Zirkuläre Pulmonalvenenablation : Ergebnisse und Schlussfolgerungen

Präsentation zum Thema: "Zirkuläre Pulmonalvenenablation : Ergebnisse und Schlussfolgerungen"—  Präsentation transkript:

1 Zirkuläre Pulmonalvenenablation : Ergebnisse und Schlussfolgerungen
Unter 14 Patienten mit AFib zu Beginn der Behandlung wurde bei 64 % durch die Ablation der Sinusrhythmus wiederhergestellt Eine PV-Isolation wurde bei 76 % von 104 behandelten PV gezeigt. Nach 9+3 Monaten waren 22 Patienten (85 %) AFib-frei (62 % ohne Antiarrhythmika), wobei sich kein Unterschied zwischen paroxysmaler und permanenter AFib zeigte Unter 14 Patienten mit AFib zu Beginn der Behandlung wurde bei 64 % durch die Ablation der Sinusrhythmus wiederhergestellt. Eine PV-Isolation wurde bei 76 % von 104 behandelten PV gezeigt. Nach durchschnittl. 9 Monaten waren 22 Patienten (85 %) frei von AFib (62 % ohne Antiarrhythmika), wobei sich kein Unterschied zwischen paroxysmaler und permanenter AFib zeigte. Pappone C, et al. Circulation (2000) 102:

2 2003: Foci nicht in den Pulmonalvenen
Catheter Ablation of Paroxysmal Atrial Fibrillation Initiated by Non-Pulmonary Vein Ectopy Lin, W-S, Tai, C-T, Hsieh, M-H, et al. Circulation (2003) 107: 3176 Die meisten ektopen Schläge, die paroxysmales AFib (PAF) auslösen, stammen aus den PV. Lin u. a. untersuchten paroxysmales AFib, das nicht aus den PV stammte Obwohl gesichert ist, dass die Mehrzahl der ektopen Schläge, die paroxysmales AFib auslösen, aus den PV stammen, untersuchte Lin AFib ausgelöst aus anderen Regionen.

3 Foci nicht in den Pulmonalvenen
Nicht-PV-Foci, die bei 28 % der Patienten identifiziert wurden: Hintere freie Wand des linken Vorhofs (LPFW), Vena cava superior (SVC), Crista terminalis (CT) Marshall-Band (LOM), Ostium des Sinus coronarius (CSO), Septum interatriale (IAS) Multiple AFib-Foci ( %) Spätes Rezidiv (%) Patienten (n) Alter (in J) Anamnese (J) Sonstige SHD (%) Größe linker Vorhof (mm) Gruppe LPFW 27 (37 %) 63 ± 14 5,2 ± 4,0 50 39,5 ± 5,9 100 56 SVC 27 (37 %) 57 ± 12 4,7 ± 4,8 22 36,8 ± 5,1 44 26 CT 10 (14 %) 63 ± 12 4,1 ± 3,2 29,7 ± 5,0 40 20 LOM 6 (8 %) 66 ± 13 3,1 ± 2,5 50 41,3 ± 1,5 83 50 In dieser Arbeit zeigten Lin und Koll., dass bei 28 % der Patienten und 20 % der Foci AFib-Trigger außerhalb der PV lagen. Sie befanden sich im einzelnen in 37 % der Fälle auf der hinteren freien Wand des linken Atriums, bei weiteren 37 % in der oberen Hohlvene, bei 14 % in der Crista terminalis, bei 8 % im Marshall-Band (LOM), bei 1,4 % im Ostium des Sinus coronarius und bei 1,4 % im Septum interatriale. CSO 1 (1,4 %) 67 1 - - IAS 1 (1,4 %) 44 2 100 - - 100 100 SHD bedeutet eine strukturelle Herzerkrankung Lin W, et al. Circulation (2003) 107: 3176

4 Ablation von Nicht-PV-Ektopien
Ablation ektoper Trigger im Marshall-Band Vor Nach Initiierung von Vorhofflimmern aus dem Marshall-Band. Bei Abbildung A ist der erste Schlag ein Sinusschlag, und das LOM-Potenzial ist im Ablationskatheter festzustellen; der zweite Schlag ist ein vorzeitiger Schlag aus dem LOM; der dritte Schlag ist ein vorzeitiger Schlag aus dem Sinus coronarius (CSO); der vierte Schlag ist ein vorzeitiger Schlag aus dem LOM. In Abbildung B ist das Verschwinden des LOM-Potenzials nach Ablation zu sehen, während in C die Lage der Ablationskatheterspitze (Stern) und das Aktivierungsmuster der LOM-Ektopie (Pfeil) gezeigt sind. Wiedergabe mit Erlaubnis von Lin W, et al. Circulation (2003) 107: 3176

5 Ablation von Nicht-PV-Ektopien: Ergebnisse und Schlussfolgerungen
Die Katheterablation beseitigte AFib mit akuten Erfolgsquoten von 63 % (hintere freie Wand des linken Vorhofs), 96 % (Vena cava superior), 100 % (Crista terminalis), 50 % (Marshall-Band), 100 % (Ostium des Sinus coronarius) und 0 % (Septum interatriale) Während eines Nachbeobachtungszeitraums von Monaten waren bei 43 Patienten (63,2 %) Antiarrhythmika abgesetzt ohne AFib-Rezidiv Die Katheterablation beseitigte AFib mit akuten Erfolgsquoten von 63 % (hintere freie Wand des linken Vorhofs), 96 % (Vena cava superior), 100 % (Crista terminalis), 50 % (Marshall-Band), 100 % (Ostium des Sinus coronarius) und 0 % (Septum interatriale). Während eines Nachbeobachtungszeitraums von Monaten waren bei 43 Patienten (63,2 %) Antiarrhythmika abgesetzt ohne AFib-Rezidiv. Lin W, et al. Circulation (2003) 107: 3176

6 2004: PV-Antrum-Isolation
PV-Antrum-Isolation: Intracardiac Echocardiography-Guided Technique Verma, A, Marrouche, NF, and Natale, A J Cardiovasc Electrophys (2004) 15: Beurteilung der Anwendung der intrakardialen Echokardiographie und eines zirkulären Mappingkatheters zur genaueren Ermittlung des Randes des PV-Antrums und zur Verminderung des Risikos einer PV-Stenose Die Verfasser bewerteten die Anwendung der intrakardialen Echokardiographie und eines zirkulären Mappingkatheters zur Definition des Randes des PV-Antrums und zur Verminderung des PV-Stenoserisikos.

7 PV-Antrum-Isolation 3D-Mehrschichtenbilder von PV
Tubuläres Ostium, mittels PV-Angiographie dargestellt Eigentliches PV-Antrum erstreckt sich weiter posterior Dreidimensionale Mehrschicht-CT-Bilder der Pulmonalvenen (PV) (Ansicht von innerhalb des linken Atriums). A: Linke obere Pulmonalvene (LUPV) und linke untere Pulmonalvene (LLPV) B: Rechte obere Pulmonalvene (RUPV) und rechte untere Pulmonalvene (RLPV). Die blauen in jede Vene eingezeichneten Kreise sind das tubuläre Ostium, wie es mittels PV-Angiographie dargestellt würde. Das PV-Antrum fächert jedoch weiter aus und zieht viel weiter nach hinten als die tubulären Teile (gelb gepunktete Linien). C: Die linken und rechten hinteren Grenzen der Antra laufen ineinander über, wobei wenig „freie” linke Atriumswand zwischen den Antra verbleibt. Die Lasso-Schleifen markieren die Stellen, an die der Lasso-Katheter während der Ablation zur Ausrichtung auf Potentiale in jedem Teil der Antra bewegt wird. D: Mittels intrakardialer Echokardiographie können die Antrumsgrenzen dargestellt werden (gepunktete Linien). Die rechten oberen (RUPV) und linken unteren (LUPV)Antra laufen rückwärtig zusammen (∗), siehe CT-Bild in Feld C. Antrumränder, dargestellt mittels intrakardialer Echokardiographie (ICE) Wiedergabe mit Erlaubnis von Verma A, et al. J Cardiovasc Electrophys (2004) 15: 1335

8 PV-Antrum-Ablation Phased-Array Intracardiac Echocardiography Monitoring During Pulmonary Vein Isolation in Patients with Atrial Fibrillation Impact on Outcome and Complications Marrouche, NF, Martin, DO, Wazni, O, et al. Circulation (2003) 107: 2710 315 Patienten, bei denen eine ostiale Isolation aller PV durchgeführt wurde mittels: nur zirkulärem Mapping (CM) (Gruppe 1, n=56) CM und intrakardialer Echokardiographie (ICE) (Gruppe 2, n=107) CM und ICE mit HF-Energie-Titration auf der Grundlage der Sichtbarwerdung von Mikrobläschen (Gruppe 3, n=152) Marrouche und Koll. bewerteten den Nutzen der intrakardialen Phase-Array-Echokardiographie (ICE) während der PV-Isolation in drei Gruppen: nur zirkuläres Mapping (CM), CM und ICE und CM und ICE mit HF-Energie-Titration auf der Grundlage der Sichtbarwerdung von Mikrobläschen.

9 PV-Antrum-Ablation: Ergebnisse
Intrakardiale Echokardiographie verbessert das Ergebnis der PV-Isolation mit gekühltem Katheter 100 ICE (n=259) Keine ICE (n=56) 90 80 70 Frei von rezidivem AFib (%) 60 50 p=0,01 Dies sind die AFib-freien Überlebenskurven nach PV-Isolation bei Patienten, die mit CM–geführter PV-Isolierung (gestrichelte Linie) und ICE-geführter Isolierung (durchgezogene Linie) abladiert wurden. Die Rezidivrate war höher, wenn nur CM–geführte PV-Isolation angewandt wurde. 40 30 150 270 390 510 630 750 870 Nachuntersuchung (Tage) Marrouche NF, et al. Circulation (2003) 107: 2710

10 PV-Antrum-Ablation: Ergebnisse
100 Gruppe 1 (n=56) Gruppe 2 (n=107) Gruppe 3 (n=152) 90 80 70 Frei von rezidivem AFib (%) 60 Gruppe 1 vs Gruppe 3; p=0,009 Gruppe 1 vs Gruppe 2; p=0,08 Gruppe 2 vs Gruppe 3; p=0,08 50 Dies sind die AFib-freien Überlebenskurven zur Gegenüberstellung von Pulmonalvenenisolation mit CM–geführter PV-Isolation allein, CM und ICE ohne Überwachung von Mikrobläschen und CM und ICE mit Überwachung von Mikrobläschen. Die Rezidivrate war in den Gruppen mit ICE geringer. Die Verfasser schlossen daraus, dass ICE das Ergebnis der PVI mit gekühltem Katheter verbessert und dass eine Leistungsregelung entsprechend der direkt beobachteten Mikrobläschen das Risiko einer PV-Stenose verringert und die langfristige Heilung verbessert. 40 30 150 270 390 510 630 750 870 Nachuntersuchung (Tage) Marrouche NF, et al. Circulation (2003) 107: 2710

11 2004: Doppelte LASSO® Katheterablation
Komplette Isolierung des linken Atriums um die Pulmonalvenen New Insights from the Double-Lasso Technique in Paroxysmal Atrial Fibrillation Ouyang, F, Bänsch, D, Ernst, S, et al. Circulation (2004) 110: 2090 Eine Technik, die Paare von Pulmonalvenen mit zwei LASSO® -Kathetern isoliert Durchgehende zirkuläre Läsionen (CCL) im Bereich von PV, geführt mittels 3D-Mapping Die Verfasser entwickelten die sogenannte „Doppel-Lasso”-Technik, bei der Paare von Pulmonalvenen unter Zuhilfenahme von 3D-Mapping mit durchgehenden zirkulären Läsionen um die PV isoliert wurden.

12 2004: Doppelte LASSO® Katheterablation
Hier ist zu sehen, wie die Technik durchgeführt wird. PV-Ostien werden angiographisch lokalisiert und mit orangefarbenen Punkten markiert. Dann werden während einer Stimulation im Sinus coronarius zwei durchgehende zirkuläre Läsionen (durch rote Punkte markiert) im Bereich der PV erzeugt. Wiedergabe mit Erlaubnis von Ouyang F, et al. Circulation (2004) 110: 2090

13 Doppelte LASSO ® Katheterablation
Automatische Aktivität und PV-Tachykardie erzeugen ein arrhythmogenes Substrat für AFib Diese Aktivität konnte bei der Mehrzahl der Patienten durch Isolierung alle PV mit geschlossenen zirkulären Läsionen beseitigt werden Dies sind Schrägansichten rechts und links vorne (LAO und RAO). Zu sehen sind zwei Lasso-Katheter in der RSPV und RIPV, Mappingkatheter (Map) im LA, Katheter im Sinus coronarius (CS) und Katheter in der His-Bündel-Region (His) in der linken Abbildung und zwei Lasso-Katheter in der LSPV und LIPV, Mappingkatheter (Map) im LA, Katheter im CS und Katheter in der His-Bündel-Region (His) in der rechten Abbildung. Wiedergabe mit Erlaubnis von Ouyang F, et al. Circulation (2004) 110: 2090

14 Doppelte ASSO ® Katheterablation: Ergebnisse und Schlussfolgerungen
Während einer durchschnittlichen Nachbeobachtung von 6 Monaten trat bei 10 Patienten ein Rezidiv auf. Bei neun Patienten wurde die Behandlung wiederholt Reizleitungslücken in den linken CCL bei 9 Patienten und in den rechten CCL bei 2 Patienten wurden während der zweiten Behandlung geschlossen Bei 39 Patienten trat nach PV-Isolation während der Nachbeobachtung keine neue AFib auf Diese Ergebnisse sprechen klar für die Hypothese, dass es notwendig ist, alle PV zu isolieren, um ein Rezidiv zu verhindern, und unterstreichen die Bedeutung der PV-LA-Übergangsstelle bei der Initiierung und Aufrechterhaltung von paroxysmalem AFib Während einer durchschnittlichen Nachbeobachtung von 6 Monaten trat bei 10 Patienten ein Rezidiv auf, während bei 9 Patienten die Behandlung wiederholt wurde. Reizleitungslücken in den linken durchgehenden zirkulären Läsionen (CCL) bei 9 Patienten und in den rechten CCL bei 2 Patienten wurden bei einer zweiten Behandlung geschlossen. Bei 39 Patienten trat nach PV-Isolation während der Nachbeobachtung kein AFib mehr auf. Die Verfasser sind der Auffassung, dass es notwendig ist, alle PV zu isolieren, um ein Rezidiv zu verhindern, und betonen die Bedeutung der PV-LA-Übergangsstelle bei der Initiierung und Aufrechterhaltung von paroxysmalem AFib. Ouyang F, et al. Circulation (2004) 110: 2090

15 2004: Ablation an Stellen mit komplexen fraktionierten Elektrogrammen (CFAE)
A New Approach for Catheter Ablation of Atrial Fibrillation: Mapping of the Electrophysiologic Substrate Nademanee, K, McKenzie, J, Kosar, E, et al. J Am Coll Cardiol (2004) 43: 2044 Komplexe fraktionierte Elektrogramme (CFAE), die während AFib aufgezeichnet wurden, werden als Ziele der Ablation verwendet. Auf der Grundlage von CARTO™-Mapping konnte das biatriale Replikat in verschiedene Bereiche eingeteilt werden, in die entsprechend der CFAE-Ortung HF-Energie abgegeben wurde Die Verfasser prüften die interessante Hypothese, dass komplexe fraktionierte Elektrogramme (CFAE), die während AFib aufgezeichnet wurden, als Ziele der Ablation verwendet werden könnten. Auf der Grundlage von CARTO™-Mapping konnte das biatriale Replikat in verschiedene Bereiche eingeteilt werden, in die entsprechend der CFAE-Ortung HF-Energie abgegeben wurde.

16 2004: Ablation an Stellen mit komplexen fraktionierten Elektrogrammen (CFAE)
Fraktionierte Elektrogramme mit dauerhaft verlängertem Aktivierungskomplex über posterioren septalen Arealen Diese Folie zeigt ein Beispiel für ein CFAE, wobei fraktionierte Elektrogramme mit einem dauerhaft verlängerten Aktivierungskomplex über posterioren septalen Arealen vorliegen. Wiedergabe mit Erlaubnis von Nademanee K, et al. J Am Coll Cardiol (2004) 43: 2044

17 Ablation von CFAE-Stellen
Diese Folie zeigt ein Voltage-Mapping und intrakardiale Aufzeichnungen vor und nach Ablation. Die Farbenpalette zeigt Rot als niedrigste Spannung und Blau und Magenta als höchste Spannung. Die Verteilung von CFAEs war weitgehend auf die Hinterwand des linken Atriums, den Mitralring und das Septum begrenzt. Wiedergabe mit Erlaubnis von Nademanee K, et al. J Am Coll Cardiol (2004) 43: 2044

18 Ablation von CFAE-Stellen
Hier sind PA Ansichten von vier Karten von vier Patienten zu sehen. Links sind Karten von zwei Patienten mit paroxysmalem AFib zu sehen, während die Karten rechts von zwei Patienten mit chronischem AFib stammen. Ablationen, die während AFib in verschiedenen Bereichen des linken Atriums (rote Punkte) durchgeführt wurden, führten zu einer Beendigung der Arrhythmie. In der Realität wurden drei Typen von CFAE beobachtet: Typ I in einer Zone lokalisiert, Typ II in zwei Zonen und Typ III in drei Zonen. Weiterhin wurden regionale Unterschiede zwischen den drei Arten von CFAE festgestellt. Das Septum interatriale war die häufigste Stelle für CFAE; weitere häufige Stellen waren die Pulmonalvenen, das Dach des linken Atriums und der proximale CS. Bei keinem der Patienten lagen CFAE in den Herzohren vor Wiedergabe mit Erlaubnis von Nademanee K, et al. J Am Coll Cardiol (2004) 43: 2044

19 Ablation von CFAE-Stellen: Ergebnisse und Schlussfolgerungen
Die Ablation von Bereichen, die mit CFAE assoziiert waren, beendete bei 115 von 121 Patienten AFib (95 %) Nach einem Jahr waren 110 (91 %) der Patienten AFib-frei Bereiche mit CFAE sind ideale Zielorte für die Ablation von AFib Die Verfasser zogen daraus den Schluss, dass Bereiche mit CFAE ein definiertes elektrophysiologisches Substrat darstellen und ideale Zielorte für Ablationen zur Beseitigung von AFib und zur Aufrechterhaltung des normalen Sinusrhythmus sind. Tatsächlich beendeten Ablationen von CFAE-assoziierten Bereichen AFib bei 95 % der Patienten, und nach einem Jahr war die große Mehrzahl AFib-frei geblieben. Nademanee K, et al. J Am Coll Cardiol (2004) 43: 2044

20 2004: Spektralanalyse zur Führung der HF-Ablation mit Katheter
A New Treatment for Atrial Fibrillation Based on Spectral Analysis to Guide the Catheter RF-Ablation Pachon, JC, Pachon, EI, Pachon, JC, et al. Europace (2004) 6: 590 Bericht über eine neue Methode zur Behandlung von paroxysmalem AFib durch gezielte Ablation von „Nestern” von „fibrillärem” Myokard – Bereichen atrialen Substrats, die mittels Spektralanalyse durch fast Fourier-Transformation (FFT) identifiziert werden können Bei der Untersuchung des Spektrums atrialer Potenziale mittels fast Fourier-Transformation (FFT) wurden zwei Typen von atrialen Muskeln gefunden: kompaktes (CM) und fibrilläres Myokard (FM). Ersteres zeigt eine normale gleichphasige Reizleitung, was auf eine große Zahl von Zellverbindungen, lange Refraktärzeiten und eine FFT-Verschiebung nach links schließen lässt. Letzteres zeigt anisotrope phasenverschobene Reizleitung, weniger zelluläre Verbindungen, kurze Refraktärzeiten und eine segmentierte FFT-Verschiebung nach rechts. Der kompakte Muskel ist der normale vorherrschende Muskel; der fibrilläre ist anders und kann neuraler Eingang, Venenanschluss, Septum interatriale (IA), Dach des linken Atriums (LA) oder pathologisches Gewebe sein, was durch Verlust zellulärer Verbindungen geschieht. Dies ist ein möglicher Mechanismus für die Umwandlung von kompaktem in fibrillen-ähnliches Myokard. Während AFib zeigen FM-Cluster (AF-Nester) höhere Frequenzen als jedes umgebende Gewebe. Die Verfasser haben eine neue Methode für paroxysmales AFib durch auf AFib-Nester gerichtete Hochfrequenzablation beschrieben.

21 Spektralanalyse zur Führung der HF-Ablation mit Katheter
Zahlreiche Nester wurden bei AFib-Patienten gefunden, praktisch keine bei Kontrollgruppen. Diese Folie zeigt einen Vergleich der Spektralanalyse der Endokard-Potentiale des linken Atriums (1A und 1B). 1A zeigt kompaktes, 1B fibrilläres Myokard (Hinterwand und Dach des linken Atriums). Es ist zu erkennen, dass das kompakte Myokard eine grundlegende Frequenz (2A) und höhere Leistung aufweist als das fibrilläre; dieses zeigt mindestens drei auffällige Frequenzen, eine grundlegende und zwei größere Oberschwingungen (2B). Während iin der zeitlichen Darstellung (1A und 1B) die endokardialen Potenziale ähnlich sind, bestehen erhebliche Unterschiede in der FFT-Spektralanalyse (Frequenzdarstellung, 2A und 2B). Wiedergabe mit Erlaubnis von Pachon JC, et al. Europace (2004) 6: 590

22 Spektralanalyse zur Führung der HF-Ablation mit Katheter
Es wurden sechs Kontroll- und 34 medikamentenrefraktäre paroxysmale oder persistierende AFib-Patienten untersucht und behandelt HF wurde auf alle Stellen außerhalb der Pulmonalvenen mit FFT-Rechtsverschiebung (AFib- Nester) angewandt. HF-Ablation von AF-Nestern senkte das Verhältnis von fibrillärem zu kompaktem Myokard und beseitigte 94 % der paroxysmalen AFib bei Patienten nach 9,9+5 Nachbeobachtungsmonaten Paroxysmales AFib kann mittels HF-Anwendung an verschiedenen Stellen außerhalb der PV geheilt oder kontrolliert werden, womit eine PV-Stenose vermieden wird Die HF-Ablation von AFib-Nestern senkte das Verhältnis von fibrillärem zu kompaktem Myokard und beseitigte 94 % des paroxysmalen Vorhofflimmerns bei Patienten in der Folgeuntersuchung von 10 Monaten. AFib-Nester können durch Spektralanalyse in einfacher Weise identifiziert werden und scheinen das eigentliche AFib-Substrat zu sein. Paroxysmales AFib kann mittels HF-Anwendung an verschiedenen Stellen außerhalb der PV geheilt oder kontrolliert werden, womit eine PV-Stenose vermieden wird. Pachon JC, et al. Europace (2004) 6: 590

23 Identifikation eines atrialen Frequenzgradienten mittels dominanter Frequenzen
Presence of Left-to-Right Atrial Frequency Gradient in Paroxysmal but Not Persistent Atrial Fibrillation in Humans Lazar, S, Dixit, S, Marchlinski, FE, et al. Circulation (2004) 110: 3181 Studie zur Untersuchung, ob Patienten mit AFib einen atrialen links-rechts-Frequenzgradienten aufweisen Lazar und Kollegen untersuchten auf der Grundlage vorheriger Studien am Schaf-Herzen, die eine räumlich-zeitliche Organisation der AFib mit einem atrialen links-rechts-Frequenzgradienten zeigten, ob Patienten mit AFib einen atrialen links-rechts-Frequenzgradienten aufweisen.

24 Atriale DF-Gradienten: Ergebnisse und Schlussfolgerungen
Bei Patienten mit paroxysmalem AFib besteht ein signifikanter atrialer links-rechts-DF-Gradient, wobei die DF (dominante Frequenz) an der PV-LA- Übergangsstelle am höchsten ist, mittel am Sinus coronarius und am niedrigsten im RA Bei Patienten mit persistierendem AFib gibt es keine signifikanten Unterschiede zwischen den DF, die an der LA/PV-Übergangsstelle, im CS und RA aufgezeichnet wurden Diese Befunde legen nahe, dass bei induziertem paroxysmalen AFib das hintere LA eine wichtige Rolle bei der Aufrechterhaltung von AFib spielen könnte Bei Patienten mit paroxysmalem AFib bestand ein signifikanter atrialer links-rechts-DF-Gradient, wobei die DF an der PV-LA-Übergangsstelle am höchsten war, mittel im Sinus coronarius und am niedrigsten im RA. Bei Patienten mit persistierendem AFib gab es keine signifikanten Unterschiede zwischen den DF, die an der LA/PV-Übergangsstelle, im CS und RA aufgezeichnet wurden. Die Verfasser kamen zum Schluss, dass bei induziertem paroxysmalen AFib das hintere LA eine wichtige Rolle bei der Aufrechterhaltung der AFib spielen könnte. Lazar S, et al. Circulation (2004) 110: 3181

25 Ablation an Stellen dominanter Frequenzaktivierung unter Verwendung von Spektralanalyse.
Spectral Analysis Identifies Sites of High-Frequency Activity Maintaining Atrial Fibrillation in Humans Sanders, P, Berenfeld, O, Hocini, M, et al. Circulation (2005) 112: 789 Elektroanatomisches Mapping, durchgeführt an 32 Patienten mit 5-Sekunden-Elektrogrammen an jedem Punkt zur Bestimmung der Frequenz mit der höchsten Amplitude nach Spektralanalyse und Aufbau von 3D-Dominanzfrequenz (DF)-Karten Für die Ablation wurden dem Operateur die DF-Karten nicht gezeigt, um den Effekt der Ablation auf Stellen mit und ohne hochfrequente DF zu bestimmen Sanders u. U. untersuchten Stellen dominanter Aktivierungsfrequenz während AFib und den Effekt der Ablation an diesen Stellen, indem sie ein elektroanatomisches Mapping mit 5-Sekunden-Elektrogrammen an jedem Punkt zur Bestimmung der Frequenz mit der höchsten Amplitude nach Spektralanalyse und Aufbau von 3D-Dominanzfrequenz(DF)-Karten durchführten. Darüberhinaus wurde die Ablation durchgeführt während dem Operateur die DF-Karten nicht gezeigt wurden, um den Effekt der Ablation an Stellen mit und ohne hochfrequenten DF zu bestimmen.

26 Ablation an Stellen dominanter Frequenzaktivierung unter Verwendung von Spektralanalyse.
Im oberen Feld ist eine DF-Karte bei einem Patienten mit paroxysmalem AFib zu sehen. Man beachte die DF-Stellen in jeder PV. Im unteren Feld ist eine DF-Karte bei einem Patienten mit permanentem AFib (24 Monate) zu sehen. Die maximale DF und atriale Frequenz sind höher als beim Patienten in A. Weiterhin liegen viele DF-Stellen außerhalb der PV. Wiedergabe mit Erlaubnis von Sanders P, et al. Circulation (2005) 112: 789

27 Ablation an Stellen dominanter Frequenzaktivierung unter Verwendung von Spektralanalyse.
Größere Clusterbildung von DF-Stellen sichtbar bei paroxysmalem AFib Paroxysmales AF Permanentes Afib Anterior Anterior MV TV MV TV LAA LAA RAA RAA SVC SVC Diese Folie zeigt eine schematische Darstellung aller DF-Stellen bei Patienten mit paroxysmalem (links) und permanentem (rechts) AFib. Größere Clusterbildung dieser Stellen bei PV und ostialem LA bei Patienten mit paroxysmalem AFib gegenüber permanentem AFib. CS CS IVC IVC Posterior Posterior angepasst mit Erlaubnis von Sanders P, et al. Circulation (2005) 112: 789

28 Ablation von DF-Stellen mit Spektralanalyse: Ergebnisse und Schlussfolgerungen
Die räumliche Verteilung der DF-Stellen war bei Patienten mit paroxysmalem und permanentem AFib unterschiedlich Bei Patienten mit paroxysmalem AFib liegen die DF- Aktivitätsquellen oft bei den PV. Im Gegensatz dazu liegen bei Patienten mit permanentem AFib die DF-Stellen öfter in den Atrien einschließlich RA-Stellen Ablation an diesen DF-Stellen führte zu einer erheblichen Verlangsamung des Fibrillationsvorgangs und zur Beendigung der anhaltenden AFib bei 87 % der Patienten mit paroxysmalem AFib, was die Rolle lokal begrenzter Stellen hoher Frequenz bei der Aufrechterhaltung der AFib bestätigte Alle Patienten mit persistierendem AFib hatten zusätzliche DF-Stellen außerhalb der abladierten Bereiche Daher war die räumliche Verteilung der DF-Stellen bei Patienten mit paroxysmalem und permanentem AFib unterschiedlich. Bei Patienten mit paroxysmalem AFib liegen die DF-Aktivitätsquellen öfter bei den PV. Im Gegensatz dazu liegen bei Patienten mit permanentem AFib die DF-Stellen öfter in den Atrien einschließlich RA-Stellen. Interessanterweise führte Ablation an diesen DF-Stellen bei der Mehrzahl der Patienten mit paroxysmalem AFib zu einer erheblichen Verlangsamung des Fibrillationsvorgangs und zur Beendigung der anhaltenden AFib. Alle Patienten mit persistierendem AFib hatten zusätzliche DF-Stellen außerhalb der abladierten Bereiche. Mit Spektralanalyse und Frequenzkartierung können daher lokal begrenzte Stellen von hochfrequenter Aktivität während Vorhofflimmern identifiziert werden, wobei die Verteilung bei paroxysmalem und permanentem AFib unterschiedlich ist. Ablation an diesen Stellen führt zur Verlängerung der AFCL (AF Zykluslänge) und Beendigung des paroxysmalen AFib, was ihre Rolle bei der Aufrechterhaltung des Vorhofflimmern bestätigt. Sanders P, et al. Circulation (2005) 112: 789

29 2004: Ostiale oder zirkuläre oder antrale PV-Ablation plus zusätzliche Linien
Zusätzlich zur PV-Isolation haben andere Forscher gezeigt, dass zusätzliche Ablationslinien die Ergebnisse weiter verbessern können. Mitralisthmus (Jais 2004) LA-Dach (Hocini 2005) Hinterwand Zusätzlich zur PV-Isolation haben einige Forscher gezeigt, dass zusätzliche Ablationslinien das Ergebnis der Katheterablation weiter verbessern können. Jaïs P, et al. Circulation (2004) 110: 2996

30 2004: Ostiale oder zirkuläre oder antrale PV-Ablation plus zusätzliche Linien
Technique and Results of Linear Ablation at the Mitral Isthmus Jaïs, P, Hocini, M, Hsu, L-F, et al. Circulation (2004) 110: 2996 Prospektive randomisierte Studie zwischen Mitralisthmusablation und alleiniger PV-Isolation In dieser prospektiven klinischen Studie wurde die Durchführbarkeit und Wirksamkeit einer Kombination aus linearer Mitralisthmusablation und PV-Isolation bei Patienten mit paroxysmalem AFib untersucht. Zum ersten Mal wurde die Technik der linearen Ablation am Mitralisthmus durchgeführt. Dieser Eingriff besteht aus einer Ablation, die sich vom lateralen Mitralanulus zum Ostium der linken unteren PV erstreckt, und einer elektrophysiologischen Bestimmung der Reizleitungsblockade in diesem Bereich. Die Wirksamkeit dieses Eingriffs in Kombination mit einer PV-Isolation wurde mit einer Gruppe von Patienten, bei denen nur eine PV-Isolation durchgeführt wurde, verglichen.

31 Lineare Ablation am Mitralisthmus
Diese Folie zeigt atypisches linkes Vorhofflattern, das nach einer PV-Isolation und unvollkommener Mitralisthmusablation beobachtet wurde. Das 3D-Mappingsystem (CARTO) zeigt eine Erregung gegen den Uhrzeigersinn um die Mitralklappe, die durch einen wiederhergestellten Mitralisthmus in A propagiert. Eine Reablation des Isthmus führte zu einer Wiederherstellung des normalen Sinusrhythmus. Wie die CARTO-Map bei der CS-Stimulation zeigt (mittleres Bild), wurde jedoch zuerst kein vollkommener Block erzielt. Eine erneute Ablation führte zu einem vollkommenen Block mit rein linksdrehendener (gegen den Uhrzeigersinn) Erregung um die Mitralklappe, die die Seitenflanke der Linie erreicht (Bild rechts). Die linken PV und der vollkommen blockierte Mitralisthmus erscheinen in grau, da keine lokalen Potenziale aufzeichenbar waren. Unvollkommener Block Vollkommener Block bei CS-Stimulation Vollkommen blockierter Mitralisthmus Wiedergabe mit Erlaubnis von Jaïs P, et al. Circulation (2004) 110: 2996

32 Lineare Ablation am Mitralisthmus
Ein bidirektionaler Isthmusblock wurde bestätigt, indem(1) bei der CS-Stimulation ein Parallelkorridor von Doppelpotentialen gezeigt wurde, (2) bei Stimulation neben der Linie auf beiden Seiten die Aktivierung umdrehte und (3) bei Differential-Stimulationstechniken ein Block nachgewiesen wurde Ein Jahr nach dem letzten Eingriff waren 87/100 Patienten mit Mitralisthmusablation frei von Herzarrhythmien im Vergleich zu 69/100 ohne Mitralisthmusablation, beide Gruppen ohne Antiarrhythmika. Herztamponade wurde bei 4 % der Patienten festgestellt Ein bidirektionaler Isthmusblock wurde bestätigt, indem(1) bei der CS-Stimulation ein Parallelkorridor von Doppelpotentialen gezeigt wurde, (2) bei Stimulation neben der Linie auf beiden Seiten die Aktivierung umdrehte und (3) bei Differential-Stimulationstechniken ein Block nachgewiesen wurde. Ein Jahr nach dem letzten Eingriff waren 87/100 Patienten mit Mitralisthmusablation frei von Herzarrhythmien im Vergleich zu 69/100 ohne Mitralisthmusablation, beide Gruppen ohne Antiarrhythmika. Dies belegt, dass Katheterablation des Mitralisthmus in der Regel zu einer nachweisbaren Reizleitungsblockade und zu einer hohen Heilungsrate bei paroxysmalem AFib führt. Jaïs P, et al. Circulation (2004) 110: 2996

33 Linearer Block am linken Vorhofdach
Techniques, Evaluation, and Consequences of Linear Block at the Left Atrial Roof in Paroxysmal Atrial Fibrillation: A Prospective Randomized Study Hocini, M, Jaïs, P, Sanders, P, et al. Circulation (2005) 112: 3688 Prospektive randomisierte Studie zwischen Ablation am Vorhofdach und alleiniger PV-Isolation bei 90 Patienten mit paroxysmalem AFib Ablationslinie am Vorhofdach, die die linke und rechte obere PV miteinander verbindet Dies war die erste Studie, um die Technik, elektrophysiologische Evaluierung und klinische Konsequenzen eines kompletten linearen Blocks einer Dachlinie, die linke und rechte obere PV miteinander verbindet, bei Patienten mit paroxysmalem AFib zu überprüfen.

34 Linearer Block am linken Vorhofdach
II III 2 3 4 1 V1 RSPV LSPV Karte 1 RIPV 2 LIPV 3 4 Dies zeigt eine schematische Darstellung der Ablationslinie am Vorhofdach, die linke und rechte obere PV miteinander verbindet. Weiterhin wird das Aktivierungssmuster bei Stimulation des linken Herzohrs gezeigt. Dies dient zur Untersuchung der Linie, die zu einer Aktivierungsumleitung um die PV zur Aktivierung des hinteren linken Vorhofs führt. Das Elektrogramm im rechten Feld zeigt den Korridor von Doppelpotentialen, die an verschiedenen Stellen auf der Linie mit einem octopolaren Katheter aufgezeichnet wurden. angepasst mit Erlaubnis von Hocini M, et al. Circulation (2005) 112: 3688

35 Linearer Block am linken Vorhofdach
Die Ablation am Vorhofdach führte zu einem signifikanten Anstieg der Zykluslänge des Vorhofflimmerns und Nicht-Induzierbarkeit von AFib Nach 15+4 Monaten waren 87 % der Gruppe mit Vorhofdachablation und 69 % der Gruppe mit alleiniger PV-Isolation AFib-frei (ohne Antiarrhythmika-Behandlung) Ein linearer Block des linken Vorhofdachs kann die Zykluslänge des Vorhofflimmerns verlängern, AFib beenden und führt im Vergleich zu alleiniger PV-Isolationmöglicherweise zu einem besseren klinischen Ergebnis. Es stellte sich heraus, dass die Vorhofdachablation zu einem signifikanten Anstieg der Zykluslänge des Vorhofflimmerns und einer Nicht-Induzierbarkeit von AFib führte. Nach 15 Monaten waren 87 % der Patienten in der Vorhofdachgruppe und 69 % mit alleiniger PV-Isolation AFib-frei (ohne Antiarrhythmika-Behandlung). Ein vollkommener linearer Block des linken Vorhofdachs ist daher durchführbar und seine Ablation führt zu einer Verlängerung der Zykluslänge des Vorhofflimmerns und daraus folgend zur Nicht-Induzierbarkeit von AFib. Dies scheint mit einem verbesserten klinischen Ergebnis im Vergleich zu alleiniger PV-Isolation verbunden zu sein. Hocini M, et al. Circulation (2005) 112: 3688

36 2004: Unterstützende PV-Denervation während zirkulärer Pulmonalvenenablation
Pulmonary Vein Denervation Enhances Long-Term Benefit After Circumferential Ablation for Paroxysmal Atrial Fibrillation Pappone, C, Santinelli, V, Manguso, F, et al. Circulation (2004) 109: 327 Untersuchung der Ablation aller ausgelösten Vagusreflexe um alle PV-Mündungen (vollkommene Vagusdenervation) Hier untersuchten Pappone und seine Kollegen den Zusammenhang zwischen Modifikationen der autonomen Nervenfunktion und rezidivierendem AFib nach zirkulärer Pulmonalvenenablation (ZPVA) durch die Bestimmung des zunehmenden Nutzens von Vagusdenervation durch Hochfrequenz zur Vorbeugung von rezidivierendem AFib in Patienten mit ZPVA bei paroxysmalem AFib.

37 2004: Unterstützende PV-Denervation während zirkulärer Pulmonalvenenablation
Ausgelöste Vagusreflexe (blaue Punkte) Hier sind elektroanatomische 3D-Maps des linken Vorhofs (PA Blick links und koronaler PA Blick rechts) zu sehen, die die Position und absolute Anzahl der Stellen zeigen, an denen Vagusreflexe ausgelöst wurden, (blaue Punkte) . Die Stellen, an denen sie am häufigsten auftraten, waren: am kranialen Übergang zwischen der linken oberen PV und dem linken Vorhof und am septalen bzw. anterioren Übergang zwischen der rechten oberen PV und dem linken Vorhof. Die Applikation von Hochfrequenzstrom an diesen Stellen führte in der Regel zu sofortigen und schmerzlosen Vagusreflexen. Wiedergabe mit Erlaubnis von Pappone C, et al. Circulation (2004) 109: 327

38 Unterstützende PV-Denervation während zirkulärer Pulmonalvenenablation
Voltage-Karten vor und nach der Ablation Vagusreflexe nach der Ablation beseitigt Reflexstelle Hier sind 3D-Voltage-Karten vor und nach der Ablation bei einem Patienten mit ausgelöstem und beseitigtem Vagusreflex um die linke obere PV (Pfeil) zu sehen. Rot steht für niederige Spannung und lila für hohe Spannung. Die Reflexstelle wird im Feld links als blauer Punkt dargestellt. Wiedergabe mit Erlaubnis von Pappone C, et al. Circulation (2004) 109: 327

39 Kumulativer Anteil an Patienten
Unterstützende PV-Denervation während zirkulärer Pulmonalvenenablation 1,0 0,8 Vagale Reflexe Kumulativer Anteil an Patienten 0,6 Keine vagalen Reflexe 0,4 0,2 Log-Rang p=0,0002 Dieses Bild zeigt die Kaplan-Meier-Kurve für AFib-Freiheit nach ZPVA. Es sind bedeutende Unterschiede bei Patienten mit oder ohne Vagusreflexe zu erkennen. 99 % der Patienten mit Vagusreflexen und unterstützender PV-Denervation waren AFib-frei im Vergleich zu 85 % der Patienten ohne Vagusreflexe. 2 4 6 8 10 12 Anzahl in Risikogruppe AFib-Rezedive (Monate) Vagale Reflexe 102 101 101 101 101 101 101 Keine vagalen Reflexe 195 166 166 166 166 166 166 Pappone C, et al. Circulation (2004) 109: 327

40 Unterstützende PV-Denervation: Ergebnisse und Schlussfolgerungen
IBei 297 Patienten, die sich einer zirkulären Pulmonalvenenablation bei paroxysmalem AFib unterzogen, wurde in 34,3 % der Fälle eine vollkommene Vagusdenervation erreicht. Patienten, die sich einer vollkommenen Vagusdenervation unterzogen, neigten weniger zu AFib-Rezidiven Nur der Prozentsatz des Bereichs der linken Vorhofisolation und vollkommene Vagusdenervation waren bestimmende Faktoren für AFib-Rezidive Bei Patienten, die sich einer ZPVA für paroxysmales AFib unterzogen, wurde in 34 % der Fälle eine vollkommene Vagusdenervation erreicht. Patienten, an denen eine vollkommene Vagusdenervation durchgeführt wurde, neigten weniger zu AFib-Rezidiven. Adjunktive, vollkommene Vagusdenervation während der ZPVA verringert die Wahrscheinlichkeit von AFib-Rezidiven signifikant. Pappone C, et al. Circulation (2004) 109: 327

41 Abhängig von der Art des Vorhofflimmerns kann eine Kombination aus verschiedenen Techniken angewendet werden AFib Trigger - Ektopische Foci Substrat - Vorhofgewebe Autonomes Nervensystem Pulmonalvenenablation und Foci-Ablation außerhalb der PV, PV-Isolation Heute wird, je nach Art des Vorhofflimmerns, eine Kombination aus verschiedenen Techniken angewendet. Vagusdenervation(Ablation der parasympathischen Ganglien) Ablation von komplex fraktionierten Elektrogrammen (CFAE) Lineare Läsionen (z.B. Mitralisthmus, Vorhofdach)

42 Maßgeschneiderter Ansatz bei der Katheterablation
A Tailored Approach to Catheter Ablation of Paroxysmal Atrial Fibrillation Oral, H, Chugh, A, Good, E, et al. Circulation (2006) 113: 1824 In dieser Studie wurde die Durchführbarkeit einer maßgeschneiderten Katheterablation, die auf die elektrophysiologischen Eigenschaften des Vorhofflimmerns abgestimmt wurde, untersucht. Dabei wurde das Setzen von standardmäßigen Läsionen vermieden (PV-Isolation und/oder Einkreisung mit oder ohne zusätzliche(n) Ablationslinien). Der primäre Endpunkt war das Fehlen von häufigen atrialen Ektopien und spontanem AFib während der Infusion von Isoproterenol und Nicht-Induzierbarkeit von AFib Vor kurzem wurden zwei Gruppen untersucht, wobei ein maßgeschneiderter Ansatz für die Katheterablation bei AFib angewendet wurde. Die Ursachen von AFib sind bekanntlich variabel und werden von mehreren Faktoren bedingt. Aus diesem Grund ist eine Ablationsstrategie, bei der nur eine PV-Isolation vorgenommen wird, und/oder das routinemäßige Setzen bestimmter Ablationslinien nicht bei allen AFib-Patienten wirksam. In dieser Studie wurde die Durchführbarkeit einer maßgeschneiderten Katheterablation, die auf die elektrophysiologischen Eigenschaften der AFib abgestimmt wurde, untersucht. Das Setzen von standardmäßigen Läsionen (PV-Isolation und/oder Einkreisung mit oder ohne zusätzliche Ablationslinien) wurde dabei vermieden. Der primäre Endpunkt war das Fehlen von atrialen Ektopien und spontanem AFib während einer Infusion von Isoproterenol und Nicht-Induzierbarkeit von AFib.

43 Maßgeschneiderter Ansatz bei der Katheterablation
Gezeigt werden die vordere, schräg verlaufende - RAO (A) und posteroanteriore - PA (B) Projektion der 3D-Karte des linken Vorhofs. Die roten Markierungen stellen Bereiche dar, an denen Hochfrequenzenergie appliziert wurde. Nach kreisförmiger Umfahrung der rechtsseitigen PV wurde eine Ablation im linken Vorhof durchgeführt, um hochfrequente und/oder komplexe Elektrogramme auszuschalten. Maßgeschneiderte Ablation: nach kreisförmiger Umfahrung der rechtsseitigen PV wurde eine Ablation im linken Vorhof vorgenommen, um hochfrequente und/oder komplexe Elektrogramme auszuschalten. Wiedergabe mit Erlaubnis von Oral H, et al. Circulation (2006) 113: 1824

44 Maßgeschneiderter Ansatz bei der Katheterablation: Ergebnisse und Schlussfolgerungen
Bei der Nachbeobachtung wurde festgestellt, dass dies 19 % der Patienten linkes Vorhofflattern entwickelten, das bei 10 % nach 12 Wochen immer noch präsent war. Bei 18 % der Patienten wurde die Ablation wiederholt Nach einem mittleren Nachbeobachtungszeitraum von Monaten waren 77 % der Patienten frei von AFib und/oder Vorhofflattern (ohne Antiarrhythmika) Akute Nicht-Induzierbarkeit von AFib nach erfolgter Ablation wurde mit einem besseren klinischen Ergebnis in Verbindung gebracht, als in den Fällen, in denen Vorhofflimmern induzierbar war. Bei der Nachbeobachtung wurde festgestellt, dass bei 19 % der Patienten linkes Vorhofflattern auftrat, das bei 10 % nach 12 Wochen immer noch präsent war, während bei 18 % der Patienten die Ablation wiederholt wurde. Nach einer mittleren Nachbeobachtungzeit von 11 Monaten waren 77 % der Patienten frei von AFib und/oder frei von Vorhofflattern (ohne Antiarrhythmika). Die akute Nicht-Induzierbarkeit von AFib nach erfolgter Ablation wurde mit einem besseren klinischen Ergebnis in Verbindung gebracht, als in den Fällen, in denen Vorhofflimmern induzierbar war. Demnach ist eine maßgeschneiderte Ablation, die nur auf die Ausschaltung der Trigger und Treiber von AFib zielt, für die Beseitigung von AFib möglich. Oral H, et al. Circulation (2006) 113: 1824

45 Maßgeschneiderter Ansatz bei der Katheterablation
Long-term Evaluation of Atrial Fibrillation Guided by Noninducibility Jaïs, P, Hocini, M, Sanders, P, et al. Heart Rhythm (2006) 3: 140 Untersuchung eines schrittweisen Ansatzes für die Nicht-Induzierbarkeit von AFib Bei 74 Patienten mit paroxysmalem AFib wurde eine PV-Isolation durchgeführt. War Vorhofflimmern immer noch induzierbar, wurden zwei zusätzliche, lineare Läsionen am Mitralisthmus oder am linken Vorhofdach gesetzt Diese Verfasser untersuchten, wie bereits erwähnt, den schrittweisen Ansatz beim Erreichen der Nicht-Induzierbarkeit von AFib. PV-Isolation und lineare Läsionen sind bei der Beseitigung von paroxysmalem AFib wirksam. Lineare Läsionen sind jedoch vermutlich nicht bei allen Patienten notwendig. Bei Patienten mit paroxysmalem AFib wurde eine PV-Isolation durchgeführt. War das Vorhofflimmern danach immer noch induzierbar, wurden zwei zusätzliche lineare Läsionen am Mitralisthmus oder am linken Vorhofdach gesetzt.

46 Maßgeschneiderter Ansatz bei der Katheterablation
Schritt 1 Induzierbare oder persistierende Herzarrhythmie nach Schritt 1? Ja Nein: Halt Schritt 2 Induzierbare oder persistierende Herzarrhythmie nach Schritt 2? oder Ja Nein: Halt Dieses schematische Diagramm zeigt die Strategie bei diesem maßgeschneiderten Ansatz. Beim ersten Schritt wurde untersucht, ob die Herzarrhythmie noch persistierte oder induzierbar war. War dies der Fall, wurden ein oder zwei lineare Läsionen am Mitralisthmus oder linken Vorhofdach gesetzt. Schritt 3 basierend auf Jaïs P, et al. Heart Rhythm (2006) 3: 140

47 Maßgeschneiderter Ansatz bei der Katheterablation: Ergebnisse und Schlussfolgerungen
Bei 42 Patienten (57 %) stellte die alleinige PV- Isolation den normalen Sinusrhythmus wieder her und AFib war nicht induzierbar Unter den verbleibenden 32 Patienten wurde bei 20 mittels einer einzigen linearen Läsion die Nicht- Induzierbarkeit von AFib erzielt. Bei 12 Patienten war eine zusätzliche lineare Läsion notwendig, und bei 10 blieb AFib nicht induzierbar Bei der Nachbeobachtung 18+4 Monate später waren 91 % der Patienten AFib-frei (ohne Antiarrhythmika) Die Nicht-Induzierbarkeit kann als Endpunkt für die Bestimmung der Teilmenge der Patienten mit paroxysmalem AFib, die zusätzliche lineare Läsionen nach PV-Isolation benötigen, verwendet werden. Dieser maßgeschneiderte Ansatz ist bei 91 % der Patienten erfolgreich, und verhindert gleichzeitig das Setzen von unnötigen linearen Läsionen. Jaïs P, et al. Heart Rhythm (2006) 3: 140

48 3. Technische Aspekte

49 Technische Aspekte der Katheterablation
Ablationskatheter Energiequellen Mappingkatheter Elektrophysiologische Mapping-Systeme Bildgebungs-Technologien des Herzens

50 Ablationskatheter Katheter mit nicht gespülter Spitze
4 mm und 8 mm Gespülte HF-Katheter Ermöglichen die Verwendung von größerer Hochfrequenzenergie Die Ablationstemperaturen sind niedriger Verkohlungen werden minimiert Hochfrequenzkatheter sind entweder gespült oder nicht gespült. Gespülte Katheter ermöglichen die Verwendung von größerer Hochfrequenzenergie, senken gleichzeitig die Ablationstemperatur und minimieren die Entstehung von Verkohlungen.

51 aufblasbarer „Light Ring „-Ballonkatheter
Es wird auch mit neueren Kathetern, wie dem aufblasbaren „Light Ring“ -Ballonkatheter, experimentiert.

52 Energiequellen Hochfrequenzstrom Cryoablation Ultraschall Laser
Häufigste Energiequelle Cryoablation Ultraschall Laser Mikrowelle Während andere Energiequellen, wie vor allem die Kryoablation, getestet wurden, bleibt Hochfrequenzstrom die am häufigsten verwendete Energiequelle für die Ablation.

53 Vollständig zusammengezogen Vollständig ausgefahren
Zirkuläre Mappingkatheter (LASSO®) Präzises Mapping von Potentialen und Ausgangsstellen an PV Vollständig zusammengezogen 15 mm Vollständig ausgefahren 25 mm RSPV-Mapping LSPV-Mapping Zirkuläre Mappingkatheter können geöffnet oder eingezogen werden und passen sich daher an die PV-Durchmesser des jeweiligen Patienten an. 10 2 9 1 3 1 4 8 2 10 7 3 5 9 6 4 8 6 5 7

54 Multi-Elektroden-Mappingkatheter mit hoher Auflösung (PENTARAY™)
5 strahlenförmige Fortsätze (Marker auf Fortsatz A und B) 20 lokalisierte Elektroden Zentrales Spühllumen E A. Der PENTARAY™ ist ein neuerer Mappingkatheter für das elektrische Mapping von Bereichen an den Vorhofwänden. D B A. B C

55 Elektrophysiologische Mapping-Systeme
Elektroanatomisches 3D-Mapping CARTO™ / CARTOMERGE™ Robotergesteuerte Magnetnavigation Stereotaxis Elektrophysiologische Mapping-Systeme bestehen aus dem CARTO™-System für elektronatomisches 3D-Mapping und einem robotergesteuerten Magnetnavigationssystem.

56 CARTO™ System Lokalisierung des Katheters mit einer Genauigkeit von 1 mm. Erhöht die Sicherheitsspanne während der Ablation Das CARTO™-System ist in der Lage, elektroanatomische Karten zu erstellen, und den Ablationskatheter mit einer Genauigkeit von 1 mm zu lokalisieren Dieses System erhöht die Sicherheitsspanne während der Ablation

57 Anatomische Karten unter Verwendung des CARTO™-Systems
Hier stellen die roten Punkte die Ablationsläsionen um die PV dar unter Verwendung des CARTO™-Systems. Elektroanatomische 3D-Karten (CARTO™), auf denen die Ablationspunkte um die PV zu sehen sind

58 CARTOMERGE™ Image Integration Software Modul
Kombiniert elektroanatomisches 3D-Mapping mit CT- oder MR-Bildern in folgenden Schritten: Die vorher erstellten MRT- oder CT-Bilder von Tomograph und Workstation importieren Die MRT oder CT-Bilder auf dem CARTO™ XP System bearbeiten, um die jeweiligen Kammern auszuwählen Die ausgewählte Kammer speichern, um das bearbeitete Bild mit der elektroanatomischen Karte von CARTO™ XP zu vereinen „Merge“ Das CARTOMERGE™ Image Integration Software Modul ermöglicht die Kombination von elektroanatomischem 3D-Mapping und CT- oder MR-Bildern.

59 CARTOMERGE™ Image Integration Software Modul
Sehr genaue Führung Visualisierung von anatomischen Variationen Identifizierung der verschiedenen Herzstrukturen und der gewünschten Kammern Das CARTOMERGE™-System ermöglicht eine sehr genaue Führung und Visualisierung von anatomischen Varianten sowie die Identifizierung der verschiedenen Herzstrukturen und Kammern AP-Ansicht PA-Ansicht

60 PV-Antrum-Isolation mithilfe des CARTOMERGE™ Image Integration Software Moduls
RUPV RMPV LUPV LA AC RLPV LLPV Hier wurde ein CT-Bild in CARTOMERGE™ integriert. Das Ergebnis ist eine detaillierte Abbildung der anatomischen Strukturen der PV. Freundlicherweise von Professor Antonio Raviele, Mestre, Italien, zur Verfügung gestellt

61 Navigation innerhalb des CT/MR-Bildes unter Verwendung des CARTOMERGE™ Image Integration Software Moduls Sowohl CT- als auch MR-Bilder können in das CARTOMERGE™ Image Integration Software Modul integriert werden.

62 Bildgebende-Technologien des Herzens
Fluoroskopie Angiographie Intrakardialer Ultraschall Spiral-CT des Herzens MRT des Herzens Für die Katheterablation werden routinemäßig verschiedene Bildgebende-Methoden verwendet.

63 Kathetervisualisierung mit Hilfe von Fluoroskopie
Ablationskatheter LASSO® Die am häufigsten verwendete bildgebende Methode ist die Fluoroskopie. LAO RAO

64 Die angiographische Diagnostik der linken oberen PV
Die Verwendung der Angiographie ist ebenfalls möglich, wird jedoch seltener angewendet. Wiedergabe mit Erlaubnis von Haïssaguerre M, et al. N Engl J Med (1998) 339: 659

65 Intrakardiale Echokardiographie (ICE)
Visualisierung der transseptalen Punktion PV-Anatomie Ostiumdurchmesser Zirkulärer Mappingkatheter Bildschirmüberwachung der Ablation Energieabgabe Berührungspunkt zwischen Gewebe und Katheter Entstehung von Thromben/Verkohlung Dopplerflussmessung in den PV, um zu prüfen, ob Verengungen existieren Die Verwendung von intrakardialer Echokardiographie ermöglicht die Visualisierung des interatrialen Septums während der transseptalen Punktion und die Kontrolle über die Positionierung des Lasso-Katheters. Sie ermöglicht weiterhin ein besseres Verständnis der Anatomie der Pulmonalvenen und der Größe des Ostiums sowie die Beobachtung der Entstehung von Mikrobläschen aufgrund von Gewebeüberhitzung während der Hochfrequenzablation. Weiterhin kann dadurch die Bildung von Thromben dokumentiert und das Lumen der Pulmonalvenen untersucht werden.

66 Transseptale Punktion, visualisiert mit Hilfe von ICE
Hier ist eine transseptale Punktion mit Hilfe von intrakardialer Echokardiographie zu sehen. Freundlicherweise von Professor Antonio Raviele, Mestre, Italien, zur Verfügung gestellt

67 ICE: PV-Anatomie LA Position der linken oberen und unteren PV LLPV
Die Position der linken und oberen PV kann auch durch intrakardiale Echokardiographie visualisiert werden. LUPV LUPV Freundlicherweise von Professor Antonio Raviele, Mestre, Italien, zur Verfügung gestellt

68 Korrelation zwischen ICE und Spiral-CT
Verbindung (Karina) zwischen den linken PV LASSO® Auf dieser Folie ist ein Vergleich zwischen intrakardialer Echokardiographie und Spiral-CT zu sehen. ICE Spiral-CT Freundlicherweise von Professor Antonio Raviele, Mestre, Italien, zur Verfügung gestellt

69 Herz-CT-Bildgebung – Epikardiale and endokardiale Ansichten
CT-Bildgebung des Herzens ermöglicht die Visualisierung von Herzstrukturen in hoher Auflösung unter Verwendung von epikardialen und endokardialen Ansichten.

70 CT- und MR-Bildgebung des Herzens - Epikardiale Ansichten
Zwei weitere epikardiale Ansichten unter Verwendung von CT- und MR-Bildgebung des Herzens.

71 Das EP-Labor der Zukunft
CARTO™ RMT-System Integriertes System, das das Niobe™ Navigationssystem und das CARTOTM XP Navigationssystem zusammenschließt Magnetisches Fernsteuerungssystem Der Operateur befindet sich außerhalb des Strahlenbereichs und benötigt daher keine Schutzkleidung Das Niobe System von Stereotaxis ist das einzige ferngesteuerte Magnetnavigationssystem für Katheterspitzen, das eine genaue Aufzeichung der Koordinaten im Speicher für die automatische Rückkehr an eine vorher erreichte Position ermöglicht. Das System wurde entworfen, um bestimmte Stellen innerhalb des Herzens während eines EP-Eingriffes schneller zu erreichen bzw. wieder finden zu können. Es wird erwartet, dass die Magnetnavigation und das Speichern der Katheterspitzenposition eine genauere Platzierung des Katheters während eines EP-Eingriffes ermöglicht, und dass das Abrufen der gespeicherten Position aus dem Datenspeicher des Systems die Rückkehr des Katheters an diese vorher bereits erreichte Stelle ermöglicht. Dies macht die zeitraubende Bewegung und Manipulation des Katheters unnötig und erleichtert die Rückkehr an den genauen Ausgangsort. Niobe® ist eine eingetragene Marke von Stereotaxis, Inc.

72 Ferngesteuertes Magnetnavigationssystem
Niobe-Artis™ Ferngesteuertes Magnetnavigationssystem CARTO™ RMT System (Magnetisch kompatibles CARTO™ XP System) Funktioniert in der Niobe-Artis- Umgebung in verstauter oder aktiver Position Ist in der Lage, standardmäßige NAVISTAR® Katheter zu verwenden Die neuesten Innovationen bei Katheterablation: ein ferngesteuertes Magnetnavigationssystem, das mit CARTOMERGE™ zusammengeschlossen werden kann. Es wird erwartet, dass das System die Lernkurve verringern und die Genauigkeit beim Ablationsprozess verbessern wird. Momentan sind jedoch weltweit nur sehr wenige dieser Systeme im Einsatz. Die Marken von Drittparteien, die hier verwendet werden, sind Eigentum ihrer jeweiligen Besitzer

73 Zusammenfassung Seit den ersten Katheterablationen zur Behandlung von AFib vor 20 Jahren haben sich die verwendeten Methoden und Technologien rasant weiterentwickelt Die Entdeckung, dass die PV eine wichtige Quelle von ektopischen Triggern darstellen, spielte eine entscheidende Rolle für den Erfolg dieses Eingriffs Bedeutende technologische Fortschritte bei Kathetern und Bildgebung haben ebenfalls zu größeren Erfolgen bei der Katheterablation beigetragen 3D-Rekonstrukionen der PV-Anatomie des linken Vorhofs mit Hilfe von CT, MRI oder intrakardialer Echokardiographie ermöglichen eine immer genauere Platzierung der Läsionen Seit den ersten Katheterablationen vor 20 Jahren haben sich die verwendeten Methoden und Technologien rasant weiterentwickelt. Neben den Verbesserungen bei Kathetern ermöglichen 3D-Bilder der aktuellen PV-Anatomie des linken Vorhofs mit Hilfe von CT, MRT oder intrakardialer Echokardiographie die immer genauere Platzierung der Läsionen.

74 4. Erfolgsraten bei Katheterablation

75 Klinische Ergebnisse der Katheterablation
Meta-Analysen, weltweite Erhebung, Ergebnisse von Pionierzentren Vergleichsstudien: Nicht randomisierte und randomisierte kontrollierte Studien Die klinischen Ergebnisse nach Katheterablation werden unter Verwendung der Ergebnisse von kürzlich durchgeführten Metaanalysen sowie von individuellen Vergleichsstudien präsentiert.

76 Erfolgsraten bei Katheterablation 1
Erfolgsraten bei Katheterablation Metaanalysen, weltweite Erhebung und Ergebnisse aus führenden Forschungszentren

77 Meta-Analyse von Katheterablationsstudien (I)
Paroxysmales AF 6-Monate-Heilung Ablationsmethode Patienten SHD 6-Monate OK Linear 443 75 % 26 % 33 % 55 % Fokal 508 81 % 35 % 54 % 71 % Isolation 2.187 83 % 36 % 62 % 75 % Zirkulär (alle) 15.455 68 % 37 % 64 % 74 % Zirkulär (LACA, WACA) 2.449 65 % 37 % 59 % 72 % Zirkulär (PVAI) 11.132 68 % 42 % 67 % 76 % Substratablation (CFAE) 559 51 % 49 % 75 % 87 % Die neueste Meta-Analyse untersucht die Literaturdaten von über Patienten, bei denen eine Katheterablation durchgeführt wurde, wobei aber auch solche Studien einbezogen wurden, bei denen die Ablation während einer Operation durchgeführt wurde. Über Patienten, bei denen eine transseptale Katheterablation wegen Vorhofflimmern durchgeführt wurde, wurden analysiert. GESAMT 23.626 61 % 55 % 63 % 75 % Heilung bedeutet (nach den Kriteren des einzelnen Autors) 6 Monate lang keine weitere AFib nach dem Verfahren ohne Gabe von Antiarrhythmika. OK bedeutet eine Verbesserung (wenige Episoden, keine Episoden bei zuvor nicht wirksamem Antiarrhythmikum). SHD bedeutet eine strukturelle Herzerkrankung. Fisher JD, et al. PACE (2006) 29: 523

78 Meta-Analyse von Katheterablationsstudien (II)
Erkrankung/AFib-Typ Paroxysmales AFib Strukturelle Herzerkrankung 6-Monate-Heilung Patienten 6-Monate OK Keine strukturelle Herzerkrankung 1.026 86 % 3 % 81 % 72 % Strukturelle Herzerkrankung 350 29 % 100 % 74 % 79 % Paroxysmales AFib 3.880 100 % 23 % 64 % 73 % Persistierendes – permanentes AFib 3.741 0 % 82 % 66 % 74 % Heilung bedeutet (nach den Kriteren des einzelnen Autors) 6 Monate lang keine weitere AFib nach dem Verfahren ohne Gabe von Antiarrhythmika. OK bedeutet eine Verbesserung (wenige Episoden, keine Episoden bei zuvor nicht wirksamem Antiarrhythmikum). SHD bedeutet eine strukturelle Herzerkrankung. Hier sind die Ergebnisse nach Art der AFib oder dem Vorliegen von struktureller Herzerkrankung unterteilt. Die Heilungsrate nach 6 Monaten, d. h. kein AFib-Rezidiv nach dem Eingriff (und ohne Antiarrhythmika) betrug % und es bestand kein nennenswerter Unterschied zwischen Patienten mit oder ohne struktureller Herzerkrankung. Etwas niedrigere Heilungsraten nach 6 Monaten (65 %) wurden bei Patienten beobachtet, die an paroxysmaler AFib erkrankt waren, obwohl bei fast 75 % eine Erleichterung der Symptome zu verzeichnen war. Zwischen Patienten mit paroxysmalem AFib und persistierendem/permanentem AFib gab es keine signifikanten Unterschiede. Fisher JD, et al. PACE (2006) 29: 523

79 Weltweite Erhebung zur Wirksamkeit und Sicherheit von Katheterablation bei AFib
Worldwide Survey on the Methods, Efficacy, and Safety of Catheter Ablation for Human Atrial Fibrillation. Cappato, R, Calkins, H, Chen, S-A, et al. Circulation (2005) 111: 1100 Arten von AFib, die durch Katheterablation behandelt werden können Paroxysmales AFib % der Zentren Persistierendes AFib - 53 % der Zentren Permanentes AFib - 20 % der Zentren Im Rahmen einer von Cappato durchgeführten Metaanalyse wurden Fragebögen an Herzzentren weltweit verteilt, die Katheterablation durchführen. Alle Zentren behandelten Patienten mit paroxysmalem AFib, einige davon auch Patienten mit persistierendem AFib. Nur eines von fünf Zentren wendete Katheterablation bei permanentem AFib an.

80 Weltweite Erhebung zur Wirksamkeit und Sicherheit von Katheterablation bei AFib
Gesamterfolgsrate 76 % Von 8745 Patienten: 27,3 % benötigten nur einen Eingriff 52,0 % waren asymptomatisch ohne medikamentöse Behandlung 23,9 % waren asymptomatisch mit Antiarrhythmika innerhalb <1 Jahres Sehr unterschiedliche Ergebnisse in den verschiedenen Zentren In der Cappato-Erhebung wurden rund 9000 Patienten ausgewertet. Die allgemeine Erfolgsrate betrug 76 %. Die Hälfte aller Patienten war asymptomatisch ohne medikamentöse Behandlung und zusätzliche 25 % waren nach einem Jahr asymptomatisch mit Antiarrhythmika. Es muss darauf hingewiesen werden, dass die Ergebnisse in den verschiedenen Zentren sehr unterschiedlich waren. Diese Unterschiede sind jedoch höchstwahrscheinlich auf die unterschiedliche Erfahrung des behandelnden Arztes zurückzuführen. Cappato R, et al. Circulation (2005) 111: 1100

81 Besseres Überleben mit Ablation als durch medikamentöse Behandlung
589 Patienten mit Ablation im Vergleich zu 582 mit Antiarrhythmika-Behandlung Ablationsgruppe Medikamentengruppe 100 90 80 Erwartet Überlebenswahrscheinlichkeit ( %) Beobachtet 70 Im Vergleich zu Antiarrhythmika-Behandlung führte Katheterablation zu einer signifikanten Verbesserung der allgemeinen Überlebensrate. Tatsächlich gleicht die allgemeine Überlebensrate von Ablationspatienten in langen Nachbeobachtungszeiträumen von ungefähr 3 Jahren der Überlebensrate der Allgemeinbevölkerung. Wie erwartet, unterschieden sich die Nachbeobachtungszeiträume der Antiarrhythmika-Gruppe bedeutend von der Allgemeinbevölkerung. 60 Log-Rang-Test mit einer Probe Obs=36, Exp=31, Z=0,597, p=0,55 Log-Rang-Test mit einer Probe Obs=79, Exp=341, Z=7,07, p<0,001 180 360 540 720 900 1080 180 360 540 720 900 1080 Tage der Folgeuntersuchung Tage der Folgeuntersuchung Pappone C, et al. J Am Coll Cardiol (2003) 42: 185

82 Mehr AFib-freie Patienten durch Katheterablation als durch medikamentöse Behandlung
100 80 60 Wahrscheinlichkeit für AFib-freies Überleben ( %) Ablationsgruppe 40 Medikamentengruppe 20 Darüber hinaus wurde festgestellt, dass der Anteil an AFib-freien Ablationspatienten sowohl bei der Kurzzeit-Nachbeobachtung als auch bei der Langzeit-Nachbeobachtung bedeutend höher war als bei Patienten mit Antiarrhythmika-Behandlung. 100 200 300 Anzahl der Risikopatienten Nachuntersuchung (Tage) Ablation 589 507 479 379 282 217 135 Medikamente 582 456 354 277 207 141 97 Pappone C, et al. J Am Coll Cardiol (2003) 42: 185

83 Bedeutende Verbesserung von Herzfunktion, Symptomen, körperlicher Belastbarkeit und QoL (Lebensqualität) Untersuchung der LVEF und Größe, Symptome, körperliche Belastbarkeit und Lebensqualität bei 58 konsekutiven Ablationspatienten mit DHI bei AFib 80 40 p<0,001 p<0,001 p<0,001 p<0,001 p<0,001 p<0,001 p<0,001 p<0,001 LV Ejektionsfraktion ( %) 60 LV Verkürzungsfraktion ( %) 30 40 20 20 10 1 3 6 12 1 3 6 12 80 60 70 p=0,001 p=0,03 p=0,02 p=0,001 In dieser Studie zeigten Hsu und seine Kollegen, dass Katheterablation bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz und AFib zu einer bedeutenden Verbesserung der Herzfunktion, körperlichen Belastbarkeit und Lebensqualität führt. 50 p<0,001 p<0,001 p=0,001 LV enddiastolischer Durchmesser (mm) p=0,001 60 LV endsystolischer Durchmesser ( %) 50 40 40 30 1 3 6 12 1 3 6 12 Monat Monat Hsu LF, et al. N Engl J Med (2004) 351: 2373

84 Randomisierte klinische Studien über Katheterablation
HF-Ablation vs Antiarrhythmika-Behandlung als Behandlungsmethode der ersten Wahl bei AFib Wazni OM et al. JAMA (2005) 293: Katheterablation bei medikamentenrefraktärer AFib. Stabile G et al. Eur Heart J (2006) 27: Zirkuläre Pulmonalvenenablation bei chronischer AFib Oral H et al. N Engl J Med (2006) 354: Die zuvor genannten Zahlen wurden nicht-randomisierten Vergleichsstudien entnommen. Vor kurzem wurden jedoch die Ergebnisse aus drei randomisierten klinischen Studien über Katheterablation veröffentlicht, von denen jede ergab, dass Katheterablation hinsichtlich der Wiederherstellung des normalen Sinusrhythmus einer Antiarrhythmika-Behandlung überlegen ist.

85 AFib-freies Überleben
HF-Ablation vs Antiarrhythmika-Behandlung als Behandlungsmethode der ersten Wahl Patienten, randomisiert für Ablation (n=33) oder Antiarrhythmika-Behandlung (n=37) AFib-freies Überleben 1,0 0,8 0,6 AFib-freies Überleben PVI-Gruppe 0,4 Antiarrhythmika-Gruppe In dieser Studie durch Wazni et al., wurden Patienten entweder für Katheterablation oder Antiarrhythmika-Behandlung randomisiert. Es muss betont werden, dass in dieser Studie die Verwendung von Katheterablation als Therapie der ersten Wahl untersucht wurde. Nach einem Jahr war ein bedeutend höherer Anteil an Patienten aus der Ablationsgruppe AFib-frei als in der Antiarrhythmika-Gruppe. 0,2 100 200 300 Nachuntersuchung (Tage) Wazni OM, et al. JAMA (2005) 293: 2634

86 AFib-freies Überleben ( %)
Katheterablation vs. alleiniger Antiarrhythmika-Behandlung bei medikamentenrefraktärem AFib. Antiarrhythmika plus Ablation (n=68) oder alleinige Antiarrhythmika (n=69): Folgeuntersuchung nach 1 Jahr Ablationsgruppe 100 Medikamentengruppe 80 60 AFib-freies Überleben ( %) 40 20 In dieser zweiten RCT wurde Katheterablation mit alleiniger Antiarrhythmika-Behandlung bei medikamentenrefraktärem AFib verglichen. Wie zu erwarten war, waren die Ergebnisse in Hinsicht auf AFib-freies Überleben in der Ablationsgruppe bedeutend besser als in der Antiarrhythmika-Gruppe. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Monate Stabile G, et al. Eur Heart J (2006) 27: 216

87 Randomisierte kontrollierte Studie über die Verabreichung von Amiodaron + Kardioversion + Katheterablation Amiodaron & Kardioversion (n=69) vs. Amiodaron & Kardioversion + Pulmonalvenenablation (n=77) 100 Zirkuläre Pulmonalvenenablation Kontrolle 80 60 Sinusrhythmus (%) 40 In dieser neuesten RCT wurde Amiodaron und Kardioversion mit Amiodaron und Kardioversion + PV-Ablation verglichen. Nach einem Jahr konnte bei fast keinem der Patienten in der Kontrollgruppe ein normaler Sinusrhythmus festgestellt werden im Vergleich zu 80 % in der Ablationsgruppe. 20 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Monate Oral H, et al. N Engl J Med (2006) 354: 9

88 4. Erfolgsraten bei Katheterablation Frühe Rezidive nach Ablation

89 Frühzeitige AFib-Rezidive nach der Ablation
35 % innerhalb der ersten 15 Tage 70 60 50 40 Kumulativer Prozentsatz von Patienten mit rezidivierendem AFib ( %) 30 20 Frühzeitige Rezidive treten in der Regel innerhalb der ersten 15 Tage nach der Katheterablation auf. 10 10 20 30 40 50 60 Zeitraum bis zur 1. AFib-Episode (Tage) Oral H, et al. J Am Coll Cardiol (2002) 40: 100

90 Katheterablation ermöglicht Langzeiterfolg
Kein ERAF (frühzeitiges Rezidiv von AFib) 1,0 ERAF 0,8 0,6 Frei von rezidivem AFib 0,4 Diese Studie belegte, dass das Fehlen eines frühzeitigen Rezidivs nach einer Katheterablation bei AFib ein Zeichen für den Langzeiterfolg des Eingriffs ist. 0,2 2 4 6 8 10 12 Monate nach PV-Isolation Oral H, et al. J Am Coll Cardiol (2002) 40: 100

91 Klinische Implikationen eines frühzeitigen Rezidivs nach einer Ablation
Frühzeitige AFib-Rezidive sind am häufigsten bei Patienten mit: Persistierendem und permanentem AFib Einer längeren Krankheitsgeschichte von AFib Ein frühzeitiges AFib-Rezidiv ist nicht unbedingt ein Zeichen für ein Ein frühzeitiges AFib-Rezidiv kann eine vorübergehende Erscheinung sein. Oft tritt AFib bei Patienten mit einem frühzeitigen AFib-Rezidiv selbst während des langen Nachbeobachtungszeitraums nicht wieder auf Eine vorübergehende Antiarrhythmika-Behandlung ist in diesem Fall vielleicht eher zu empfehlen, als eine Wiederholung der Ablation Bei frühzeitigen Rezidiven sollten die folgenden Punkte beachtet werden. Erstens treten Rezidive in der Regel öfter bei Patienten mit permanentem oder persistierenderm AFib und bei Personen mit einer langen Krankheitsgeschichte von AFib auf. Es sollte unterstrichen werden, dass frühzeitige Rezidive nicht unbedingt ein Zeichen für einen Misserfolg, sondern eine vorübergehende Erscheinung sind. Es kommt vor, dass bei einem Patienten mit frühzeitigem Rezidiv selbst während langer Nachbeobachtungszeiträumen keine weiteren Episoden auftreten. Tatsächlich ist eine vorübergehende Antiarrhythmika-Therapie möglicherweise besser geeignet als eine Wiederholung der Ablation und wird auch zunehmend bei frühzeitigen Rezidiven eingesetzt.

92 5. Komplikationsraten Meta-Analysen, weltweite Erhebung, Ergebnisse von Pionierzentren

93 Meta-Analyse der Komplikationen bei Katheterablationsstudien
Wiederholungseingriff Ablationsmethode Eingriffszeit* PV-Stenose CVA TIA Sonstiges Linear 289 43 % 0,3 % 0,6 % 0 % 7,5 % Fokal 302 34 % 0,6 % 0 % 0,2 % 5,5 % Isolation 278 21 % 4,5 % 1,1 % 0,2 % 1,7 % Zirkulär (alle) 201 24 % 1,2 % 0,8 % 0,4 % 5,8 % Zirkulär (LACA, WACA) 174 9 % 0,4 % 0,3 % 0,6 % 8,9 % Zirkulär (PVAI) 209 26 % 1,7 % 1,1 % 0,4 % 16,8 % Substratablation (CFAE) 194 22 % 0 % 0,2 % 0 % 1,2 % In dieser Metaanalyse von Fisher wurden auch die dokumentierten Eingriffe an über Patienten mit Katheterablation bei AFib bewertet. Bei zirkulärer Pulmonalvenenablation war die Dauer des Eingriffs am kürzesten; dennoch dauerte er immer noch 3-5 Stunden. GESAMT 212 25 % 1,5 % 0,7 % 0,5 % 5,2 % *Eingriffsdauer (in Minuten) Fisher JD, et al. PACE (2006) 29: 523

94 Weltweite Erhebung der in Studien berichteten Komplikationen bei Katheterablationsstudien
Schwere Komplikationen Art der Komplikation Patienten (n) Patienten (%) Für alle Arten von Prozeduren (n=8745 Patienten) Periprozeduraler Tod 4 0,05 Tamponade 107 1,22 Sepsis, Abszesse oder Endokarditis 1 0,01 Pneumothorax 2 0,02 Hämatothorax 14 0,16 Permanente Zwerchfelllähmung 10 0,11 Femorales Pseudoaneurysma 47 0,53 Arteriovenöse Fisteln In der Cappato-Erhebung handelte es sich bei den häufigsten Komplikationen um Herztamponade, femorales Pseudoaneurysma und arteriovenöse Fisteln. 37 0,42 Klappenverletzung 1 0,01 Aortendissektion 3 0,03 Cappato R, et al. Circulation (2005) 111: 1100

95 Weltweite Erhebung der in Studien berichteten Komplikationen bei Katheterablationsstudien
Patienten (n) Patienten (%) Für Eingriffe, bei denen eine linke Vorhofablation durchgeführt wurde (n=7154 Patienten) Schlaganfall 20 0,28 Transiente ischämische Attacke 47 0,66 PV-Stenose (Anzahl mit >50 % Stenose) - Akut 23 0,32 - Chronisch 94 1,31 PV-Stenose (Anzahl mit Verschluss) - Akut 2 0,03 - Chronisch 15 0,21 PV-Stenose (Patienten mit Symptomen) - Akut 3 0,04 - Chronisch Weitere Symptome waren mittlere bis hochgradige PV-Stenose, TIA (transiente ischämische Attacke) und Schlaganfall. 41 057 PV-Stenose (Patienten, die sich einem Eingriff unterziehen) - Perkutan 51 0,71 - Operativ Gesamtsumme 524 5,9 Cappato R, et al. Circulation (2005) 111: 1100

96 Von führenden Herzzentren gemeldete Komplikationen
Bedeutende Komplikationen bei Pulmonalvenenablation bei 1039 Patienten (6 Serien) Ereignisse (n) Rate (%) Wertebereich in Studien (%) Komplikationen Transiente ischämische Attacke 4 0,4 0 - 3 Bleibender Schlaganfall 1 0,1 0 - 1 Hochgradige PV-Stenose (>70 %, symptomatisch) 3 0,3 0 – 3 Moderate PV-Stenose (40-70 %, asymptomatisch) 13 1,3 0 – 5 Tamponade / Perforation 5 0,5 0 – 3 Moderate PV-Stenose war die häufigste, schwere Komplikation, die in dieser Metaanalyse beobachtet wurde. Andere Komplikationen wie TIA, Herztamponade und schwere Gefäßzugangskomplikationen wurden bei einem geringeren %-Anteil der Fälle beobachtet. Schwere Komplikationen beim Gefäßzugang 3 0,3 0 – 4 Verma A & Natale A Circulation (2005) 112: 1214

97 Nach Ablation von links atrialer Tachykardie/Flattern
Autor Zeit bis LAT/FL (Monate) Patienten LAT/FL Kanagataran 2001 71 14 (20 %) NR Villacastin 2003 30 2 (6,6 %) 2 Oral 2003 80 1 (1,2 %) NR Ernst 2003 88 6 (7,0 %) NR Gerstenfeld 2004 341 10 (3,4 %) 5,7+2,8** Mesas 2004 276 13 (4,7 %) 2,6+1,6** Pappone 2004 560 39 (7,0 %)* 2,4/2,9 Jaïs 2004 100 12 (12 %) NR Oral 2004 100 21 (21 %) NR Ouyang 2005 100 21 (21 %) 0,21 Links atriale Tachykardie/Flattern ist eine häufige Komplikation, die von vielen verschiedenen Forschern festgestellt wurde, wie aus dieser vor kurzem veröffentlichten Beurteilung hervorgeht. Cummings 2005 737 23 (3,1 %) NR Chugh 2005 349 85 (24 %) >3-4 Hocini 2005 20 4 (20 %) >13 *28 (10 %) Patienten mit ZPVA; 11 (3,9 %) Patienten mit ZPVA + lineare Läsionen ** Zeit bis LAT/FL-Ablation Raviele A, et al. J Cardiovasc Electrophys (2006) 16: 298

98 6. Kosteneffektivitätsanalyse von Katheterablation

99 Katheterablation kann kosteneffektiver sein als medikamentöse Therapie
Nach 5 Jahren lagen die Kosten für HF-Ablation unter den Kosten für medikamentöse Behandlung und klafften später noch weiter auseinander 118 Patienten mit symptomatischem, medikamentenrefraktärem AFib 1,52 ± 0,71 Ablationsverfahren 32 Wochen Bisher gibt es nur wenige Studien, die eine Evaluierung der Kosteneffektivität von Katheterablation bei AFib zum Gegenstand hatten. Aus dieser ersten Studie ging hervor, dass die Behandlungskosten für Ablationspatienten aufgrund der Interventionskosten anfangs höher waren, jedoch später auf ein Drittel der medikamentösen Behandlungskosten sanken. Medikamentöse Behandlung Katheterablation 1590 €/Jahre €4715 und danach €445/Jahr Weerasooriya R, et al. Pacing Clin Electrophysiol (2003) 26: 292

100 Unterschiede hinsichtlich der Häufigkeit von Krankenhausbesuchen und Kosten mit oder ohne Katheterablation Obwohl die Anfangskosten für Katheterablation hoch sind, werden die Ressourcen des Gesundheitswesens in der Folge weitaus weniger belastet. Keine Ablation Katheterablation Krankenhausbesuche pro Jahr 7,4 (2,5) 1.1 (0,6) Notaufnahmebesuche pro Jahr 1,7 (0,9) 0,03 (0,17) Krankenhaustage pro Jahr 1,6 (0,8) 0 (0) Gesundheitspflegekosten pro Jahr $1920 (889) $87 (68) Diese Studie zeigte, dass bei AFib-Patienten nach Katheterablation die Anzahl der jährlichen Notaufnahmebesuche und Krankenhaustage bedeutend geringer war, als bei AFib-Patienten ohne Ablation. Die Gesamtpflegekosten pro Jahr waren bei Ablationspatienten bedeutend geringer: $1920 im Vergleich zu $87. Goldberg A, et al. J Interv Card Electrophysiol (2003) 8: 59

101 Katheterablation - kosteneffektiv bei Patienten mit hohem Schlaganfallrisiko
Modell zum Vergleich der Kosteneffektivität der Katheterablation des linken Vorhofs (LACA), Amiodaron und Frequenzkontrolle bei der Behandlung von AFib Die Katheterablation des linken Vorhofs (LACA) kann bei AFib-Patienten mit einem mittleren Schlaganfallrisiko kosteneffektiv sein In diesem Modell wurde sie bei Patienten mit einem geringen Risiko als nicht kosteneffektiv befunden. Schlussfolgerungen Kosteneffektiv bei Patienten mit einem mittleren oder hohen Schlaganfallrisiko Eine noch neuere Studie kam zu dem Schluss, dass Katheterablation im linken Vorhof bei Patienten mit AFib mit einem moderaten bis hohen Schlaganfallrisiko kosteneffektiv sein kann. Chan DP, et al. J Am Coll Cardiol (2006) 47: 2513

102 7. Indikationen

103 Eignungskriterien für eine Katheterablation
Allgemeine Überweisungskriterien für eine Katheterablation Patienten mit paroxysmalem oder persistierendem AFib Spricht nicht auf medikamentöse Behandlung an Größe des linken Vorhofs kleiner als 5,0 cm es liegt keine schwere strukturelle Herzerkrankung vor Jüngere Patienten Allgemeine Kriterien für Nichteignung einer Katheterablation maximale Größe des linken Vorhofs zwischen 5,5 und 6,0 cm untere Grenze der LVEF zwischen 30 % und 35 % frühere Herzoperation ältere Patienten mit permanentem AFib Normalerweise handelt es sich bei Patienten, die für eine Katheterablation in Frage kommen, um Patienten mit paroxysmalem oder persistierendem medikamentenrefraktärem AFib, deren linker Vorhof kleiner als 5,0 cm ist, die keine schwere, strukturelle Herzkrankheit haben, und die relativ jung sind. Patienten mit einer maximalen Vorhofgröße von zwischen 5,5 und 6,0 cm, einer Untergrenze von LVEF zwischen 30 % und 35 %, Patienten mit vorausgegangener Herzoperation und ältere Patienten mit permanentem AFib werden in der Regel nicht für eine Ablation in Betracht gezogen.

104 Richtlinien für Katheterablation
Klasse I Paroxysmales/ persistierendes AFib keine älteren Patienten Auf medikamentöse Behandlung nicht ansprechend schwere Symptome die große Auswirkungen auf die Lebensqualtiät haben Klasse IIa Chronisches AFiB keine älteren Patienten Auf medikamentöse Behandlung nicht ansprechend Die folgenden Einschlusskriterien wurden in den kürzlich veröffentlichten italienischen Richtlinien für Katheterablation bei AFib für die folgenden Evidenzstufen gegeben. schwere Symptome die große Auswirkungen auf die Lebensqualtiät haben Paroxysmales/persistierendes/ chronisches AFib Arrhythmie, die eine bedeutende Verschlechterung der Herzfunktion zur Folge hat Auf medikamentöse Behandlung nicht ansprechend Italienische Richtlinien zur Behandlung von Vorhofflimmern. GIAC (2006) 9: 1

105 Richtlinien für Katheterablation
Klasse IIb Paroxysmales/ persistierendes AFib ältere Patienten Auf medikamentöse Behandlung nicht ansprechend schwere Symptome die große Auswirkungen auf die Lebensqualtiät haben Weitere Patienten, die: über Risiken/Nutzen des Eingriffs informiert sind den Eingriff aus persönlichen Gründen wählen Die Empfehlungen der Klasse IIb der italienischen Richtlinien lauten wie folgt. Italienische Richtlinien zur Behandlung von Vorhofflimmern. GIAC (2006) 9: 1

106 Aktuelle ACC/AHA/ESC-Richtlinien
Rezidivierendes paroxysmales AFib Leichte oder keine Symptome Einschränkende Symptome bei AFib Antikoagulation und Frequenzkontrolle wenn nötig Antikoagulation und Frequenzkontrolle wenn nötig Keine medikamentöse Prävention von AFib Antiarrhythmika-Behandlung In den aktuellen ACC/AHA/ESC-Richtlinien für rezidivierendes paroxysmales AFib wird jetzt Katheterablation als Therapiemöglichkeit nach erfolgloser Behandlung mit einem oder mehreren Antiarrhythmika genannt. AFib Ablation, wenn die Antiarrhythmika-Behandlung nicht anspricht ACC/AHA/ESC-Richtlinien für die Behandlung von Patienten mit Vorhofflimmern J Am Coll Cardiol (2006) 48: 854

107 Aktuelle ACC/AHA/ESC-Richtlinien
Erhaltung des Sinusrhythmus Keine (oder minimale) Herzerkrankung Hypertonie Koronararterienerkrankung Herzinsuffizienz Flecainid Propafenon Sotalol Substantielle LVH Dofetilid Sotalol Amiodaron Dofetilid Nein Ja Amiodaron Dofetilid Katheterablation Flecainid Propafenon Sotalol Amiodaron Amiodaron Katheterablation Katheterablation Zur Wiederholung, in den neuen Richtlinien wird bei bestimmten Patienten die Ablation zur Aufrechterhaltung des normalen Sinusrhythmus nach erfolgloser Antiarrhythmika-Behandlung empfohlen. Amiodaron Dofetilid Katheterablation Katheterablation ACC/AHA/ESC-Richtlinien für die Behandlung von Patienten mit Vorhofflimmern J Am Coll Cardiol (2006) 48: 854

108 Kürzliche Kommentare Warum die Ablation bei einigen Patienten als Behandlungsmethode der ersten Wahl in Erwägung gezogen wird "Bestehende Therapien, vor allem die Behandlung mit Antiarrhythmika, sind nicht nur ineffektiv sondern führen zu einer Verschlechterung der Lebensqualität und Lebenserwartung der Patienten. Wenn der Eingriff von erfahrenen Ärzten durchgeführt wird, ist die Katheterablation eine effektive, sichere und bewährte Therapie für AFib, die eine außergewöhnliche Langzeitheilungschance ermöglicht...im Gegensatz zu anderen Therapien wird durch die Ablation die elektrophysiologische Ursache, die AFib zugrunde liegt, bekämpft." Dies ist ein vor kurzem geäußerter Kommentar von Verma und Natale, der die Unwirksamkeit aktueller Therapien unterstreicht und Katheterablation als eine sichere und wirksame Behandlungsform beschreibt, die für bestimmte Patienten eine Heilungschance bietet. Verma A & Natale A Circulation (2005) 112: 1214

109 Überblick über Katheterablation
Hohe Erfolgsquote Verbessert die Überlebensrate, Herzfunktion und Rezidivfreiheit Neue Ergebnisse aus RCT bestätigen die Vorteile Ein sicherer Eingriff, der mit anderen Routineeingriffen mit geringem Risikofaktor vergleichbar ist Kosteneffektiv im Vergleich zu standardmäßigen medikamentösen Therapien, zumindest bei Patienten mit einem moderaten Thromboembolierisiko Die folgenden Aussagen fassen den aktuellen Wissensstand über die Katheterablation zusammen. Der Eingriff hat eine hohe Erfolgsquote, verbessert die Überlebensrate, Herzfunktion und Rezidivfreiheit. Ihre Verwendung wird durch neue RCT unterstützt. Insgesamt kann der Eingriff als sicher angesehen werden, mit einem relativ geringen Risiko. Abschließend kann gesagt werden, dass der Eingriff wahrscheinlich kosteneffektiver ist als gebräuchliche medikamentöse Therapien, zumindest bei Patienten mit einem mittleren Thromboembolierisiko.