB V (auch Rezepturarzneimittel, Anwendung eines neuen Heilmittels ua – RL des GBA) Krankenhausbereich § 137 c SGB V (RL des GBA) Fertigarzneimittel (Zulassung nach AMG) Hilfsmittel (MPG) 30.11.201138Dr. Brandts Standardisierte Verfahren

39 Die Präsidentin des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen § 135 Abs 1 S 1 Nr 1 SGB V NuB dürfen in der vetrags(zahn)ärztlichen Versorgung nur erbracht werden, wenn der GBA in RL Empfehlungen abgegeben hat über Anerkennung des diagn und therapeutischen Nutzens der Methode von deren med Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit nach dem jeweiligen Stand der med Erkenntnisse 30.11.201139Dr. Brandts Standardisierte Verfahren

40 Die Präsidentin des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen Grundsatz für die Anwendung neuer Unters. - und Behandlungsmethoden in der vetrags(zahn)ärztliche Versorgung: Verbot mit Erlaubnisvorbehalt ! 30.11.201140Dr. Brandts Standardisierte Verfahren

41 Die Präsidentin des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen GBA prüft nicht selbst, sondern sichtet wissenschaftliche Veröffentlichungen (auf Basis der evidenzbasierten Medizin, möglichst der Evidenzklasse 1) mit Hilfe ua des IQWiG 30.11.201141Dr. Brandts Standardisierte Verfahren

42 Die Präsidentin des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen Richtlinie Methoden der vertragsärztlichen Versorgung v 17.1.2006 Anlage I: anerkannten Methoden Anlage II: ausgeschlossene Methoden Anlage III: Methoden, deren Bewertungsverfahren ausgesetzt sind 2. Kapitel der Verfahrensordnung d GBA v 18.12.08: Bewertung der med Methoden 30.11.201142Dr. Brandts Standardisierte Verfahren

43 Die Präsidentin des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen GBA- Richtlinien untergesetzliche Normen (unterhalb des Gesetzes, oberhalb der Normenverträge) verbindliche Wirkung geg Vers und Leistungserbringern nach ausdrücklicher gesetzl Regelung (§ 91 Abs 6 idF des GKV-WSG, anknüpfend an BSG- Rspr) 30.11.201143Dr. Brandts Standardisierte Verfahren

44 Die Präsidentin des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen NuB Krankenhausbereich § 137 c Abs 1 SGB V GBA überprüft auf Antrag Erlass einer Richtlinie, wenn Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsgebot nicht erfüllt ist Erlaubnis mit Verbotsvorbehalt Standardisierte Verfahren 30.11.201144Dr. Brandts

45 Die Präsidentin des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen Ausnahmen (Verzicht auf standarsisierte Verfahren) 30.11.201145Dr. Brandts

46 Die Präsidentin des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen Anspruch auf NuB ausnahmsweise auch ohne positive Entscheidung des GBA Systemversagen Seltenheitsfälle verfassungskonforme Auslegung 30.11.201146Dr. Brandts Verzicht auf standardisierte Verfahren

47 Die Präsidentin des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen Systemversagen (trotz Vorliegens der Voraussetzungen für Anerkennung !!) keine Durchführung des Verfahrens Verzögerung der Entscheidung keine ordnungsgemäße Durchführung des Verfahrens 30.11.201147Dr. Brandts Verzicht auf standardisierte Verfahren

48 Die Präsidentin des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen Systemversagen in Form der Verzögerung der Entscheidung § 135 Abs 1 S 4, 5 SGB V seit 1.4.2007: nach Ablauf v 6 Mon nach Entscheidungsreife: Antrag auf Entscheidung innerhalb v 6 Mon; falls keine Entsch: NUB kann erbracht werden 30.11.201148Dr. Brandts Verzicht auf standardisierte Verfahren

49 Die Präsidentin des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen Seltenheitsfälle Krankheiten, die sich der systematischen Erforschung entziehen BSG-Urteil (24.10.2004 – Visudyne - photodynamische Therapie) – Einzelimport eines Medikaments mit zulassungsüberschreitender Anwendung keine Gleichsetzung mit seltenen Krankheiten iSd Europarechts (weniger als 5 von 10.000) 30.11.201149Dr. Brandts Verzicht auf standardisierte Verfahren

50 Die Präsidentin des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen Entwicklung hin zum Nikolausbeschluss BSG-Urteil v 19.3.2002 (Sandoglobulin): Begründung des off-label-use bei schwerwiegenden, die Lebensqualität nachhaltig beeinträchtigenden Krankheiten BSG-Urteil v 19.10.2004 (Visudyne): seltene Erkrankungen Beschluss d. BVerfG vom 6.12.2005 verfassungsrechtlich gestützter Leistungsanspruch Verzicht auf standardisierte Verfahren 08.12.1150Dr. Brandts08.12.11Dr. Brandts

51 Die Präsidentin des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen Wesentlicher Inhalt des Beschlusses 08.12.1151Dr. Brandts Beschluss d BVerfG vom 6.12.2005

52 Die Präsidentin des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen Immunbiologische Therapie (Mix aus Thymuspeptiden, Zytoplasma, Hömöopathie, hochfrequenten Schwingungen ) bei Duchenne'scher Muskeldystrophie (Lebenserwartung: 20. Lebensjahr) 08.12.1152Dr. Brandts08.12.11Dr. Brandts Beschluss d BVerfG vom 6.12.2005

53 Die Präsidentin des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen BSG verneinte die Leistungspflicht der KK mangels positiven Votums des GBA und mangels ihrer - ersatzweise als ausr angesehenen - Durchsetzung in der med Fachdiskussion. BVerfG stellte verfassungesrechtlichen Verstoß fest und Voraussetzungen für eine grundrechtsorientierte Erweiterung des Leistungsrechts der GKV auf. 08.12.1153Dr. Brandts08.12.11Dr. Brandts Beschluss d BVerfG vom 6.12.2005

54 Die Präsidentin des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen Grundsätzlich: GKV und Verfassungsrecht Nicht zu beanstanden, dass Leistungen in der GKV zur Verfügung gestellt werden nach einem allgemeinen Leistungskatalog unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots und unter Ausgrenzung einzelner Leistungen, die der Eigenverantwortung des Vers zugerechnet werden 30.11.201154Dr. Brandts Beschluss d BVerfG vom 6.12.2005

55 Die Präsidentin des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen Leistungsanspruch abgeleitet aus Art 2 Abs 1 GG iVm dem Sozialstaatsprinzip, Art 2 Abs 2 S 1 GG insbes vor dem Hintergrund einer Zwangsversicherung muss Staat sich schützend vor Leben und körperliche Unversehrtheit seiner Bürger stellen wenn es keine im System angebotene Behandlungsalternative gibt 30.11.201155Dr. Brandts Beschluss d BVerfG vom 6.12.2005

56 Die Präsidentin des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen Voraussetzungen eines auf Verfassungsrecht gestützten Anspruchs Vorliegen einer lebensbedrohlich oder regelmäßig tödlich verlaufenden Krankheit ohne konventionelle Behandlungsmöglichkeit nicht entfernt liegende Aussicht auf Behandlungserfolg 30.11.201156Dr. Brandts Beschluss d BVerfG vom 6.12.2005

57 Die Präsidentin des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen Vorliegen einer lebensbedrohlichen, regelmäßig tödlich verlaufenden Erkrankung notstandsähnliche Situation Zeitdruck, wie er typisch für akuten Behandlungsbedarf zur Lebenserhaltung ist Bestehen einer großen Wahrscheinlichkeit des drohenden tödlichen Krankheitsverlaufs innerhalb eines kürzeren überschaubaren Zeitraums 30.11.201157Dr. Brandts Beschluss d BVerfG vom 6.12.2005

58 Die Präsidentin des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen Gleichstellung einer lebensbedrohlichen, regelmäßig tödlich verlaufenden Erkrankung mit einer wertungsmäßig ihr gleichstehenden Krankheit ! zB: Verlust eines wichtigen Sinnesorgans oder einer herausgehobenen Körperfunktion 30.11.201158Dr. Brandts Beschluss d BVerfG vom 6.12.2005

59 Die Präsidentin des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen keine dem allg. anerkannten med. Standard entspr. Behandlung vorhanden Zwei Varianten: völliges Fehlen einer dem allgemein anerkannten medizinischen Standard entsprechende Behandlung Fehlen einer für den konkreten Vers geeigneten anerkannten Methode 30.11.201159Dr. Brandts Beschluss d BVerfG vom 6.12.2005

60 Die Präsidentin des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen Zu leisten ist die neue Methode auch, falls mit einer herkömmlichen nur eine Symptomlinderung erreicht werden, während eine neue Methode die begründete Aussicht auf eine kausale Therapie verspricht wenn die anerkannte Methode bei dem konkreten Vers nicht angewandt werden kann etwa wegen gravierender gesundheitlicher Risiken (zB wegen schwerer Nebenwirkungen) 30.11.201160Dr. Brandts Beschluss d BVerfG vom 6.12.2005

61 Die Präsidentin des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen Fehlen einer anerkannten Behandlungsalternative Bei Arzneimitteln ist auch zu prüfen, ob ein zugelassenes Arzneimittel im Rahmen eines zulässigen Off-Label-Gebrauchs eingesetzt werden kann. 30.11.201161Dr. Brandts Beschluss d BVerfG vom 6.12.2005

62 Die Präsidentin des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen eine nicht nur entfernt liegende Aussicht auf Heilung eine "auf Indizien gestützte, nicht ganz fern liegende Aussicht auf Heilung oder wenigstens auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf gänzlich unwissenschaftliche und rein spekulative Heil-Methoden sind in jedem Fall ausgenommen 30.11.201162Dr. Brandts Beschluss d BVerfG vom 6.12.2005

63 Die Präsidentin des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen eine nicht nur entfernt liegende Aussicht auf Heilung Überwiegen des voraussichtlichen Nutzens der Methode bei der abstrakten und konkreten, speziell auf den Versicherten bezogenen Abwägung gegenüber den Risiken unter Beachtung des gebotenen Wahrscheinlichkeitsmaßstabs 30.11.2011Dr. Brandts Beschluss d BVerfG vom 6.12.2005 63

64 Die Präsidentin des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen Solidarität (in der Zwangsversicherung) führt zur Ausweitung des Leistungskatalogs Ansatz verfassungsrechtlich geboten Jedoch Ausnahmecharakter zu betonen ! Gefahren: nicht erprobte Verfahren Sprengung des wirtschaftl Möglichen Schlussfolgerung 30.11.201164Dr. Brandts

65 Die Präsidentin des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung 30.11.201165Dr. Brandts

66 Die Präsidentin des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen Zur Krankenbehandlung gehören auch Leistungen zur Herstellung der Empfängnis- und Zeugungsfähigkeit (§ 27 Abs. 1 S. 4 SGB V) medizinische Leistungen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft unter gewissen Voraussetzungen (§ 27 a SGB V) Krankenbehandlung 30.11.201166Dr. Brandts

67 Die Präsidentin des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung Erforderlichkeit nur gegeben ( 27a Nr 1 SGB V) wenn die Herstellung der natürlichen Zeugungs-/ Empfängnisfähigkeit (als vorrangige Krankenbehandlung iSd§ 27 SGB V) nicht möglich ist 30.11.201167Dr. Brandts

68 Die Präsidentin des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung Ausgeschlossen, wenn die natürliche Zeugungs- oder Empfängnisfähigkeit vorhanden ist oder durch Sterilisation, die nicht krankheitsbedingt erfolgte, verloren gegangen ist (§ 27 Abs 1 S 4 ). 30.11.201168Dr. Brandts

69 Die Präsidentin des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung § 27 a Abs. 1 SGB V besonderer Versicherungsfall: Unfähigkeit der Eheleute, auf natürlichem Weg Kinder zu zeugen nicht Versicherungsfall der Krankheit im Sinne des § 27 SGB V 30.11.201169Dr. Brandts

70 Die Präsidentin des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen § 27a SGB V Erfasst werden Fälle, in denen keiner der Eheleute nachweisbar krank ist (sog idiopathische Sterilität) nur schicksalhafte, ungewollte Kinderlosigkeit 30.11.201170Dr. Brandts Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung

71 Die Präsidentin des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung § 27 a Abs. 1 SGB V Ungewollte Kinderlosigkeit Maßnahme nach ärztl. Feststellung erforderlich (Nr 1) hinreichende Erfolgsaussicht (Begrenzung auf 3 Versuche - Nr 2) beschränkt auf Ehepaare (Nr 3) ausschließlich Ei- und Samenzellen des Ehepaars (Nr 4) Beratung durch Arzt, der nicht die Beh. durchführt (Nr 5) 30.11.201171Dr. Brandts

72 Die Präsidentin des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung Hinreichende Erfolgsaussicht (Nr 2) nach ärztlicher Feststellung hinreichende Aussicht, dass durch die Maßnahmen eine Schwangerschaft herbeigeführt werden kann keine hinreichende Erfolgsaussicht, wenn die Maßnahme drei Mal ohne Erfolg durchgeführt worden ist 30.11.201172Dr. Brandts

73 Die Präsidentin des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung beschränkt auf Ehepaare (Nr. 3) keine Gleichstellung von nicht ehelichen Lebensgemeinschaften und von Partnern einer eingetragenen gleichgeschlechtlichen Lebensgemeinschaft kein Verstoß gegen Art 3 Abs 1 GG (BVerfGE 117, 316 = SozR 4-2500 § 27a Nr 3) 30.11.201173Dr. Brandts

74 Die Präsidentin des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung ausschließlich Ei- und Samenzellen des Ehepaars (Nr4) (homologe Befruchtung) im sog heterologen System, sind GKV-Leistungen ausgeschlossen kein Verstoß gegen Verfassungsrecht (BSG SozR 3-2500 § 27a Nr 4) 30.11.201174Dr. Brandts

75 Die Präsidentin des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung § 27 a Abs 3 SGB V- Änderungen durch GMG Altersbegrenzung (S. 1 - Frauen zwischen 25-40 Jahre, Männer zwischen 25-50 Jahre) Die oberen Altersbegrenzungen sind verfassungsgemäß beim Mann (vgl BSG SozR 4-2500 § 27a Nr 4 RdNr 8 ff) bei der Frau (BSG SozR 4-2500 § 27a Nr 7; BSG, Urt v 25.6.2009 – B 3 KR 7/08 R). 30.11.201175Dr. Brandts

76 Die Präsidentin des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung § 27 a Abs 3 SGB V- Änderungen durch GMG Begrenzung der KE auf 50% der bei ihrem Vers. durchgef. Maßnahmen (S. 3) (verfassungsgemäß BVerfG, NJW 2009, 1733; BSG SozR 4-2500) starker Rückgang der Verfahren seit 2004 30.11.201176Dr. Brandts

77 Die Präsidentin des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung § 27 a Abs. 3 SGB V Begrenzung der KE auf 50% der bei ihrem Vers. durchgef. Maßnahmen (S. 3) eingeschlossen zunächst die unmittelbar am oder im Körper des Vers durchgeführten Maßnahmen auch Maßnahmen, die extrakorporal durchgeführt werden 30.11.201177Dr. Brandts

78 Die Präsidentin des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung Problem: Abgrenzung der Leistungspflicht bei Beteiligung mehrer ges Krankenkassen oder der privaten Krankenversicherung 30.11.201178Dr. Brandts

79 Die Präsidentin des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung Entwicklung der Reproduktionmedizin (Insemination, In-vitro-Fertilisation – in Form der ICSI; PID) IVF seit 80iger Jahr § 27a SGB V seit 1989 als eigenständige Rechtsgrundlage ICSI seit Anfang 90iger; seit 98 Leistung der GKV § 27a SGB V seit 2004 auf 50% KE beschränkt 30.11.201179Dr. Brandts

80 Die Präsidentin des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung (in Deutschland) ca 2% der Geburten aller Kinder nach reproduktionmed Verfahren in den letzten 10 Jahren Geburt von 100.000 Kindern nach künstlicher Befruchtung ca 40.000 Paare unterziehen sich pro Jahr reproduktionsmed Verfahren (bei Kosetn pro IVF von ca 3000-4000 ) Markt: ca 15% aller Paare in Deutschland ungewollt kinderlos (=1,1 – 1,5 Mio unerfüllte Wünsche) 30.11.201180Dr. Brandts

81 Die Präsidentin des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung (in Deutschland) Aussichten: PID (PräimpG v 21.11.2011) (Anteilige) Übernahme der bei dem Vers bleibenden Kosten durch Staat sinnvoll? 30.11.201181Dr. Brandts

82 Die Präsidentin des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung Erweiterung des Leistungskatalogs der GKV um eine versicherungsfremde Leistung sinnvoll? Ziel der Steigerung der Geburtenzahl eine gesamtgesellschaftliche Aufgabe ? Solidarität der gesamten Gesellschaft, nicht nur der GKV erforderlich ? 30.11.201182Dr. Brandts

83 Die Präsidentin des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen Solidarität der GKV oder der Gesamtgesellschaft ? bei Leistungen außerhalb des VF der Krankheit Solidarität der Gesamtgesellschaft sinnvoll zur Sicherung der GKV- Grundlagen (familien-) politische Entscheidung Schlussfolgerung 30.11.201183Dr. Brandts

84 Die Präsidentin des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit ! 30.11.201184Dr. Brandts