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Grundlagen und Therapie der Alkoholabhängigkeit – aktuelle Ergebnisse der Therapieforschung Michael Soyka, Miriam Bottlender 1.Psychiatrische Klinik der.

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1 Grundlagen und Therapie der Alkoholabhängigkeit – aktuelle Ergebnisse der Therapieforschung Michael Soyka, Miriam Bottlender 1.Psychiatrische Klinik der Ludwigs-Maximilians-Universität München BMBF-Forschungsverbund 2. Privatklinik Meiringen, Schweiz 3. Versorgungsforschung ASAT Patienten- und störungsbezogene Zuordnungsmodelle für Interventionen bei Substanzstörungen

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4 Riskanter Konsum Schädlicher Gebrauch Alkoholabhängigkeit Bei 9,3 Mio. Menschen in Deutschland besteht alkoholbedingter Beratungs- und Behandlungsbedarf ! aus: Mann, K.: Neue ärztliche Aufgaben bei Alkoholproblemen. Dt. Ärzteblatt 10, A632, 2002 Häufigkeit von Alkoholproblemen in der Bevölkerung

5 10,6 Liter reiner Alkohol pro Kopf / Jahr 1,6 Millionen Alkoholabhängige (3% der erwachsenen Bevölkerung) 2,7 Millionen Personen mit Alkoholmißbrauch Pro Jahr ca alkoholbedingte Todesfälle Folgekosten durch alkoholbedingte Krankheiten ca. 20 Milliarden Euro / Jahr (Dtsch Arztbl, Mann 2002)

6 Alkohol Verfügbarkeit Wirkung Verträglichkeit Anlage Genetik Persönlichkeit Psyche Umwelt Familie Gesellschaft Peer Group, Freunde Lebenssituation Life Events Stress Entwicklung einer Alkoholabhängigkeit

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9 GenetikPersönlichkeitPsycheUmwelt Alkoholkonsum Sensitivierung (Neuroadaption) Suchtgedächtnis (Reward memory) Abstinenz Therapie Stress Schlüsselreize Umgebung Craving Rückfall

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15 Wirkung von Dextrometorphan, Placebo und Alkohol: FDP-PET DX / Placebo Alcohol / Placebo 30 min TransmissionFDG 30 min Scan 30 min BAK DX BAK DX BAK DX BAK DX BAK DX

16 Kontrollen: Einfluß von Alkohol auf Regionalen Glucosemetabolismus Frontal lobe Parietal lobe Temporal lobe Occipital lobe Thalamus Striatum Cerebellum Gehirn Ges - 16%p < %p < %p < %p < %n.s. - 12%n.s. - 19%p < %p < 0.05

17 Regionale Effekte Placebo vs. Dextromethorphan Frontal lobe Parietal lobe Temporal lobe Occipital lobe Thalamus Striatum Cerebellum Gehirn Ges. - 6%+ 6%p < 0,05 - 6%+ 5%p < 0,05 - 5%+ 6%p < 0,05 - 5%+ 5%p < 0,05 - 6%+ 5%p < 0,05 - 4%+ 6%p < 0,05 - 8%+ 3%p < 0,05 - 6%+ 5%p < 0,05 Patienten Kontrollen Sign. Patienten Kontrollen FL PL TL OL TH ST CB WB

18 Wer erstmals betrunken auffällt, werde ins Gefängnis geworfen bei Wasser und Brot. Beim zweiten Mal werde er öffentlich ausgepeitscht. Beim dritten Mal schneide man ihm ein Ohr ab und verbanne ihn. Franz I zit. nach Lewin 1931 ad 1:

19 Die Behandlung der Alkoholabhängigkeit im historischen Rahmen Zitronenkur: exakt 231 Zitronen in genau 29 Tagen – beseitigt jegliches Verlangen nach Alkohol 5 Patienten wurden gegen Alkohol völlig indifferent, Craving verschwand vollständig Shilo, 1961

20 Die Behandlung der Alkoholabhängigkeit im historischen Rahmen Injektion des eigenen Serums mit Whiskyzusatz – 16 Patienten Pareja, 1947 Konditionierte Aversionsbehandlung (Elektroschock) Patienten bis 1980 Drs. Shadel & Voegtlin, 1935

21 Wirksamkeit hinsichtlich welcher Erfolgskriterien? Abstinenz versus Reduktion des Alkoholkonsums Andere Kriterien – Zufriedenheit, Lebensqualität, QALYs – Kriterien der sozialen Integration: Arbeit, Familie, Partnerschaft – Körperliche Gesundheit, Fitness – Komorbidität: psychische Symptome unterschiedlicher Art – Familie, Partnerschaft Zeitfenster – Die letzten 30 Tage (z. B. im EuropASI) – Die letzten 6 Monate, das letzte Jahr – Im gesamten Katamnesezeitraum

22 Ergebnisse zur Spontanremission N =4075 N = 38N = 153 3,8%0,9% 24% Jemals Diagnose Abhängigkeit DSM-IV Remittiert ohne Hilfe TACOS-Studie (John et al, 2002) Miller & Hester (1980): 19% abstinent oder gebessert, als Prävalenz in einem Jahr Institute of Medicine (1990): 20% als jährliche Spontanremission Baekeland et al (1975): Im Sinne der Inzidenz 2% pro Jahr als abstinent u. 7% bei sozialen Kriterien der Besserung als spontan gebessert

23 Vorzeitige Therapiebeendigung (Abbruch) Stationäre Behandlung MEAT-Studie : im Durchschnitt 17% (4,6% - 31,6%) Abbruch ist ein schwacher negativer Prädiktor des Behandlungserfolgs (r = -.2) Rückfälle während der Behandlung sind relativ selten: ca. 10% in der MEAT- Studie Ambulante Behandlung: 22% (Soyka, 1999) – 50% (?)

24 Behandlungsdauer und Abstinenzraten PrognoseBehandlungsdauer 6-8 Wochen % 4-5 Monate % 6 Monate % Ungünstig83440 Mittel Günstig (MEAT-Studie, Katamnese nach 18 Monaten, 21 stationäre Einrichtungen, N=1410; Küfner & Feuerlein, 1989) Gesamt: 53% abstinent (nach 4 J. 46%, Ausschöpfung 81%) 8,5% gebessert

25 6 Monate % Stationäre Entwöhnungs- behandlung 4 bis 6 Monate (21 Kliniken) 1 Jahr % Stationäre Entwöhnungs- behandlung 6 Monate Abstinenzrate Anzahl der Patienten der Zeitpunkt Nachuntersuchung Behandlung Stationäre Langzeittherapie Küfner & Feuerlein 1989 Stationäre Langzeittherapie Zemlin et al K. Mann Deutsches Ärzteblatt (2002) Ergebnisse nach stationärer Entwöhnungsbehandlung I

26 Ergebnisse nach stationärer Entwöhnungsbehandlung II 1 Jahr % 6 Wochen stationär 1 Jahr ambulant Abstinenzrate Anzahl der Patienten der Zeitpunkt der Nachuntersuchung Behandlung Stationär/ Ambulante Therapie Mann & Batra 1993 Stationär/ Ambulante Therapie Mann et al % 6 Wochen stationär 1 Jahr ambulant 1 Jahr K. Mann Deutsches Ärzteblatt (2002)

27 8 Jahres Studie (multizentrisch, USA) 1726 Patienten 25 Forscher und 80 Therapeuten Ziel: Identifizierung von Patientenmerkmalen für differentielle Therapieansätze Donovan et al Project MATCH - Zusammenfassung

28 Drei Behandlungen über 12 Wochen –TSF Twelve Step Facilitation – 12 sessions –CBT Cognitive Behavioural Therapy – 12 sessions –MET Motivational Enhancement Therapy – 4 sessions Zufällige Zuordnung in 9 Gruppen Donovan et al Project MATCH - METHODEN

29 signifikante Verbesserungen des Trinkverhaltens bei allen drei Behandlungsverfahren: monatliche Trinktage reduziert von 25 auf 6 Rückgang der drinks pro Trinktage von 15 auf 3 Verminderung von Depressionen, alkoholbedingten Problemen und Missbrauch von sonstigen Drogen Konsolidierung über 12 Monate Erfolge auch nach 39 Monaten (outpatient sample) Donovan et al Project MATCH - Ergebnisse

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33 Holder et al. WEIn Behandlungsmethode*1 Finney/ Monahan AEIn 18Soziales KompetenztrainingGemeindeprogramme59 12Paartherapie, VTSoziales Kompetenztraining37 6GemeindeprogrammePaartherapie, VT36 6Stressmanagement TrainingPaartherapie, andere21 1Paartherapie, andereStressmanagement Training12 0Kognitive Therapie -8 -4KonfrontationsbehandlungPsychoedukation-11 -5PsychoedukationGruppentherapie-13 -9GruppentherapieResidential Milieu Therapie Residential Milieu TherapieKonfrontationstherapie-31 Rangfolge der Effektivitätsindices verschiedener Behandlungsmethoden: Gegenüberstellung von Holder et al. (1991) [10 ]und Finney und Monahan (1996) [11] (nach Finney und Monahan, 1996, [11]), WEIn: weighted evidence index, AEIn: adjusted evidence index

34 Schlussfolgerungen Meta-Analyse Berglund et al (2003) 1.Alkoholismusbehandlung ist effektiv Evidenz: 23 Studien Vergleich Behandlung gegen keine Behandlung (z.B. Warteliste) Effektstärke Spezifische Behandlung ist besser als Standardbehandlung Evidenz: 22 Studien mit spezifischer Alkoholismusbehandlung gegen allgemeine Behandlung, 16 davon positiv

35 Schlussfolgerungen 3. Familien- und Ehetherapie effektiv 4. Evidenzkriterien für Zuordnung von Patienten zu spezifischen Therapien schwach, siehe zum Beispiel Project Match 5. Assoziation zwischen Setting und Intensität der Behandlung (ambulant, stationär, Dauer, Länge) und Behandlungsergebnisse schwach 6. Bei leichter bis mittelgradiger Ausprägung der Abhängigkeit sind begrenzte Interventionen genauso effektiv wie intensivere Behandlungen z.B. Selbsthilfemanual, Bibliotherapie, Brief-Intervention 7. Bei Patienten mit psychiatrischer Komorbidität und/oder Obdachlosigkeit: Intensivere Therapie notwendig.

36 AWMF-Leitlinie Postakutbehandlung alkoholbezogener Störungen Stationäres Setting wird empfohlen bei Gravierenden Störungen im körperlichen, psychischen und sozialen Bereich Fehlender Unterstützung durch das soziale Umfeld Keine berufliche Integration Keine stabile Wohnsituation Wiederholte Rückfälle während ambulanter oder teilstationärer Postakutbehandlung

37 Therapieprogramm Klientenzentrierte Problemberatung Vor Therapiebeginn Motivationsphase von bis zu zwölf Wochen (Einzelgespräche und Therapiegruppen) Entwöhnungstherapie: 80 - max. 120 Therapiestunden, Dauer im Regelfall 6-9 Monate. Multimodales Therapiesetting: wöchentlich Einzel- und Gruppengespräche Eklektizistisches Therapiekonzept –klientenzentrierte Gesprächstherapie –Verhaltenstherapie –Gestalttherapie –Entspannungstherapie –Angehörigenarbeit –Informationsgruppe (Psychoedukation)

38 Indikationskriterien (Empfehlungsvereinbarung ambulante Rehabilitationsmaßnahmen Sucht, 1991) Relativ intaktes soziales Umfeld Ausreichende berufliche Integration Stabile Wohnsituation Bereitschaft und Fähigkeit zur Suchtmittelabstinenz Fähigkeit und Motivation zur aktiven Mitarbeit, regelmäßigen Teilnahme sowie zur Einhaltung des Therapieplans

39 Ausschlußkriterien (Empfehlungsvereinbarung ambulante Rehabilitationsmaßnahmen Sucht, 1991) Schwere körperliche und neurologische Folgeschäden Schwere psychiatrische Störungen, die nur stationär zu behandeln sind (z.B. Suizidalität, akute Psychose) Fehlen sozialer Integration Fehlende Behandlungsbereitschaft Notwendigkeit der Herausnahme aus dem pathogenen Milieu

40 Studiendesign: Untersuchungszeitpunkte mb 00 Prä-Test Zu Beginn der Therapie Zum Abschluß der Therapie 6-Monats-Follow-up 12-Monats-Follow-up 24-Monats-Follow-up Post-Test K 2 Ausschöpf-Quote 95% Ausschöpf-Quote 90% 36-Monats-Follow-up K 1 K 3 Ausschöpf-Quote 87% K 4 Ausschöpf-Quote 88%

41 Untersuchungsinstrumente Dokumentationsstandard DG Sucht EBIS ICD-10 und DSM-IV Kriterien European Addiction Severity Index Munich Alcoholism Test (MALT) Trierer Alkoholismus Inventar (TAI) Assessment: Consumption of alcohol (IDTSA) Obsessive Compulsive Drinking Scale (OCDS) Beschwerde - Liste (BL) Beck Depression Inventory (BDI) Stait Trait Anxiety Inventory (STAI) Freiburger Persönlichkeits Inventar (FPI) NEO-FFI Structured Clinical Interview DSM-IV (SCID-II) mb 00

42 4/99-4/00102 Patienten eingeschlossen Geschlecht61 Männer (60%) 41 Frauen (40%) Alter45 (± 8) Jahre Berufl. Status18% arbeitslos Familienstand 15% ledig 58% verheiratet 24% geschieden 77% in fester Partnerschaft Patientencharakterisierung I

43 Patientencharakterisierung II Alter bei Beginn regelmäßigen Alkoholkonsums19 (±6) Jahre Ersterkrankungsalter Abhängigkeit29 (±10) Jahre Dauer Alkoholabhängigkeit15 (±9) Jahre Alkoholkonsum durchschnittlich193 (±102) Gramm/d Komorbide Medikamentenabhäng.n=17 (17%) Therapieerfahrung n=36 (35%) Zusammenlebend mit Suchtkrankenn=11 (11%) FamilienanamneseVater pos.n=29 (28%) Mutter pos.n=8 (8%)

44 Fragestellung Wie unterscheiden sich Patienten mit erfolgreichem Therapieverlauf von Patienten mit Therapieabbruch wegen Rückfälligkeit ? Wie hoch sind die Abstinenzquoten 6,12 und 24 Monate nach Therapieende?

45 Therapieverlauf (n=102) Regulärer Verlauf n=74 (72,2%) Abbruch wegen Rückfall n=18 (18%) Abbruch andere Gründe (Kostenübernahme, Beruf, mangelnde Motivation) n=10 (9,8%)

46 Vergleich Patienten mit regulärem Therapieverlauf und mit Therapieabbruch wegen Rückfälligkeit Ersterkrankungsalter Abhängigkeit Dauer Alkoholabhängigkeit Alkoholkonsum durchschnittlich Komorbide Benzodiazepinabhängigkeit Verurteilung wegen Sucht Positive Familienanamnese Stationäre Entwöhnung ** Therapieabbruch anamnestisch ** Suchtkranker Partner ** Geschlecht weiblich * Familienstand (geschieden) ** n.s.

47 OCDS: Vergleich Patienten mit regulärem Therapieverlauf und solchen mit Therapieabbruch ** PRÄTESTPOSTTEST 0 9 AbbruchKein AbbruchAbbruchKein Abbruch OCDS: Obsessive Compulsive Drinking Scale

48 : Vergleich Patienten mit regulärem Therapieverlauf und solchen mit Therapieabbruch STAI (Prätest): Vergleich Patienten mit regulärem Therapieverlauf und solchen mit Therapieabbruch Allgemeine ÄngstlichkeitAugenblickliche Ängstlichkeit AbbruchKein Abbruch n.s. ** STAI: State Trait Anxiety Inventory

49 BDI: Vergleich Patienten mit regulärem Therapieverlauf und solchen mit Therapieabbruch ** PRÄTESTPOSTTEST AbbruchKein AbbruchAbbruchKein Abbruch BDI: Beck Depressions Inventar

50 Prämorbide Persönlichkeit und Alkoholabhängigkeit Untersuchungen von Vaillant (1980) College-Studenten mit späterem Alkoholismus wiesen im MMPI erhöhte Werte in den Skalen Hypomanie und Psychopathie auf. Kein Zusammenhang zwischen Depressivität und Sucht

51 Selbstunsicher Negativistisch Dependent Zwanghaft Depressiv Paranoid Schizotyp Schizoid Histrionisch Narzißtisch Borderline Antisozial Prävalenz von Persönlichkeits- störungen (PD), n=102 Angaben in Prozent (%)

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53 Klassifikation Feuerlein und Küfner (Eur Arch Psychiatry Neurol Sci 1989) ABSTINENT: weder ein subjektiver Bericht noch ein objektiver Hinweis für Alkoholkonsum GEBESSERT: max. 3 Trinkperioden (Dauer < 1 Woche) = lapse, oder regelmäßig Konsum von weniger als 30/60g (w/m) Alkohol pro Tag, keine Anzeichen für pathologisches Trinken, weder körperliche bzw. psychiatrische Erkrankungen noch stationäre Behandlung aufgrund von Alkoholkonsum RÜCKFÄLLIG: > 3 lapses oder regelmäßiger Konsum von mehr als 30/60 g Alkohol pro Tag, alkoholassoziierte Erkrankungen oder stationäre Behandlung

54 Abstinent Gebessert Rückfällig 15% 21% 64% 10% 27% 63% 6 Monaten 17% 27% 56% 12 Monaten 24 Monaten Nachuntersuchung nach:

55 Monats-Follow-up Abstinent Gebessert Rückfällig 24-Monats-Follow-up Anzahl der Patienten

56 Abstinent Gebessert Rückfällig 15% 21% 64% 12% 44% 6-Monats-Follow-up 36-Monats-Follow-up (gesamter Katamnesezeitraum)

57 Abstinent Gebessert Rückfällig 11% 9% 80% 10% 33% 57% 6-Monats-Follow-up 36-Monats-Follow-up (gesamter Katamnesezeitraum) Patienten mit regulärem Therapieverlauf (n = 73)

58 Outcome 36 Monate nach Therapieende: Prävalenz von Persönlichkeitsstörungen (DSM-IV, SKID-II) % * *

59 > 12 Monate > 6 Monate 0-6 Monate Angaben in Prozent (%) nach Therapieende Zeitpunkt des Rückfalls nach Therapieende

60 Prädiktoren für Rückfälligkeit 36 Monate nach Therapieende Im Katamnesezeitraum: Kein regelmäßiger SHG-Besuch! AbstinentRückfällig Sign. Odds ratio Geschlecht65% Männer 43% Frauen 35% Männer 57% Frauen p< 0.05 Exp(B) 2.8 Therapieabbruch12%46%p< 0.01 Exp(B) 2.4 Rückfall während der Therapie 18%45%p< 0.01 Exp(B) 3.5 Therapie in der Vorgeschichte 25%45%p< 0.05 Exp(B) 2.89 Suizidversuch in der Vorgeschichte 5,4%25%p< 0.01 Exp(B) 10.5

61 Prospektive Vergleichsuntersuchung patienten- und störungsspezifischer Merkmale und Ressourcen zur Prädiktion des Behandlungserfolgs ambulanter und stationärer Therapien bei Alkoholabhängigkeit Mögliche Prädiktoren: Schweregrad (EuropASI) Ressourcen (PREDI) Geschlecht Psychopathologie Behandlungsvorerfahrung Alkoholverlangen Ambulante Entwöhnung (N = 100) Stationär 1 (Kompakttherapie, N = 100) Stationär 2 (Standardtherapie, N = 100) Abstinenzrate Rehabilitationserfolg PRÄ-Test Post-Test6-Monats Follow-Up 12-Monats Follow-Up

62 Synthese Anfang der 80er Jahre in Paris (Meram Laboratoires) Zulassung 1989 in Frankreich zur Behandlung der Alkohol- abhängigkeit Mehr als 180 Publikationen weltweit Wirksame Substanz: Acamprosat-Calcium Acamprosat-Chemie

63 Acamprosat wirkt im Zentralnervensystem. Acamprosat bindet an die Polyamin-Bindungsstelle des NMDA-Rezeptors und moduliert die durch L-Glutamat ausgelöste Depolarisation. Wirkmechanismus von Acamprosat Folge: Hemmung der Aktivierung des Glutamat-Rezeptors bei glutamaterger Übererregung, die beim abstinenten Abhängigen das starke Verlangen nach Alkohol (Craving) verursacht

64 Wirkmechanismus von Acamprosat Mechanismen bei Alkoholgabe und Entzug Hemmung AlkoholEntzug Akuter Alkoholkonsum Hemmung der neuronalen Erregung; akuter sedativer Effekt Entwicklung einer Gewöhnung Anpassung des Körpers an die Situation; Normalisierung (=Intensivierung) der ZNS-Aktivitäten Entzug Wegfall des inhibitorischen Effekts des Alkohols; Überschießen der ZNS-Aktivitäten; Entzugssymptome Normalisierung der ZNS-Aktivitäten; Reduktion des Trinkdruckes! aus: Littleton J, Addiction , 1995

65 Nature med 11: , 2005

66 Acamprosate Placebo Continuous abstinence: time to first drink % Patients Treatment PeriodFollow-up Period Never had a drink FOLLOW-UP PERIOD (Sass et al.)

67 Naltrexone

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69 Vollständige Abstinenz Smolka, Kiefer & Mann MMW 2003

70 Mann, CNS-Drugs 2004 Naltrexon, klinische Studien

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72 Cannabinoidrezeptorenantagonisten (Rimonabant) ind er Therapie von Suchterkrankungen-erste Studienergebnisse Prof. Dr. med. Michael Soyka Psychiatrische Klinik der Ludwigs-Maximilians-Universität München Privatklinik Meiringen

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74 Ergebnisse - Zeit bis zum Rückfall kalkuliert nach der Kaplan-Meier- Methode (Sensitivitätsanalyse) - PlaceboN Tage Rimonabant 20 mg N Kumulierte Inzidenz

75 Ergebnisse - Zeit bis zum schweren Rückfall kalkuliert nach der Kaplan- Meier- Methode (Sensitivitätsanalyse) - PlaceboN Tage Rimonabant 20 mg N Kumulierte Inzidenz

76 Ergebnisse - Kumulierte Dauer der Abstinenz - Placebo (N=124)Rimonabant 20 mg (N=129) Dauer der Abstinenz in Tagen (kumuliert) N (%) M (SD) Median (Min/ Max) (93.5) (28.0) (4/ 104) (93.8) (27.8) (4/ 144) p (Signifikanztest)0.473 Anteil Abstinenzzeit an der Gesamtbe- handlungszeit N (%) M (SD) Median (Min/ Max) (93.5) (11.9) (29/ 100) (93.8) (13.0) (29/ 100)

77 Ergebnisse – Leptinspiegel und Gewicht - Placebo (N=124)Rimonabant 20 mg (N=129) BaselineVeränderungBaselineVeränderung Leptin-spiegel im Serum (ng/ml) N (%) M (SD) Median (Min/ Max) 108 (87.1) 5.8 (6.3) 3.4 (0/ 27) 0.2 (4.3) 0.1 (-23/ 19) 117 (90.7) 4.8 (5.5) 3.1 (0/ 46) -0.6 (3.2) -0.3 (-14/ 10) p (Signifikanztest) Rimonabant vs. Placebo < 0.05 Gewicht (kg)N (%) M (SD) Median (Min/ Max) 108 (87.1) 77.0 (16.6) 75.4 (49/ 147) 0.0 (3.2) 0.0 (-11/ 10) 118 (91.5) 77.8 (13.2) 76.5 (50/ 116) -1.7 (3.7) -1.1 (-15/ 12) p (Signifikanztest) Rimonabant vs. Placebo < 0.001


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