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Zirkuläre Pulmonalvenenablation : Ergebnisse und Schlussfolgerungen Pappone C, et al. Circulation (2000) 102: 2619-28 Unter 14 Patienten mit AFib zu Beginn.

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1 Zirkuläre Pulmonalvenenablation : Ergebnisse und Schlussfolgerungen Pappone C, et al. Circulation (2000) 102: Unter 14 Patienten mit AFib zu Beginn der Behandlung wurde bei 64 % durch die Ablation der Sinusrhythmus wiederhergestellt Eine PV-Isolation wurde bei 76 % von 104 behandelten PV gezeigt. Nach 9+3 Monaten waren 22 Patienten (85 %) AFib- frei (62 % ohne Antiarrhythmika), wobei sich kein Unterschied zwischen paroxysmaler und permanenter AFib zeigte

2 2003: Foci nicht in den Pulmonalvenen Die meisten ektopen Schläge, die paroxysmales AFib (PAF) auslösen, stammen aus den PV. Lin u. a. untersuchten paroxysmales AFib, das nicht aus den PV stammte Catheter Ablation of Paroxysmal Atrial Fibrillation Initiated by Non-Pulmonary Vein Ectopy Lin, W-S, Tai, C-T, Hsieh, M-H, et al. Circulation (2003) 107: 3176

3 2 1 3,1 ± 2,5 4,1 ± 3,2 4,7 ± 4,8 5,2 ± 4, (1,4 %)CSO (1,4 %)IAS ,3 ± 1,566 ± 136 (8 %)LOM ,7 ± 5,063 ± 1210 (14 %)CT ,8 ± 5,157 ± 1227 (37 %)SVC 39,5 ± 5,963 ± 1427 (37 %)56100LPFW Patienten (n)Alter (in J) Spätes Rezidiv (%) Anamnese (J) Größe linker Vorhof (mm) Multiple AFib-Foci ( %) Gruppe SHD bedeutet eine strukturelle Herzerkrankung Sonstige SHD (%) Foci nicht in den Pulmonalvenen Lin W, et al. Circulation (2003) 107: 3176 Nicht-PV-Foci, die bei 28 % der Patienten identifiziert wurden: – Hintere freie Wand des linken Vorhofs (LPFW), Vena cava superior (SVC), Crista terminalis (CT) Marshall-Band (LOM), Ostium des Sinus coronarius (CSO), Septum interatriale (IAS)

4 Ablation von Nicht-PV-Ektopien Wiedergabe mit Erlaubnis von Lin W, et al. Circulation (2003) 107: 3176 Ablation ektoper Trigger im Marshall-Band VorNach

5 Ablation von Nicht-PV-Ektopien: Ergebnisse und Schlussfolgerungen Die Katheterablation beseitigte AFib mit akuten Erfolgsquoten von 63 % (hintere freie Wand des linken Vorhofs), 96 % (Vena cava superior), 100 % (Crista terminalis), 50 % (Marshall-Band), 100 % (Ostium des Sinus coronarius) und 0 % (Septum interatriale) Während eines Nachbeobachtungszeitraums von Monaten waren bei 43 Patienten (63,2 %) Antiarrhythmika abgesetzt ohne AFib-Rezidiv Lin W, et al. Circulation (2003) 107: 3176

6 2004: PV-Antrum-Isolation Beurteilung der Anwendung der intrakardialen Echokardiographie und eines zirkulären Mappingkatheters zur genaueren Ermittlung des Randes des PV-Antrums und zur Verminderung des Risikos einer PV-Stenose PV-Antrum-Isolation: Intracardiac Echocardiography-Guided Technique Verma, A, Marrouche, NF, and Natale, A J Cardiovasc Electrophys (2004) 15:

7 PV-Antrum-Isolation 3D-Mehrschichtenbilder von PV Wiedergabe mit Erlaubnis von Verma A, et al. J Cardiovasc Electrophys (2004) 15: 1335 Tubuläres Ostium, mittels PV- Angiographie dargestellt Eigentliches PV- Antrum erstreckt sich weiter posterior Antrumränder, dargestellt mittels intrakardialer Echokardiographie (ICE)

8 PV-Antrum-Ablation 315 Patienten, bei denen eine ostiale Isolation aller PV durchgeführt wurde mittels: – nur zirkulärem Mapping (CM) (Gruppe 1, n=56) – CM und intrakardialer Echokardiographie (ICE) (Gruppe 2, n=107) – CM und ICE mit HF-Energie-Titration auf der Grundlage der Sichtbarwerdung von Mikrobläschen (Gruppe 3, n=152) Phased-Array Intracardiac Echocardiography Monitoring During Pulmonary Vein Isolation in Patients with Atrial Fibrillation Impact on Outcome and Complications Marrouche, NF, Martin, DO, Wazni, O, et al. Circulation (2003) 107: 2710

9 PV-Antrum-Ablation: Ergebnisse Intrakardiale Echokardiographie verbessert das Ergebnis der PV-Isolation mit gekühltem Katheter Frei von rezidivem AFib (%) 30 Nachuntersuchung (Tage) ICE (n=259) Keine ICE (n=56) p=0,01 Marrouche NF, et al. Circulation (2003) 107: 2710

10 PV-Antrum-Ablation: Ergebnisse Frei von rezidivem AFib (%) 30 Nachuntersuchung (Tage) Gruppe 1 (n=56) Gruppe 2 (n=107) Gruppe 3 (n=152) Gruppe 1 vs Gruppe 3; p=0,009 Gruppe 1 vs Gruppe 2; p=0,08 Gruppe 2 vs Gruppe 3; p=0,08 Marrouche NF, et al. Circulation (2003) 107: 2710

11 2004: Doppelte L ASSO ® Katheterablation Eine Technik, die Paare von Pulmonalvenen mit zwei L ASSO ® -Kathetern isoliert Durchgehende zirkuläre Läsionen (CCL) im Bereich von PV, geführt mittels 3D-Mapping Komplette Isolierung des linken Atriums um die Pulmonalvenen New Insights from the Double-Lasso Technique in Paroxysmal Atrial Fibrillation Ouyang, F, Bänsch, D, Ernst, S, et al. Circulation (2004) 110: 2090

12 2004: Doppelte L ASSO ® Katheterablation Wiedergabe mit Erlaubnis von Ouyang F, et al. Circulation (2004) 110: 2090

13 Doppelte L ASSO ® Katheterablation Automatische Aktivität und PV- Tachykardie erzeugen ein arrhythmogenes Substrat für AFib Diese Aktivität konnte bei der Mehrzahl der Patienten durch Isolierung alle PV mit geschlossenen zirkulären Läsionen beseitigt werden Wiedergabe mit Erlaubnis von Ouyang F, et al. Circulation (2004) 110: 2090

14 Doppelte ASSO ® Katheterablation: Ergebnisse und Schlussfolgerungen Während einer durchschnittlichen Nachbeobachtung von 6 Monaten trat bei 10 Patienten ein Rezidiv auf. Bei neun Patienten wurde die Behandlung wiederholt Reizleitungslücken in den linken CCL bei 9 Patienten und in den rechten CCL bei 2 Patienten wurden während der zweiten Behandlung geschlossen Bei 39 Patienten trat nach PV-Isolation während der Nachbeobachtung keine neue AFib auf Diese Ergebnisse sprechen klar für die Hypothese, dass es notwendig ist, alle PV zu isolieren, um ein Rezidiv zu verhindern, und unterstreichen die Bedeutung der PV- LA-Übergangsstelle bei der Initiierung und Aufrechterhaltung von paroxysmalem AFib Ouyang F, et al. Circulation (2004) 110: 2090

15 2004: Ablation an Stellen mit komplexen fraktionierten Elektrogrammen (CFAE) Komplexe fraktionierte Elektrogramme (CFAE), die während AFib aufgezeichnet wurden, werden als Ziele der Ablation verwendet. Auf der Grundlage von C ARTO -Mapping konnte das biatriale Replikat in verschiedene Bereiche eingeteilt werden, in die entsprechend der CFAE-Ortung HF- Energie abgegeben wurde A New Approach for Catheter Ablation of Atrial Fibrillation: Mapping of the Electrophysiologic Substrate Nademanee, K, McKenzie, J, Kosar, E, et al. J Am Coll Cardiol (2004) 43: 2044

16 2004: Ablation an Stellen mit komplexen fraktionierten Elektrogrammen (CFAE) Wiedergabe mit Erlaubnis von Nademanee K, et al. J Am Coll Cardiol (2004) 43: 2044 Fraktionierte Elektrogramme mit dauerhaft verlängertem Aktivierungskomplex über posterioren septalen Arealen

17 Ablation von CFAE-Stellen Wiedergabe mit Erlaubnis von Nademanee K, et al. J Am Coll Cardiol (2004) 43: 2044

18 Ablation von CFAE-Stellen Wiedergabe mit Erlaubnis von Nademanee K, et al. J Am Coll Cardiol (2004) 43: 2044

19 Ablation von CFAE-Stellen: Ergebnisse und Schlussfolgerungen Nademanee K, et al. J Am Coll Cardiol (2004) 43: 2044 Die Ablation von Bereichen, die mit CFAE assoziiert waren, beendete bei 115 von 121 Patienten AFib (95 %) Nach einem Jahr waren 110 (91 %) der Patienten AFib- frei Bereiche mit CFAE sind ideale Zielorte für die Ablation von AFib

20 2004: Spektralanalyse zur Führung der HF-Ablation mit Katheter Bericht über eine neue Methode zur Behandlung von paroxysmalem AFib durch gezielte Ablation von Nestern von fibrillärem Myokard – Bereichen atrialen Substrats, die mittels Spektralanalyse durch fast Fourier-Transformation (FFT) identifiziert werden können A New Treatment for Atrial Fibrillation Based on Spectral Analysis to Guide the Catheter RF-Ablation Pachon, JC, Pachon, EI, Pachon, JC, et al. Europace (2004) 6: 590

21 Spektralanalyse zur Führung der HF- Ablation mit Katheter Wiedergabe mit Erlaubnis von Pachon JC, et al. Europace (2004) 6: 590

22 Spektralanalyse zur Führung der HF- Ablation mit Katheter Pachon JC, et al. Europace (2004) 6: 590 Es wurden sechs Kontroll- und 34 medikamentenrefraktäre paroxysmale oder persistierende AFib-Patienten untersucht und behandelt HF wurde auf alle Stellen außerhalb der Pulmonalvenen mit FFT-Rechtsverschiebung (AFib- Nester) angewandt. HF-Ablation von AF-Nestern senkte das Verhältnis von fibrillärem zu kompaktem Myokard und beseitigte 94 % der paroxysmalen AFib bei Patienten nach 9,9+5 Nachbeobachtungsmonaten Paroxysmales AFib kann mittels HF-Anwendung an verschiedenen Stellen außerhalb der PV geheilt oder kontrolliert werden, womit eine PV-Stenose vermieden wird

23 Identifikation eines atrialen Frequenzgradienten mittels dominanter Frequenzen Studie zur Untersuchung, ob Patienten mit AFib einen atrialen links-rechts-Frequenzgradienten aufweisen Presence of Left-to-Right Atrial Frequency Gradient in Paroxysmal but Not Persistent Atrial Fibrillation in Humans Lazar, S, Dixit, S, Marchlinski, FE, et al. Circulation (2004) 110: 3181

24 Atriale DF-Gradienten: Ergebnisse und Schlussfolgerungen Bei Patienten mit paroxysmalem AFib besteht ein signifikanter atrialer links-rechts-DF-Gradient, wobei die DF (dominante Frequenz) an der PV-LA- Übergangsstelle am höchsten ist, mittel am Sinus coronarius und am niedrigsten im RA Bei Patienten mit persistierendem AFib gibt es keine signifikanten Unterschiede zwischen den DF, die an der LA/PV-Übergangsstelle, im CS und RA aufgezeichnet wurden Diese Befunde legen nahe, dass bei induziertem paroxysmalen AFib das hintere LA eine wichtige Rolle bei der Aufrechterhaltung von AFib spielen könnte Lazar S, et al. Circulation (2004) 110: 3181

25 Ablation an Stellen dominanter Frequenzaktivierung unter Verwendung von Spektralanalyse. Elektroanatomisches Mapping, durchgeführt an 32 Patienten mit 5-Sekunden-Elektrogrammen an jedem Punkt zur Bestimmung der Frequenz mit der höchsten Amplitude nach Spektralanalyse und Aufbau von 3D- Dominanzfrequenz (DF)-Karten Für die Ablation wurden dem Operateur die DF-Karten nicht gezeigt, um den Effekt der Ablation auf Stellen mit und ohne hochfrequente DF zu bestimmen Spectral Analysis Identifies Sites of High- Frequency Activity Maintaining Atrial Fibrillation in Humans Sanders, P, Berenfeld, O, Hocini, M, et al. Circulation (2005) 112: 789

26 Ablation an Stellen dominanter Frequenzaktivierung unter Verwendung von Spektralanalyse. Wiedergabe mit Erlaubnis von Sanders P, et al. Circulation (2005) 112: 789

27 Ablation an Stellen dominanter Frequenzaktivierung unter Verwendung von Spektralanalyse. Paroxysmales AFPermanentes Afib Anterior Posterior IVC CS LAA MV TV RAA SVC angepasst mit Erlaubnis von Sanders P, et al. Circulation (2005) 112: 789 Größere Clusterbildung von DF-Stellen sichtbar bei paroxysmalem AFib

28 Ablation von DF-Stellen mit Spektralanalyse: Ergebnisse und Schlussfolgerungen Die räumliche Verteilung der DF-Stellen war bei Patienten mit paroxysmalem und permanentem AFib unterschiedlich – Bei Patienten mit paroxysmalem AFib liegen die DF- Aktivitätsquellen oft bei den PV. Im Gegensatz dazu liegen bei Patienten mit permanentem AFib die DF-Stellen öfter in den Atrien einschließlich RA-Stellen Ablation an diesen DF-Stellen führte zu einer erheblichen Verlangsamung des Fibrillationsvorgangs und zur Beendigung der anhaltenden AFib bei 87 % der Patienten mit paroxysmalem AFib, was die Rolle lokal begrenzter Stellen hoher Frequenz bei der Aufrechterhaltung der AFib bestätigte Alle Patienten mit persistierendem AFib hatten zusätzliche DF-Stellen außerhalb der abladierten Bereiche Sanders P, et al. Circulation (2005) 112: 789

29 2004: Ostiale oder zirkuläre oder antrale PV-Ablation plus zusätzliche Linien Jaïs P, et al. Circulation (2004) 110: 2996 Zusätzlich zur PV-Isolation haben andere Forscher gezeigt, dass zusätzliche Ablationslinien die Ergebnisse weiter verbessern können. - Mitralisthmus (Jais 2004) - LA-Dach (Hocini 2005) - Hinterwand

30 2004: Ostiale oder zirkuläre oder antrale PV-Ablation plus zusätzliche Linien Prospektive randomisierte Studie zwischen Mitralisthmusablation und alleiniger PV-Isolation Technique and Results of Linear Ablation at the Mitral Isthmus Jaïs, P, Hocini, M, Hsu, L-F, et al. Circulation (2004) 110: 2996

31 Wiedergabe mit Erlaubnis von Jaïs P, et al. Circulation (2004) 110: 2996 Unvollkom mener Block Vollkommener Block bei CS- Stimulation Vollkommen blockierter Mitralisthmus Lineare Ablation am Mitralisthmus

32 Jaïs P, et al. Circulation (2004) 110: 2996 Lineare Ablation am Mitralisthmus Ein bidirektionaler Isthmusblock wurde bestätigt, indem(1) bei der CS-Stimulation ein Parallelkorridor von Doppelpotentialen gezeigt wurde, (2) bei Stimulation neben der Linie auf beiden Seiten die Aktivierung umdrehte und (3) bei Differential- Stimulationstechniken ein Block nachgewiesen wurde Ein Jahr nach dem letzten Eingriff waren 87/100 Patienten mit Mitralisthmusablation frei von Herzarrhythmien im Vergleich zu 69/100 ohne Mitralisthmusablation, beide Gruppen ohne Antiarrhythmika. Herztamponade wurde bei 4 % der Patienten festgestellt

33 Prospektive randomisierte Studie zwischen Ablation am Vorhofdach und alleiniger PV-Isolation bei 90 Patienten mit paroxysmalem AFib Ablationslinie am Vorhofdach, die die linke und rechte obere PV miteinander verbindet Linearer Block am linken Vorhofdach Techniques, Evaluation, and Consequences of Linear Block at the Left Atrial Roof in Paroxysmal Atrial Fibrillation: A Prospective Randomized Study Hocini, M, Jaïs, P, Sanders, P, et al. Circulation (2005) 112: 3688

34 Linearer Block am linken Vorhofdach I II III V Karte LSPV LIPV RSPV RIPV angepasst mit Erlaubnis von Hocini M, et al. Circulation (2005) 112: 3688

35 Hocini M, et al. Circulation (2005) 112: 3688 Die Ablation am Vorhofdach führte zu einem signifikanten Anstieg der Zykluslänge des Vorhofflimmerns und Nicht-Induzierbarkeit von AFib Nach 15+4 Monaten waren 87 % der Gruppe mit Vorhofdachablation und 69 % der Gruppe mit alleiniger PV-Isolation AFib-frei (ohne Antiarrhythmika- Behandlung) Ein linearer Block des linken Vorhofdachs kann die Zykluslänge des Vorhofflimmerns verlängern, AFib beenden und führt im Vergleich zu alleiniger PV- Isolationmöglicherweise zu einem besseren klinischen Ergebnis. Linearer Block am linken Vorhofdach

36 2004: Unterstützende PV-Denervation während zirkulärer Pulmonalvenenablation Untersuchung der Ablation aller ausgelösten Vagusreflexe um alle PV-Mündungen (vollkommene Vagusdenervation) Pulmonary Vein Denervation Enhances Long-Term Benefit After Circumferential Ablation for Paroxysmal Atrial Fibrillation Pappone, C, Santinelli, V, Manguso, F, et al. Circulation (2004) 109: 327

37 2004: Unterstützende PV- Denervation während zirkulärer Pulmonalvenenablation Wiedergabe mit Erlaubnis von Pappone C, et al. Circulation (2004) 109: 327 Ausgelöste Vagusreflexe (blaue Punkte)

38 Unterstützende PV-Denervation während zirkulärer Pulmonalvenenablation Wiedergabe mit Erlaubnis von Pappone C, et al. Circulation (2004) 109: 327 Voltage-Karten vor und nach der Ablation Vagusreflexe nach der Ablation beseitigt Reflexstelle

39 Pappone C, et al. Circulation (2004) 109: 327 0,8 0,6 0,4 0,2 0 Kumulativer Anteil an Patienten AFib-Rezedive (Monate) ,0 Vagale Reflexe Keine vagalen Reflexe Anzahl in Risikogruppe Vagale Reflexe Keine vagalen Reflexe Log-Rang p=0,0002 Unterstützende PV-Denervation während zirkulärer Pulmonalvenenablation

40 Pappone C, et al. Circulation (2004) 109: 327 IBei 297 Patienten, die sich einer zirkulären Pulmonalvenenablation bei paroxysmalem AFib unterzogen, wurde in 34,3 % der Fälle eine vollkommene Vagusdenervation erreicht. Patienten, die sich einer vollkommenen Vagusdenervation unterzogen, neigten weniger zu AFib-Rezidiven Nur der Prozentsatz des Bereichs der linken Vorhofisolation und vollkommene Vagusdenervation waren bestimmende Faktoren für AFib-Rezidive Unterstützende PV-Denervation: Ergebnisse und Schlussfolgerungen

41 Trigger - Ektopische Foci Pulmonalvenenablat ion und Foci- Ablation außerhalb der PV, PV-Isolation Autonomes Nervensystem AFib Ablation von komplex fraktionierten Elektrogrammen (CFAE) Lineare Läsionen (z.B. Mitralisthmus, Vorhofdach) Substrat - Vorhofgewebe Abhängig von der Art des Vorhofflimmerns kann eine Kombination aus verschiedenen Techniken angewendet werden Vagusdenerv ation (Ablation der parasympathisch en Ganglien)

42 Maßgeschneiderter Ansatz bei der Katheterablation In dieser Studie wurde die Durchführbarkeit einer maßgeschneiderten Katheterablation, die auf die elektrophysiologischen Eigenschaften des Vorhofflimmerns abgestimmt wurde, untersucht. Dabei wurde das Setzen von standardmäßigen Läsionen vermieden (PV-Isolation und/oder Einkreisung mit oder ohne zusätzliche(n) Ablationslinien). Der primäre Endpunkt war das Fehlen von häufigen atrialen Ektopien und spontanem AFib während der Infusion von Isoproterenol und Nicht-Induzierbarkeit von AFib A Tailored Approach to Catheter Ablation of Paroxysmal Atrial Fibrillation Oral, H, Chugh, A, Good, E, et al. Circulation (2006) 113: 1824

43 Maßgeschneiderter Ansatz bei der Katheterablation Maßgeschneiderte Ablation: nach kreisförmiger Umfahrung der rechtsseitigen PV wurde eine Ablation im linken Vorhof vorgenommen, um hochfrequente und/oder komplexe Elektrogramme auszuschalten. Wiedergabe mit Erlaubnis von Oral H, et al. Circulation (2006) 113: 1824

44 Maßgeschneiderter Ansatz bei der Katheterablation: Ergebnisse und Schlussfolgerungen Oral H, et al. Circulation (2006) 113: 1824 Bei der Nachbeobachtung wurde festgestellt, dass dies 19 % der Patienten linkes Vorhofflattern entwickelten, das bei 10 % nach 12 Wochen immer noch präsent war. Bei 18 % der Patienten wurde die Ablation wiederholt Nach einem mittleren Nachbeobachtungszeitraum von 11+4 Monaten waren 77 % der Patienten frei von AFib und/oder Vorhofflattern (ohne Antiarrhythmika) Akute Nicht-Induzierbarkeit von AFib nach erfolgter Ablation wurde mit einem besseren klinischen Ergebnis in Verbindung gebracht, als in den Fällen, in denen Vorhofflimmern induzierbar war.

45 Maßgeschneiderter Ansatz bei der Katheterablation Untersuchung eines schrittweisen Ansatzes für die Nicht-Induzierbarkeit von AFib Bei 74 Patienten mit paroxysmalem AFib wurde eine PV-Isolation durchgeführt. War Vorhofflimmern immer noch induzierbar, wurden zwei zusätzliche, lineare Läsionen am Mitralisthmus oder am linken Vorhofdach gesetzt Long-term Evaluation of Atrial Fibrillation Guided by Noninducibility Jaïs, P, Hocini, M, Sanders, P, et al. Heart Rhythm (2006) 3: 140

46 Maßgeschneiderter Ansatz bei der Katheterablation Nein: Halt Induzierbare oder persistierende Herzarrhythmie nach Schritt 1? Ja Schritt 1 Nein: Halt Induzierbare oder persistierende Herzarrhythmie nach Schritt 2? Ja Schritt 2 Schritt 3 oder basierend auf Jaïs P, et al. Heart Rhythm (2006) 3: 140

47 Ja ï s P, et al. Heart Rhythm (2006) 3: 140 Maßgeschneiderter Ansatz bei der Katheterablation: Ergebnisse und Schlussfolgerungen Bei 42 Patienten (57 %) stellte die alleinige PV- Isolation den normalen Sinusrhythmus wieder her und AFib war nicht induzierbar Unter den verbleibenden 32 Patienten wurde bei 20 mittels einer einzigen linearen Läsion die Nicht- Induzierbarkeit von AFib erzielt. Bei 12 Patienten war eine zusätzliche lineare Läsion notwendig, und bei 10 blieb AFib nicht induzierbar Bei der Nachbeobachtung 18+4 Monate später waren 91 % der Patienten AFib-frei (ohne Antiarrhythmika)

48 3. Technische Aspekte

49 Technische Aspekte der Katheterablation Ablationskatheter Energiequellen Mappingkatheter Elektrophysiologische Mapping-Systeme Bildgebungs-Technologien des Herzens

50 Ablationskatheter Katheter mit nicht gespülter Spitze – 4 mm und 8 mm Gespülte HF-Katheter – Ermöglichen die Verwendung von größerer Hochfrequenzenergie – Die Ablationstemperaturen sind niedriger – Verkohlungen werden minimiert

51 aufblasbarer Light Ring - Ballonkatheter

52 Energiequellen Hochfrequenzstrom – Häufigste Energiequelle Cryoablation Ultraschall Laser Mikrowelle

53 Zirkuläre Mappingkatheter (L ASSO ® ) RSPV-Mapping Vollständig ausgefahren 25 mm Präzises Mapping von Potentialen und Ausgangsstellen an PV Vollständig zusammengezogen 15 mm LSPV-Mapping

54 5 strahlenförmige Fortsätze (Marker auf Fortsatz A und B) 20 lokalisierte Elektroden Zentrales Spühllumen Multi-Elektroden-Mappingkatheter mit hoher Auflösung (P ENTARAY ) A.A.A.A. B C D E B A.A.A.A.

55 Elektrophysiologische Mapping-Systeme Elektroanatomisches 3D-Mapping – C ARTO / C ARTO M ERGE Robotergesteuerte Magnetnavigation – Stereotaxis

56 C ARTO System – Lokalisierung des Katheters mit einer Genauigkeit von 1 mm. – Erhöht die Sicherheitsspanne während der Ablation

57 Anatomische Karten unter Verwendung des C ARTO -Systems Elektroanatomische 3D-Karten (C ARTO ), auf denen die Ablationspunkte um die PV zu sehen sind

58 C ARTO M ERGE Image Integration Software Modul Kombiniert elektroanatomisches 3D-Mapping mit CT- oder MR-Bildern in folgenden Schritten: 1. Die vorher erstellten MRT- oder CT-Bilder von Tomograph und Workstation importieren 2. Die MRT oder CT-Bilder auf dem C ARTO XP System bearbeiten, um die jeweiligen Kammern auszuwählen 3. Die ausgewählte Kammer speichern, um das bearbeitete Bild mit der elektroanatomischen Karte von C ARTO XP zu vereinen Merge

59 – Sehr genaue Führung – Visualisierung von anatomischen Variationen – Identifizierung der verschiedenen Herzstrukturen und der gewünschten Kammern C ARTO M ERGE Image Integration Software Modul AP-Ansicht PA-Ansicht

60 LLPV LUPV RUPV RLPV RMPV AC LA PV-Antrum-Isolation mithilfe des CARTOMERGE Image Integration Software Moduls Freundlicherweise von Professor Antonio Raviele, Mestre, Italien, zur Verfügung gestellt

61 Navigation innerhalb des CT/MR-Bildes unter Verwendung des C ARTO M ERGE Image Integration Software Moduls

62 Bildgebende-Technologien des Herzens Fluoroskopie Angiographie Intrakardialer Ultraschall Spiral-CT des Herzens MRT des Herzens

63 Kathetervisualisierung mit Hilfe von Fluoroskopie L ASSO ® Ablationskatheter LAO RAO

64 Die angiographische Diagnostik der linken oberen PV Wiedergabe mit Erlaubnis von Haïssaguerre M, et al. N Engl J Med (1998) 339: 659

65 Intrakardiale Echokardiographie (ICE) Visualisierung der – transseptalen Punktion – PV-Anatomie – Ostiumdurchmesser – Zirkulärer Mappingkatheter Bildschirmüberwachung der Ablation – Energieabgabe – Berührungspunkt zwischen Gewebe und Katheter – Entstehung von Thromben/Verkohlung Dopplerflussmessung in den PV, um zu prüfen, ob Verengungen existieren

66 Transseptale Punktion, visualisiert mit Hilfe von ICE Freundlicherweise von Professor Antonio Raviele, Mestre, Italien, zur Verfügung gestellt

67 LA ICE: PV-Anatomie LLPV LUPV LLPV LUPV Position der linken oberen und unteren PV Freundlicherweise von Professor Antonio Raviele, Mestre, Italien, zur Verfügung gestellt

68 ICE Spiral-CT Korrelation zwischen ICE und Spiral-CT Verbindung (Karina) zwischen den linken PV L ASSO ® Freundlicherweise von Professor Antonio Raviele, Mestre, Italien, zur Verfügung gestellt

69 Herz-CT-Bildgebung – Epikardiale and endokardiale Ansichten

70 CT- und MR-Bildgebung des Herzens - Epikardiale Ansichten

71 Das EP-Labor der Zukunft Integriertes System, das das Niobe Navigationssystem und das C ARTO TM XP Navigationssystem zusammenschließt Magnetisches Fernsteuerungssystem Der Operateur befindet sich außerhalb des Strahlenbereichs und benötigt daher keine Schutzkleidung Niobe ® ist eine eingetragene Marke von Stereotaxis, Inc. CARTO RMT-System

72 Ferngesteuertes Magnetnavigationssystem Niobe-Artis – Ferngesteuertes Magnetnavigationssystem – C ARTO RMT System (Magnetisch kompatibles C ARTO XP System) – Funktioniert in der Niobe-Artis- Umgebung in verstauter oder aktiver Position – Ist in der Lage, standardmäßige N AVI S TAR ® Katheter zu verwenden Die Marken von Drittparteien, die hier verwendet werden, sind Eigentum ihrer jeweiligen Besitzer

73 Zusammenfassung Seit den ersten Katheterablationen zur Behandlung von AFib vor 20 Jahren haben sich die verwendeten Methoden und Technologien rasant weiterentwickelt Die Entdeckung, dass die PV eine wichtige Quelle von ektopischen Triggern darstellen, spielte eine entscheidende Rolle für den Erfolg dieses Eingriffs Bedeutende technologische Fortschritte bei Kathetern und Bildgebung haben ebenfalls zu größeren Erfolgen bei der Katheterablation beigetragen 3D-Rekonstrukionen der PV-Anatomie des linken Vorhofs mit Hilfe von CT, MRI oder intrakardialer Echokardiographie ermöglichen eine immer genauere Platzierung der Läsionen

74 4. Erfolgsraten bei Katheterablation

75 Klinische Ergebnisse der Katheterablation 1. Meta-Analysen, weltweite Erhebung, Ergebnisse von Pionierzentren 2. Vergleichsstudien: Nicht randomisierte und randomisierte kontrollierte Studien

76 Erfolgsraten bei Katheterablation 1. Metaanalysen, weltweite Erhebung und Ergebnisse aus führenden Forschungszentren

77 87 %75 %49 %51 %559 Substratablation (CFAE) 76 %67 %42 %68 %11.132Zirkulär (PVAI) 61 % 65 % 68 % 83 % 81 % 75 % 72 %59 %37 %2.449 Zirkulär (LACA, WACA) 55 % 37 % 36 % 35 % 26 % 75 %63 %23.626GESAMT 74 %64 %15.455Zirkulär (alle) 75 %62 %2.187Isolation 71 %54 %508Fokal 33 %44355 %Linear Patienten Paroxysmales AF 6-Monate- Heilung 6-Monate OK Ablationsmethode SHD Fisher JD, et al. PACE (2006) 29: 523 Meta-Analyse von Katheterablationsstudien (I) Heilung bedeutet (nach den Kriteren des einzelnen Autors) 6 Monate lang keine weitere AFib nach dem Verfahren ohne Gabe von Antiarrhythmika. OK bedeutet eine Verbesserung (wenige Episoden, keine Episoden bei zuvor nicht wirksamem Antiarrhythmikum). SHD bedeutet eine strukturelle Herzerkrankung.

78 0 % 100 % 29 % 86 % 82 % 23 % 100 % 3 % 74 %66 %3.741 Persistierendes – permanentes AFib 73 %64 %3.880Paroxysmales AFib 79 %74 %350 Strukturelle Herzerkrankung 81 % % Keine strukturelle Herzerkrankung Patienten Paroxysmal es AFib 6-Monate- Heilung 6-Monate OK Erkrankung/AFib- Typ Strukturelle Herzerkrankung Fisher JD, et al. PACE (2006) 29: 523 Meta-Analyse von Katheterablationsstudien (II) Heilung bedeutet (nach den Kriteren des einzelnen Autors) 6 Monate lang keine weitere AFib nach dem Verfahren ohne Gabe von Antiarrhythmika. OK bedeutet eine Verbesserung (wenige Episoden, keine Episoden bei zuvor nicht wirksamem Antiarrhythmikum). SHD bedeutet eine strukturelle Herzerkrankung.

79 Weltweite Erhebung zur Wirksamkeit und Sicherheit von Katheterablation bei AFib Arten von AFib, die durch Katheterablation behandelt werden können – Paroxysmales AFib % der Zentren – Persistierendes AFib - 53 % der Zentren – Permanentes AFib - 20 % der Zentren Worldwide Survey on the Methods, Efficacy, and Safety of Catheter Ablation for Human Atrial Fibrillation. Cappato, R, Calkins, H, Chen, S-A, et al. Circulation (2005) 111: 1100

80 Weltweite Erhebung zur Wirksamkeit und Sicherheit von Katheterablation bei AFib Gesamterfolgsrate 76 % Von 8745 Patienten: – 27,3 % benötigten nur einen Eingriff – 52,0 % waren asymptomatisch ohne medikamentöse Behandlung – 23,9 % waren asymptomatisch mit Antiarrhythmika innerhalb <1 Jahres Sehr unterschiedliche Ergebnisse in den verschiedenen Zentren Cappato R, et al. Circulation (2005) 111: 1100

81 Besseres Überleben mit Ablation als durch medikamentöse Behandlung Pappone C, et al. J Am Coll Cardiol (2003) 42: 185 Tage der Folgeuntersuchung Ablationsgruppe Medikamentengrupp e Log-Rang-Test mit einer Probe Obs=36, Exp=31, Z=0,597, p=0, Log-Rang-Test mit einer Probe Obs=79, Exp=341, Z=7,07, p<0,001 Überlebenswahrscheinlichkeit ( %) Erwartet Beobachtet 589 Patienten mit Ablation im Vergleich zu 582 mit Antiarrhythmika-Behandlung

82 Mehr AFib-freie Patienten durch Katheterablation als durch medikamentöse Behandlung Pappone C, et al. J Am Coll Cardiol (2003) 42: 185 Wahrscheinlichkeit für AFib- freies Überleben ( %) Ablation Medikamente Anzahl der Risikopatienten Nachuntersuchung (Tage) Ablationsgruppe Medikamentengruppe

83 80 0 LV enddiastolischer Durchmesser (mm) Monat 80 0 LV Ejektionsfrak tion ( %) Monat LV endsystolischer Durchmesser ( %) 40 0 LV Verkürzungsfraktion ( %) p<0, p=0,001 p=0,03p=0,02 p=0,001 p<0,001 p=0, Bedeutende Verbesserung von Herzfunktion, Symptomen, körperlicher Belastbarkeit und QoL (Lebensqualität) Hsu LF, et al. N Engl J Med (2004) 351: 2373 Untersuchung der LVEF und Größe, Symptome, körperliche Belastbarkeit und Lebensqualität bei 58 konsekutiven Ablationspatienten mit DHI bei AFib

84 Randomisierte klinische Studien über Katheterablation HF-Ablation vs Antiarrhythmika-Behandlung als Behandlungsmethode der ersten Wahl bei AFib Wazni OM et al. JAMA (2005) 293: Katheterablation bei medikamentenrefraktärer AFib. Stabile G et al. Eur Heart J (2006) 27: Zirkuläre Pulmonalvenenablation bei chronischer AFib Oral H et al. N Engl J Med (2006) 354:

85 Wazni OM, et al. JAMA (2005) 293: 2634 AFib-freies Überleben 0 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 Nachuntersuchung (Tage) PVI-Gruppe Antiarrhythmika-Gruppe Patienten, randomisiert für Ablation (n=33) oder Antiarrhythmika-Behandlung (n=37) AFib-freies Überleben HF-Ablation vs Antiarrhythmika- Behandlung als Behandlungsmethode der ersten Wahl

86 Katheterablation vs. alleiniger Antiarrhythmika-Behandlung bei medikamentenrefraktärem AFib. Stabile G, et al. Eur Heart J (2006) 27: 216 AFib-freies Überleben ( %) Monate Ablationsgruppe Medikamentengruppe Antiarrhythmika plus Ablation (n=68) oder alleinige Antiarrhythmika (n=69): Folgeuntersuchung nach 1 Jahr

87 Randomisierte kontrollierte Studie über die Verabreichung von Amiodaron + Kardioversion + Katheterablation Oral H, et al. N Engl J Med (2006) 354: 9 Sinusrhythmus (%) Monate Zirkuläre Pulmonalvenenablation Kontrolle Amiodaron & Kardioversion (n=69) vs. Amiodaron & Kardioversion + Pulmonalvenenablation (n=77)

88 4. Erfolgsraten bei Katheterablation Frühe Rezidive nach Ablation

89 Frühzeitige AFib-Rezidive nach der Ablation Oral H, et al. J Am Coll Cardiol (2002) 40: Zeitraum bis zur 1. AFib-Episode (Tage) Kumulativer Prozentsatz von Patienten mit rezidivierendem AFib ( %) % innerhalb der ersten 15 Tage

90 Katheterablation ermöglicht Langzeiterfolg Oral H, et al. J Am Coll Cardiol (2002) 40: 100 1,0 0,8 0, Monate nach PV-Isolation Frei von rezidivem AFib 0,6 0,2 Kein ERAF (frühzeitiges Rezidiv von AFib) ERAF

91 Klinische Implikationen eines frühzeitigen Rezidivs nach einer Ablation Frühzeitige AFib-Rezidive sind am häufigsten bei Patienten mit: –Persistierendem und permanentem AFib –Einer längeren Krankheitsgeschichte von AFib Ein frühzeitiges AFib-Rezidiv ist nicht unbedingt ein Zeichen für ein Ein frühzeitiges AFib-Rezidiv kann eine vorübergehende Erscheinung sein. Oft tritt AFib bei Patienten mit einem frühzeitigen AFib-Rezidiv selbst während des langen Nachbeobachtungszeitraums nicht wieder auf Eine vorübergehende Antiarrhythmika-Behandlung ist in diesem Fall vielleicht eher zu empfehlen, als eine Wiederholung der Ablation

92 5. Komplikationsraten Meta-Analysen, weltweite Erhebung, Ergebnisse von Pionierzentren

93 0,5 % 0 % 0,4 % 0,6 % 0,4 % 0,2 % 0 % 1,2 %0,2 %0 %22 %194 Substratablation (CFAE) 16,8 %1,1 %1,7 %26 %209Zirkulär (PVAI) 25 % 9 % 24 % 21 % 34 % 43 % 8,9 %0,3 %0,4 %174 Zirkulär (LACA, WACA) 1,5 % 1,2 % 4,5 % 0,6 % 0,3 % 5,2 %0,7 %212GESAMT 5,8 %0,8 %201Zirkulär (alle) 1,7 %1,1 %278Isolation 5,5 %0 %302Fokal 0,6 %2897,5 %Linear Eingriffszeit* Wiederholu ngseingriff CVA TIA Ablationsmethode PV-Stenose Fisher JD, et al. PACE (2006) 29: 523 Meta-Analyse der Komplikationen bei Katheterablationsstudien *Eingriffsdauer (in Minuten) Sonstiges

94 Weltweite Erhebung der in Studien berichteten Komplikationen bei Katheterablationsstudien Schwere Komplikationen 0,4237Arteriovenöse Fisteln 0,011Klappenverletzung 0,5347Femorales Pseudoaneurysma 0,022Pneumothorax 0,011Sepsis, Abszesse oder Endokarditis 1,22107Tamponade 0,1614Hämatothorax 0,054Periprozeduraler Tod Für alle Arten von Prozeduren (n=8745 Patienten) 0,1110Permanente Zwerchfelllähmung 0,033Aortendissektion Patienten (n) Patienten (%) Art der Komplikation Cappato R, et al. Circulation (2005) 111: 1100

95 Weltweite Erhebung der in Studien berichteten Komplikationen bei Katheterablationsstudien - Operativ PV-Stenose (Patienten, die sich einem Eingriff unterziehen) 0, Perkutan Chronisch 0,043 - Akut 0, Chronisch PV-Stenose (Patienten mit Symptomen) 0,032 - Akut 0, Akut PV-Stenose (Anzahl mit >50 % Stenose) 0,6647Transiente ischämische Attacke 1, Chronisch 0,2820Schlaganfall Für Eingriffe, bei denen eine linke Vorhofablation durchgeführt wurde (n=7154 Patienten) PV-Stenose (Anzahl mit Verschluss) 5,9524 Gesamtsumme Patienten (n) Patienten (%) Cappato R, et al. Circulation (2005) 111: 1100

96 0 – 30,55Tamponade / Perforation 0 – 30,33 Hochgradige PV-Stenose (>70 %, symptomatisch) ,11Bleibender Schlaganfall ,44 Transiente ischämische Attacke 0 – 51,313 Moderate PV-Stenose ( %, asymptomatisch) 0 – 40,33 Schwere Komplikationen beim Gefäßzugang Ereignisse (n) Wertebereich in Studien (%)Rate (%) Komplikationen Von führenden Herzzentren gemeldete Komplikationen Bedeutende Komplikationen bei Pulmonalvenenablation bei 1039 Patienten (6 Serien) Verma A & Natale A Circulation (2005) 112: 1214

97 0,2121 (21 %)100Ouyang 2005 NR23 (3,1 %)737Cummings 2005 >3-485 (24 %)349Chugh 2005 NR12 (12 %)100Jaïs 2004 NR21 (21 %)100Oral ,4/2,939 (7,0 %)*560Pappone ,6+1,6**13 (4,7 %)276Mesas (20 %) 10 (3,4 %) 6 (7,0 %) 1 (1,2 %) 2 (6,6 %) 14 (20 %) 5,7+2,8**341Gerstenfeld 2004 >13 NR 2 20Hocini Ernst Oral Villacastin Kanagataran 2001 Patienten LAT/FL Autor Zeit bis LAT/FL (Monate) *28 (10 %) Patienten mit ZPVA; 11 (3,9 %) Patienten mit ZPVA + lineare Läsionen ** Zeit bis LAT/FL-Ablation Nach Ablation von links atrialer Tachykardie/Flattern Raviele A, et al. J Cardiovasc Electrophys (2006) 16: 298

98 6. Kosteneffektivitätsanalyse von Katheterablation

99 118 Patienten mit symptomatischem, medikamentenrefraktärem AFib 32 Wochen 1,52 ± 0,71 Ablationsverfahren KatheterablationMedikamentöse Behandlung Katheterablation kann kosteneffektiver sein als medikamentöse Therapie Weerasooriya R, et al. Pacing Clin Electrophysiol (2003) 26: und danach 445/Jahr 1590 /Jahre Nach 5 Jahren lagen die Kosten für HF-Ablation unter den Kosten für medikamentöse Behandlung und klafften später noch weiter auseinander

100 $87 (68)$1920 (889) Gesundheitspflegekosten pro Jahr 0 (0)1,6 (0,8)Krankenhaustage pro Jahr 0,03 (0,17)1,7 (0,9)Notaufnahmebesuche pro Jahr 1.1 (0,6)7,4 (2,5)Krankenhausbesuche pro Jahr Keine AblationKatheterablation Unterschiede hinsichtlich der Häufigkeit von Krankenhausbesuchen und Kosten mit oder ohne Katheterablation Goldberg A, et al. J Interv Card Electrophysiol (2003) 8: 59 Obwohl die Anfangskosten für Katheterablation hoch sind, werden die Ressourcen des Gesundheitswesens in der Folge weitaus weniger belastet.

101 Katheterablation - kosteneffektiv bei Patienten mit hohem Schlaganfallrisiko Chan DP, et al. J Am Coll Cardiol (2006) 47: 2513 Modell zum Vergleich der Kosteneffektivität der Katheterablation des linken Vorhofs (LACA), Amiodaron und Frequenzkontrolle bei der Behandlung von AFib Die Katheterablation des linken Vorhofs (LACA) kann bei AFib-Patienten mit einem mittleren Schlaganfallrisiko kosteneffektiv sein In diesem Modell wurde sie bei Patienten mit einem geringen Risiko als nicht kosteneffektiv befunden. Schlussfolgerungen Kosteneffektiv bei Patienten mit einem mittleren oder hohen Schlaganfallrisiko

102 7. Indikationen

103 Allgemeine Überweisungskriterien für eine Katheterablation – Patienten mit paroxysmalem oder persistierendem AFib – Spricht nicht auf medikamentöse Behandlung an – Größe des linken Vorhofs kleiner als 5,0 cm – es liegt keine schwere strukturelle Herzerkrankung vor – Jüngere Patienten Allgemeine Kriterien für Nichteignung einer Katheterablation – maximale Größe des linken Vorhofs zwischen 5,5 und 6,0 cm – untere Grenze der LVEF zwischen 30 % und 35 % – frühere Herzoperation – ältere Patienten mit permanentem AFib Eignungskriterien für eine Katheterablation

104 Richtlinien für Katheterablation Auf medikamentöse Behandlung nicht ansprechend Arrhythmie, die eine bedeutende Verschlechterung der Herzfunktion zur Folge hat Paroxysmales/persistierendes/ chronisches AFib schwere Symptome die große Auswirkungen auf die Lebensqualtiät haben Auf medikamentöse Behandlung nicht ansprechend keine älteren Patienten Chronisches AFiB Klasse IIa schwere Symptome die große Auswirkungen auf die Lebensqualtiät haben Auf medikamentöse Behandlung nicht ansprechend keine älteren Patienten Paroxysmales/ persistierendes AFib Klasse I Italienische Richtlinien zur Behandlung von Vorhofflimmern. GIAC (2006) 9: 1

105 Richtlinien für Katheterablation den Eingriff aus persönlichen Gründen wählen über Risiken/Nutzen des Eingriffs informiert sind Weitere Patienten, die: schwere Symptome die große Auswirkungen auf die Lebensqualtiät haben Auf medikamentöse Behandlung nicht ansprechend ältere Patienten Paroxysmales/ persistierendes AFib Klasse IIb Italienische Richtlinien zur Behandlung von Vorhofflimmern. GIAC (2006) 9: 1

106 Aktuelle ACC/AHA/ESC-Richtlinien Rezidivierendes paroxysmales AFib Leichte oder keine Symptome Einschränkende Symptome bei AFib Antikoagulation und Frequenzkontrolle wenn nötig Keine medikamentöse Prävention von AFib Antiarrhythmika- Behandlung AFib Ablation, wenn die Antiarrhythmika-Behandlung nicht anspricht ACC/AHA/ESC-Richtlinien 2006 für die Behandlung von Patienten mit Vorhofflimmern J Am Coll Cardiol (2006) 48: 854

107 Aktuelle ACC/AHA/ESC-Richtlinien Flecainid Propafenon Sotalol NeinJa Amiodaron Substantielle LVH Hypertonie Amiodaron Dofetilid Katheterablat ion Keine (oder minimale) Herzerkrankung Flecainid Propafenon Sotalol Amiodaron Dofetilid Katheterablat ion Erhaltung des Sinusrhythmus Amiodaron Katheterablat ion Koronararteriener krankung Dofetilid Sotalol Katheterablat ion Herzinsuffizie nz Amiodaron Dofetilid ACC/AHA/ESC-Richtlinien 2006 für die Behandlung von Patienten mit Vorhofflimmern J Am Coll Cardiol (2006) 48: 854

108 Kürzliche Kommentare Verma A & Natale A Circulation (2005) 112: 1214 "Bestehende Therapien, vor allem die Behandlung mit Antiarrhythmika, sind nicht nur ineffektiv sondern führen zu einer Verschlechterung der Lebensqualität und Lebenserwartung der Patienten. Wenn der Eingriff von erfahrenen Ärzten durchgeführt wird, ist die Katheterablation eine effektive, sichere und bewährte Therapie für AFib, die eine außergewöhnliche Langzeitheilungschance ermöglicht...im Gegensatz zu anderen Therapien wird durch die Ablation die elektrophysiologische Ursache, die AFib zugrunde liegt, bekämpft." Warum die Ablation bei einigen Patienten als Behandlungsmethode der ersten Wahl in Erwägung gezogen wird

109 Überblick über Katheterablation Hohe Erfolgsquote Verbessert die Überlebensrate, Herzfunktion und Rezidivfreiheit Neue Ergebnisse aus RCT bestätigen die Vorteile Ein sicherer Eingriff, der mit anderen Routineeingriffen mit geringem Risikofaktor vergleichbar ist Kosteneffektiv im Vergleich zu standardmäßigen medikamentösen Therapien, zumindest bei Patienten mit einem moderaten Thromboembolierisiko


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