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Datum: 06.11.2007Projekt: Workshop santésuisse WirtschaftlichkeitsverfahrenFolie: 1 SWV - santésuisse Wirtschaftlichkeitsverfahren bei Arztpraxen Vorgehensweise.

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1 Datum: Projekt: Workshop santésuisse WirtschaftlichkeitsverfahrenFolie: 1 SWV - santésuisse Wirtschaftlichkeitsverfahren bei Arztpraxen Vorgehensweise von santésuisse bei den Wirtschaftlichkeitsverfahren Juerg B. Reust Leiter Ambulante Versorgung Workshop Zürich 6. November 2007

2 2 SWV – Vorgehensweise: Zeitlicher Ablauf Tätigkeit des Arztes Rechnungsstellung im Referenzjahr Q 2Q 3Q 4Q 1Q 2Q 3Q 4Q 1Q 2Q 3Q 4Q Zeit Datenlieferung an santésuisse Berechnung ANOVA Indices / Qualitätskontrolle 2 Statistik erhältlich im On-Line Shop Datenaufbereitung Basisstatistiken / Qualitätskontrolle 1 Beurteilung der Statistiken intern Kontaktaufnahme mit Arzt Forderung PVK / Gericht gegebenenfalls Einigung

3 3 SWV – Vorgehensweise: Ausgangslage Ausgangslage: Die statistische Analyse der Kostendaten liefert als Endprodukt die: Liste der Ärzte mit ANOVA-Index Gesamtkosten > 130 = auffällig Wichtig: Es handelt sich nicht um eine schwarze Liste, sondern um eine statistische Aussage über die Kosten des Arztes im Vergleich mit seiner Fachgruppe.

4 4 SWV – Vorgehensweise: Ziel Schreiben an Ärzte gehen an die richtigen Adressaten: -Nicht automatisch an Ärzte, die offensichtlich Praxisbesonderheiten haben aber an -Ärzte, wo wir Erklärungen benötigen, oder -an diejenigen, wo aus unserer Sicht mit grosser Wahrscheinlichkeit eine Überarztung vorliegt.

5 5 SWV – Vorgehensweise: 1. Schritt – Beurteilung der Basiskennzahlen Basiskennzahlen sind Bestandteil der Information auf dem Statistikauszug Insbesondere: ANOVA – Indices (Gesamtkosten, Direkte Kosten, Medikamente) RSS – Indices (Gesamtkosten, Direkte Kosten, Medikamente) Absolute Kosten Anzahl Erkrankte Durchschnittsalter Information auf Grafik Erste Beurteilung – Ziel: Reduktion der falsch positiven Ärzte !

6 6 SWV – Vorgehensweise: 1. Schritt – Beurteilung der Basiskennzahlen Ziel: Reduktion der falsch positiven Ärzte ! Beurteilung Basiskennzahlen Sonderfälle Beispiel:Kinderarzt Auffällig bei Basiskennzahlen: Durchschnittsalter 39 ! Gruppeneinteilung korrekt ?

7 7 SWV – Vorgehensweise: 2. Schritt – vertiefte Analyse für Einzelfälle ad hoc Datenaufbereitung Tarifpool Ziel: Reduktion der falsch positiven Ärzte ! - Medikamente: Arzt Innere Medizin mit Verordnung von ATC J05

8 8 SWV – Vorgehensweise: 2. Schritt – vertiefte Analyse für Einzelfälle ad hoc Datenaufbereitung Tarifpool Abweichung vs. Facharztgruppe TARMED/ Tarifpositionen andere Tarife Abweichung: mehr als Gruppe Ziel: Reduktion der falsch positiven Ärzte ! - Medikamente: Arzt Innere Medizin mit Verordnung von ATC J05 - Abweichungen im Gebrauch der Tarife: s. Grafik Abweichung: weniger als Gruppe andere Tarife = nicht TARMED Tarife TARMED Total, Kapitel, Kinderpositionen keine Abweichung

9 9 SWV – Vorgehensweise: 2. Schritt – vertiefte Analyse für Einzelfälle ad hoc Datenaufbereitung Tarifpool Abweichung vs. Facharztgruppe TARMED/ Tarifpositionen andere Tarife viel weniger TARMED Kinderpositionen wie Gruppe übrige Kapitel wie Gruppe Abweichungen in anderen Tarifen, insbesondere in Dummy-Tarif (sollte nur kleiner Prozentsatz sein, hier 50%!) Dr. S. in A. Ziel: Reduktion der falsch positiven Ärzte ! Tätigkeit des Arztes?

10 10 SWV – Vorgehensweise: 2. Schritt – vertiefte Analyse für Einzelfälle ad hoc Datenaufbereitung Tarifpool Dr. H. in T. weniger TARMED Kinderpositionen wie Gruppe übrige Kapitel abweichend von Gruppe geringe Abweichungen in anderen Tarifen Gruppeneinteilung korrekt? Praxisbesonderheit? Ziel: Reduktion der falsch positiven Ärzte ! TARMED/ Tarifpositionen andere Tarife Abweichung vs. Facharztgruppe

11 11 SWV – Vorgehensweise: 2. Schritt – vertiefte Analyse für Einzelfälle ad hoc Datenaufbereitung Tarifpool Dr. M. in S. Kinderpositionen wie Gruppe Keine Abweichung in übrigen TARMED Kapiteln Geringe Abweichungen in anderen Tarifen Überarztung wahrscheinlich, da keine extremen Auffälligkeiten Geringe Abweichung in TARMED total / 00 Ziel: Schreiben mit Bitte um Erklärung ist gerechtfertigt ! TARMED/ Tarifpositionen andere Tarife Abweichung vs. Facharztgruppe

12 12 SWV – Vorgehensweise: 3. Schritt – Entscheid weiteres Vorgehen Keine Besonderheiten festgestellt Schreiben an Arzt Besonderheiten festgestellt mündliche Kontaktaufnahme zur Abklärung Keine Briefe auf Vorrat versenden !

13 13 SWV – Vorgehensweise: Schreiben an Ärzte cest le ton qui fait la musique Warnbrief-Reaktion:

14 14 SWV – Vorgehensweise: Schreiben an Ärzte cest le ton qui fait la musique Was ist das Ziel?-Prävention wirtschaftliches Arbeiten der Arzt soll seine Praxistätigkeit unter dem Aspekt WZW überdenken

15 15 SWV – Vorgehensweise: Schreiben an Ärzte cest le ton qui fait la musique Ein erster Schritt: Neuer Brief an Ärzte, die zum ersten Mal eine Indexüberschreitung aufweisen Informationsbrief Wie können wir das erreichen ?

16 16 SWV – Vorgehensweise: Schreiben an Ärzte cest le ton qui fait la musique Im Normalfall zuerst einen Informationsbrief und Möglichkeit zur Korrektur, wenn keine Praxisbesonderheiten vorliegen …. diesen Durchschnittswerten allein um eine grobe, statistische erste Bewertung Ihrer Kosten handelt, die nicht auf allfällige Praxisbesonderheiten eingeht. Wir laden Sie deshalb ein, uns schriftlich Auskunft über möglicherweise bei Ihnen bestehende Praxisbesonderheiten oder andere Erklärungen zu geben. Gerne erwarten wir Ihre Stellungnahme bis …. …. sollten Sie keine Praxisbesonderheiten geltend machen können, bitten wir Sie umso mehr, künftig ein besonderes Augenmerk auf die Wirtschaftlichkeit Ihrer Behandlungen zu legen…..

17 17 SWV – Vorgehensweise: Schreiben an Ärzte Letzte Möglichkeit: Einleitung Rückforderung Konnten keine Praxisbesonderheiten geltend gemacht werden und sind die Indices auch im Folgejahr >130 (auffällig), so erfolgt ein Warnbrief. In diesem werden dem Arzt die rechtlichen Grundlagen erläutert – anschliessend wird (je nach Ausgang allfälliger Gespräche) das formale Prozedere zur Rückforderung eingeleitet.

18 18 SWV – Vorgehensweise: Schreiben an Ärzte Rückforderung – aussergerichtliche Einigung Auch während dem Rückforderungsprozess gibt es jederzeit die Möglichkeit, eine aussergerichtliche Einigung zu finden.


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