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Grundlagen der Psychologie und psychosozialen Praxis Klinische Psychologie Neurosen und Belastungsstörungen 11.-13.12.2008.

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Präsentation zum Thema: "Grundlagen der Psychologie und psychosozialen Praxis Klinische Psychologie Neurosen und Belastungsstörungen 11.-13.12.2008."—  Präsentation transkript:

1 Grundlagen der Psychologie und psychosozialen Praxis Klinische Psychologie Neurosen und Belastungsstörungen

2 Die psychischen Störungen nach ICD F4 neurotische-, Belastungs- und somatoforme Störungen

3 Gliederung der Vorlesung 1.Einführung in das Thema und Geschichte der Psychiatrie und Psychopathologie 2.Die Paradigmen der Klinischen Psychologie 3.Die Bindungstheorie als Paradigma für eine bewährte klinische Theorie 4.Klassifikationssyteme ICD und DSM 5.Die psychischen Störungen nach ICD 5.1 Organische Störungen und Suchterkrankungen (F0, F1) 5.2 Schizophrenie (F2) 5.3 Affektive Störungen (F3) 5.4 Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen (F4) 5.5 Verhaltenauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren (F5) 5.6 Persönlichkeits- und Verhaltenstörungen 5.7 Intelligenzminderungen (F7), Entwicklungsstörungen (F8), Störungen im Kindes- und Jugendalter (F9) und nicht näher bezeichnete psychische Störungen (F99)

4 F4neurotische-, Belastungs-, und somatoforme Störungen F40phobische Störung F41andere Angststörungen F42Zwangsstörung F43Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen F44dissoziative Störungen (Konversionsstörungen) F45somatoforme Störungen F48andere neurotische Störungen

5 Angststörungen: F40 phobische Störungen F40.0 Agoraphobie.00ohne Panikstörung.01mit Panikstörung F40.1soziale Phobien F40.2 spezifische (isolierte) Phobien F40.8sonstige phobische Störungen F40.9 nicht näher bezeichnete phobische Störung

6 Charakteristika von Phobien (1/2) Furcht (1) Eine Phobie (griechisch  FURCHT) ist eine anhaltende und unvernünftige Furcht vor einem bestimmten Objekt, einer bestimmten Situation oder einer bestimmten Tätigkeit. (2) Menschen mit einer Phobie beginnen sich schon zu fürchten, wenn sie nur an die furchtauslösenden Momente denken. (3) Wenn sie das gefürchtete Objekt (Situation, Tätigkeit) vermeiden können, sind sie „furchtlos“.

7 Charakteristika von Phobien (2/2) (5) Die meisten Phobiker sind sich bewusst, dass ihre Furcht übertrieben und unvernünftig ist ! (6) Klinische Relevanz einer Phobie: DSM-IV: Die Angst, die bei einer Phobie erlebt wird, ist intensiver und anhaltender und der Wunsch, das Objekt oder die Situation zu vermeiden, ist zwingender als bei „normaler“ Furcht. Genaueres Kriterium: Die phobische Person ist durch das Ausmaß erlebter Furcht oder des Vermeidungsverhalten in in der Bewältigung ihres Alltags erheblich eingeschränkt.

8 F40 phobische Störungen (1/2) Bei Phobien wird Angst ausschließlich oder überwiegend durch eindeutig definierte, im allgemeinen ungefährliche Situationen oder Objekte - außerhalb des Patienten - hervorgerufen. Diese Situationen oder Objekte werden charakteristischerweise gemieden oder voller Angst ertragen. Phobische Angst ist subjektiv, physiologisch und vom Verhalten von anderen Angstformen nicht zu unterscheiden und reicht vom leichten Unbehagen bis hin zu panischer Angst.

9 F40 phobische Störungen (2/2) Befürchtungen des Patienten können sich auf Einzelsymptome, wie Herzklopfen oder Schwächegefühle, beziehen und treten häufig zusammen mit sekundären Ängsten vor dem Sterben, Kontrollverlust oder dem Gefühl, wahnsinnig zu werden, auf. Die Angst wird nicht durch die Erkenntnis gemildert, dass andere Menschen die fragliche Situation nicht als gefährlich oder bedrohlich betrachten. Allein die Vorstellung, dass die phobische Situation eintreten könnte, erzeugt gewöhnlich schon Erwartungsangst

10 F40 phobische Störungen: F40.0 Agoraphobie Der Begriff ist weiter gefasst als in seiner ursprünglichen Bedeutung, d.h. nicht nur Angst vor öffentlichen Plätzen. Diagnostische Leitlinien: Für eine eindeutige Diagnose müssen alle folgende Kriterien erfüllt sein. 1.Die psychischen oder vegetativen Symptome müssen primäre Manifestationen von Angst sein und nicht auf anderen Symptomen, wie Wahn- oder Zwangsgedanken, beruhen. 2.Die Angst muss in mindestens zwei der folgenden umschriebenen Situationen auftreten: In Menschenmengen, auf öffentlichen Plätzen, bei Reisen mit weiter Entfernung von zu Hause oder bei Reisen allein. 3.Vermeidung der phobischen Situation muss ein entscheidendes Symptom sein oder gewesen sein. Das Vorliegen oder Fehlen einer Panikstörung (F41.0) bei der Mehrzahl der agoraphobischen Situationen kann mit der fünften Stelle angegeben werden: F40.00 ohne bzw. F40.01 mit Panikstörung

11 Agoraphobie mit Panikstörung: F40.01 PANIKSTÖRUNG: Plötzliche und unerklärliche Anfälle von Symptomen, wie Atemnot, Herzrasen, Übelkeit, Beklemmungsgefühle im Brustraum, Erstickungsgefühle, Schwindel, Schwitzen und Zittern sowie starke Besorgnis, panische Angst und das Gefühl drohenden Unheils. Die betroffene Person kann von Gefühlen der Depersonalisation (Eindruck, sich selbst fremd zu sein) und Derealisation (Eindruck einer verfremdeten Umwelt) sowie der Furcht, die Kontrolle oder den Verstand zu verlieren oder sogar zu sterben, überwältigt werden.

12 F40 phobische Störungen: F40.1 soziale Phobien Soziale Phobien zentrieren sich um die Furcht vor prüfender Betrachtung durch andere Menschen in kleinen Gruppen. Können begrenzt sein auf Sprechen oder Essen in der Öffentlichkeit. Auch Angst, in der Öffentlichkeit zu erbrechen. Diagnostische Leitlinien: Für eine eindeutige Diagnose müssen alle folgende Kriterien erfüllt sein. 1.Die psychischen, Verhaltens- oder vegetativen Symptome müssen primäre Manifestationen von Angst sein und nicht auf anderen Symptomen, wie Wahn- oder Zwangsgedanken, beruhen. 2.Die Angst muss auf bestimmte soziale Situationen beschränkt sein oder darin überwiegen. 3.Wenn möglich, Vermeidung der phobischen Situation. Im Unterschied zu den meisten anderen Phobien sind Frauen und Männer sind gleich häufig betroffen!

13 F40 phobische Störungen: F40.2 spezifische Phobien Phobien, die ganz auf spezifische Situationen beschränkt sind, wie die Nähe bestimmter Tiere, Höhen, Donner, Fliegen, geschlossene Räume, Zahnarztbesuch, Anblick von Blut oder bestimmte Krankheiten (Strahlenkrankheit oder AIDS) u.a. Diagnostische Leitlinien: Für eine eindeutige Diagnose müssen alle folgende Kriterien erfüllt sein. 1.Die psychischen, Verhaltens- oder vegetativen Symptome müssen primäre Manifestationen von Angst sein und nicht auf anderen Symptomen, wie Wahn- oder Zwangsgedanken, beruhen. 2.Die Angst muss auf die Anwesenheit eines bestimmten phobischen Objekts oder eine bestimmte soziale Situationen begrenzt sein. 3.Die phobische Situation wird - wann immer möglich - vermieden. Andere Begriffe: Höhenangst, Klaustrophobie, Examensangst

14 Phobien Spezifische Phobien: Häufigkeit

15 Phobien Häufigkeit, Beginn & Verlauf Jahres-Prävalenz: ca. 8 % Weit häufiger bei Frauen als bei Männern. Ausnahme: soziale Phobie Beginn: Späte Kindheit, Jugendalter (Adoleszenz), Verlauf: Oft Weiterbestehen über viele Jahre, teils sehr schwankende Intensität

16 Wie entstehen Phobien ? (1/4) Freud: Menschen mit Phobien stützen sich zur Angstkontrolle übermäßig auf die Abwehrmechanismen Verdrängung und Verschiebung; Verdrängung: Angstimpulse  Unbewusste Verschiebung: Übertragung der Ängste auf neutrale Objekte oder Situationen, die leichter zu bewältigen und zu beherrschen sind. Berühmtes Fallbeispiel: „Der kleine Hans“ (1909)

17 Der kleine Hans (1/3) Eltern von Hans sind Freunde und Anhänger von Freud. Sie wollten ihr erstes Kind mit nicht mehr Zwang erziehen, als zur Erhaltung guter Sitte unbedingt erforderlich werden sollte. Freud bat den Vater von Hans, Beobachtungen über das Sexualleben des Kindes zu sammeln. Das geschah in Form von Briefen. Als Hans 4 3/4 Jahre alt war gab es erstmals Probleme, die in dem u.g. Brief wiedergegeben sind. Aus: DSM-III-R Falldarstellung (S )

18 Der kleine Hans (2/3) "Geehrter Herr Professor! Ich sende Ihnen wieder ein Stückchen von Hans, diesmal leider Beiträge zu einer Krankengeschichte. Wie Sie daraus lesen, hat sich bei ihm in den letzten Tagen eine nervöse Störung entwickelt, die mich und meine Frau sehr beunruhigt, weil wir kein Mittel zu ihrer Beseitigung finden konnten... Sexuelle Übererregung durch Zärtlichkeit der Mutter hat wohl den Grund gelegt, aber den Erreger der Störung weiß ich nicht anzugeben. Die Furcht, dass ihn auf der Gasse ein Pferd beißen werde, scheint irgendwie damit zusammenzuhängen, dass er durch einen großen Penis geschreckt wurde... Brauchbares weiß ich damit nicht anzufangen. Hat er irgendwo einen Exhibitionisten gesehen? Oder knüpft das Ganze nur an die Mutter an? Es ist uns nicht angenehm, daß er schon jetzt anfängt, Rätsel aufzugeben. Abgesehen von der Furcht, auf die Gasse zu gehen, und der abendlichen Verstimmung ist er übrigens ganz der Alte, lustig, heiter."

19 Der kleine Hans (3/3) Hans erinnert sich an einen Vorfall, der sich kurz bevor die Symptome erstmals auftraten, ereignete: Er war mit der Mutter unterwegs und fürchtete sich als ein großes Pferd, das einen Wagen zog, hinfiel und wild mit den Beinen herumschlug. Der Vater von Hans hatte nach Anweisungen von Freud einige Unterredungen mit dem kleinen Jungen über dessen Verlangen, in das Bett seiner Mutter genommen zu werden und über sein übermäßiges Interesse an „Wiwimachern“ - seinem eigenen und dem jedes anderen. Die Furcht vor Pferden verwandelte sich mehr in einen Zwang, auf Pferde hinzusehen: „Ich muss auf die Pferde sehen und dann fürchte ich mich“ Er entwickelt Angst vor anderen großen Zootieren: Giraffen, Elephanten. Freud hat eine Sitzung mit Hans, in der ihm eine Beziehung zwischen großen weißen Pferd, vor dem Hans besonders viel Angst hatte, und seinem Vater herstellte. Er erklärt Hans, dass er vor dem Vater Angst habe „..eben weil er die Mutter so lieb habe.“ In den darauffolgenden Wochen spielte Hans auf seine Furcht an, dass ihn seine Eltern verlassen werden. Freud sah Hans noch ein zweites Mal als „ein stattlicher Jüngling von 19 Jahren“, der sich an seine Phobie nicht mehr erinnerte und von sich sagte, keinerlei Beschwerden oder Hemmungen zu kennen.

20 Wie entstehen Phobien ? (2/4) Lerntheoretische Erklärung: Mowrer‘s Zwei-Faktoren- Theorie der Angst 1.Durch klassische Konditionierung wird gelernt, den konditionierten Reiz zu fürchten. 2.Über operante Konditionierung wird gelernt, sich dem konditionierten Reiz zu entziehen ( = gelerntes Vermeidungsverhalten ) und so die Angstreaktion abzuschwächen.

21 Wie entstehen Phobien ? (3/4) (2)Modelllernen bzw. stellvertretende Konditionierung: Beobachtung eines angstvollen Prozesses ist eine hinreichende Bedingung selbst ein phobisches Verhalten zu lernen: Bandura & Rosenthal (1966): Beobachtung eines vermeintlichen Konditionierungsprozesses  Angstreaktionen beim Beobachter Grinker & Spiegel (1945): Kampfpiloten reagierten auffällig ängstlich, nachdem sie Zeuge extremer Angst anderer Piloten wurden

22 Wie entstehen Phobien ? (4/4) Biologisch und lerntheoretische Erklärung: „Preparedness“-Hypothese = Erhöhte Bereitschaft für die Konditionierung von Phobien Marks (1977): „Bestimmte Stimuli scheinen wahre Magneten für Phobien zu sein....als ob das menschliche Gehirn programmiert sei, diese Verbindungen bevorzugt herzustellen“. Solche Stimuli sind: Bestimmte Tiere (Spinnen, Schlangen), Höhe, Lärm, Krankheit, Dunkelheit, Wasser.

23 sonstige Angststörungen: F41 F41.0Panikstörung F41.1generalisierte Angststörung F41.2Angst und depressive Störung, gemischt F41.3sonstige phobische Störungen F41.8sonstige Angststörungen F41.9nicht näher bezeichnete Angststörungen

24 Panikstörung: F41.0 (1/2) Kennzeichen sind wiederkehrende schwere Angstattacken (Panik), die sich nicht auf eine spezifische Situation oder besonderen Umstände beschränken und deshalb auch nicht vorhersehbar sind. Die Symptome variieren von Person zu Person. Typisch ist aber der plötzliche Beginn mit Herzklopfen, Brustschmerz, Erstickungsgefühlen, Schwindel, Entfremdungsgefühlen (Depersonalisation u. Derealisation). Fast stets entsteht dann sekundär auch die Furcht zu sterben, vor Kontrollverlust oder Angst, wahnsinnig zu werden. Die einzelnen Anfälle dauern häufig nur Minuten, manchmal auch länger. Häufigkeit und Verlauf sind sehr unterschiedlich

25 Panikstörung: F41.0 (2/2) Diagnostische Leitlinien: Tritt die Panik in einer eindeutig phobischen Situation auf, wird sie als Ausdruck des Schweregrades einer Phobie gewertet und die Störung als Phobie klassifiziert. Eindeutige Diagnose nur bei mehreren schweren vegetativen Angstanfällen innerhalb eines Monats. 1.In Situationen, in denen keine objektive Gefahr besteht 2.Wenn die Angstanfälle nicht auf bekannte und vorhersagbare Situationen begrenzt sind 3.Zwischen den Attacken müssen weitgehend angstfreie Zeiträume liegen

26 Panikstörung Prävalenz Ein-Jahres: 2,3 % Lebenszeit: 3,5 % Geschlechtsverhältnis (w:m): 5:2 Prävalenz unter Verwandten: erhöht Höhere Konkordanz bei 1-eiigen, als bei 2-eiigen Zwillingen Störungsbeginn: im Mittel 15,3 Jahre Komorbidität: Majore Depression, Generalisierte Angststörung, Alkoholismus, Persönlichkeitsstörungen

27 Panikstörung Psychologische Theorien „Angst vor der Angst“ Barlow (1988): –Noradrenerge Hyperaktivität  Empfinden starker innerer Erregung (u.a. an erhöhter Herzfrequenz wahrnehmbar) –Interpretation als große Gefahr, bis zu Todesangst –PANIK ! –Angst vor wiederholter Panikattacke („Angst vor der Angst“) Entscheidend: Fehlinterpretation ! (kognitiver Vorgang)

28 F41.1 generalisierte Angststörung Wesentliches Kennzeichen ist eine generalisierte und anhaltende Angst, die aber nicht auf bestimmte Situationen in der Umgebung beschränkt oder darin nur besonderes betont ist, d. h. sie frei flottierend. Typische Symptome: ständige Nervosität, Zittern, Muskelspannung, Schwitzen, Benommenheit, Herzklopfen, Schwindelgefühle, Oberbauchbeschwerden Häufig werden Befürchtungen geäußert, der Patient selbst oder ein Angehöriger könnten demnächst erkranken oder verunglücken sowie eine große Anzahl anderer Sorgen und Vorahnungen.

29 generalisierte Angststörung: F41.1 Diagnostische Leitlinien: Der Patient muss primäre Symptome von Angst an den meisten Tagen, mindesten mehrere Wochen lang, meist mehrere Monate, aufweisen. In der Regel sind folgende Einzelsymptome festzustellen 1.Befürchtungen (Sorge über zukünftiges Unglück, Nervosität, Konzentrationsschwierigkeiten usw.) 2.Motorische Spannung (körperliche Unruhe, Spannungskopfschmerz usw.) 3.Vegetative Übererregtheit (Benommenheit, Schwitzen, Tachykardie, Schwindelgefühle, Oberbauch- beschwerden usw.)

30 Generalisierte Angststörung Prävalenz –1-Jahres: 4 % –Lebenszeit: 5 % Geschlechterverhältnis (w:m): 2 : 1 Alter bei Beginn: 0 – 20 Jahre Prävalenz bei nahen Verwandten: erhöht Zwillingsstudien: Keine höhere Konkordanz bei eineiigen Zwillingen Prozentsatz in Behandlung: 27 %

31 Entstehung der Generalisierten Angststörung (1/4) Psychoanalytische Theorie Freud: Während des Aufwachsens des Kindes: In echten Gefahren  realistischer Angst Wiederholte Hemmung des Ausdrucks von Es- Impulsen  Neurotische Angst –Keine Möglichkeit der Verschiebung auf ein Objekt (  Phobie)  Ständige Angst

32 Entstehung der Generalisierten Angststörung (2/4) Verhaltenstheoretische – kognitive Theorie 1.Angst  Klassische Konditionierung vielfältige äußere Reize 2.Erfahrung von Kontrollverlust und Hilflosigkeit: –Wahrnehmung bedrohlicher Reize als außerhalb der eigenen Kontrolle liegend –Unvorhersehbarkeit bedrohlicher Reize –Interpretation harmloser Ereignisse oder uneindeutiger Reize als bedrohlich („Katastrophisierung“) –Richten der Aufmerksamkeit auf Reize, die eine körperliche Schädigung oder soziales Unglück erwarten lassen (Kritik, Blamage, Ablehnung) –Befürchten von verhängnisvollen Heimsuchungen

33 Entstehung der Generalisierten Angststörung (3/4) Verhaltenstheoretische – kognitive Theorie 3.Sorgen als negative Verstärkung –Eigentlich ist Sorge ein negativer Zustand, der von Wiederholung abhalten solle (= „Strafreiz“) –Patienten mit G.A.: Sorgen = Ablenkung von anderen negativen Vorstellungen  Sorgen sind negative Verstärker zur Vermeidung sich mit anderen negativen Begebenheiten oder Vorstellungen auseinanderzusetzen

34 Entstehung der generalisierte Angststörung (4/4) Biologische Theorien Angst  Aktivierung großer Bereiche excitatorischer Neurone im Gehirn  Aktivierung sympathischer Erregung Normalerweise: Negativer Feedback-Kreis: GABA* dämpft diese Erregung (GABA aktiviert hemmende Neurone) Annahme: Ptn mit G.A. haben defekte GABA- Aktivierung * Gamma-Amino-Buttersäure (-acid) ist der wichtigste inhibitorische Neurotransmitter im ZNS

35 F42 Zwangsstörungen

36 Zwangsstörungen: F42 Zwangsstörungen sind gekennzeichnet durch Zwangsgedanken und/oder Zwangshandlungen. Zwangsgedanken sind wiederkehrende Gedanken, Ideen Impulse oder Bilder, die das Bewusstsein einer Person durch und durch beherrschen. Sie sind fast immer quälend, weil gewalttätigen Inhalts, obszön oder einfach nur sinnlos sind. Zwangshandlungen sind stereotype und rigide Verhaltensweisen oder geistige Handlungen, die auszuführen eine Person sich gezwungen fühlt, um Angst oder Qual zu verhindern und zu verringern.

37 F42 Zwangsstörungen Diagnostische Leitlinien: Es müssen wenigsten 2 Wochen lang an den meisten Tagen Zwangsgedanken oder - handlungen nachweisbar sein; sie müssen quälend sein und die normalen Aktivitäten stören. Die Zwangssymptome müssen folgende Merkmale aufweisen: 1.Sie müssen als eigene Gedanken oder Impulse für den Patienten erkennbar sein. 2.Wenigstens einem Gedanken oder einer Handlung muss noch, wenn auch erfolglos, Widerstand geleistet werden, selbst wenn sich der Patient gegen andere nicht länger wehrt. 3.Der Gedanke oder die Handlungsausführung dürfen nicht an sich angenehm sein (einfache Erleichterung von Spannung und Angst wird nicht als angenehm in diesem Sinn betrachtet). 4.Die Gedanken, Vorstellungen oder Impulse müssen sich in unangenehmer Weise wiederholen.

38 F42 Zwangsstörungen F42.0vorwiegend Zwangsgedanken oder Grübelzwang F42.1vorwiegend Zwangshandlungen (Zwangsrituale) F42.2Zwangsgedanken und -handlungen, gemischt F42.8sonstige Zwangsstörungen F42.9nicht näher bezeichnete Zwangsstörungen

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40 Zwangsgedanken Zwangsgedanken: oft zwanghafte Vorstellungen und Wünsche, z.B. Vorstellung einer Mutter, ihr Kind zu töten, zu erstechen, zu verletzten, zu verstümmeln, zu erwürgen oder zu erschießen. –Weitere Formen: Zwangsimpulse (= Drang, bestimmte Handlungen auszuführen, z.B. Drang obszöne Wörter zu rufen, sich vor ein Auto zu werfen; Zwangsvorstellungen, immer wieder auftauchende Bilder, z. B. dass das eigene Kind am ganzen Körper blutet; Zwangsideen, z.B., dass überall gefährliche Bakterien lauern, von denen Ansteckung droht; zwanghaftes Grübeln.

41 Zwangsgedanken: Themen Schmutz oder Verschmutzung: 59 % Gewalt und Aggression: 25 % Ordnung: 23 % Religion: 10 % Sexualität: 5 %

42 Typische Zwangshandlungen Allmähliches Entstehen von Zwangsritualen: Die Zwangshandlung wird bis in alle Einzelheiten ausgearbeitet und stereotyp ausgeführt. Dabei werden bestimmte sorgfältig zu beachtende Regeln durchlaufen. Typische Formen von Zwangshandlungen: Reinlichkeitszwang Kontrollzwänge Berührzwänge Zählzwänge Verbale Rituale

43 Funktionen von Zwangsgedanken und -handlungen Bei 61 % der Zwangskranken: Zwänge = Nachgeben gegenüber zwanghaften Grübeleien, Ideen oder Impulsen Bei manchen Zwangskranken dienen die Zwangshandlungen offenbar der Kontrolle von Zwangsgedanken.

44 Zwangsstörung: Psychoanalytische Theorie Freud Furcht vor den eigenen ES-Impulsen  Aktivierung der Abwehrmechanismen zur Angstreduktion. Was wehren Zwangskranken ab?: = Abwälzen unerwünschter oder unerfüllter Gedanken, die als fremd und störend erlebt werden = Vollzug von Handlungen, die die unerwünschten Impulse implizit widerrufen = Annehmen von Lebensweisen, die den inakzeptablen Impulsen genau entgegengesetzt sind.

45 Zwangsstörung: Psychoanalytische Theorie (2) Es wird angenommen, dass die Zwangsstörung ihre Wurzeln in der analen Phase hat als Folge einer zu frühen und zu strengen Reinlichkeitserziehung. Sie ist das Ergebnis eines Konfliktes zwischen der Befriedigung anal-sadistischer Wünsche und der Abwehr dagegen, und zwar i.S. einer Reaktionsbildung und durch Ungeschehenmachen. Der Zwang ist nach dieser Auffassung eine pathologische Kompromissbildung.

46 Zwangsstörung: Psychoanalytische Theorie (3) Ich-Psychologische Annahmen Objektbeziehungstheoretische Sicht Gestörte frühe Beziehungen  Schwarz-Weiß-Denken: Gedanken, Gefühle, Handlungen, Personen sind entweder gut oder schlecht. Da Realität vielfältiger sind (ich-fremde) Zwänge ein Mittel der Aufrechterhaltung und Ertragens dieses Denkens. Aggressive Impulse  unbefriedigtes Bedürfnis nach Ausdruck des eigenen Selbst bzw. inadäquater Versuch, Gefühle der Verwundbarkeit, Unsicherheit zu überwinden. Übereinstimmende Annahmen in der Freud‘schen und ich- psychologischen Sicht: Personen mit einer Zwangsstörung besitzen starke aggressive Impulse sowie ein übermäßiges Kontrollbedürfnis.

47 Zwangsstörung: Lerntheorie Operanter Lernprozess: Handlung, die im ängstlichen Zustand ausgeführt wird und zur Angstreduktion führt, verstärkt diese Handlungstendenz. Probleme: 1.Dies ist eher ein Modell der Aufrechterhaltung einer Zwangsstörung 2.Es erklärt nur Zwangshandlungen Nutzen des Modells: Entwicklung eines effizienten Verfahren zur Therapie von Zwangshandlungen

48 Zwangsstörung: Kognitiver Ansatz (Zwangsgedanken) Voraussetzung: Jeder Mensch hat sich wiederholende unerwünschte, unangenehme und störende Gedanken (z. B. anderen zu schaden, unakzeptable sexuelle Handlungen zu begehen, von Bakterien verseucht zu werden). Gesunde: Diese Gedanken sind bedeutungslos. Zwangskranke: Schreckliche, zu verurteilende Gedanken, die schädliche Folgen oder entsprechend unerlaubte Handlungen nach sich ziehen  Versuch diese zu neutralisieren = bewusst „gute“ Gedanken zu produzieren, Vorstellung positiver Bilder, Hände waschen, Gefahrenquellen finden

49 Zwangsstörung: Kognitiver Ansatz (2) (Zwangsgedanken) Neutralisierung  Angstreduktion  Verstärkung dieser Gedanken und Handlungen der Neutralisierung  Bekräftigung, dass ursprünglicher Gedanke verwerflich war  Angststeigerung  Neutralisierung usw. = Teufelskreis

50 Zwangsstörung: Kognitiver Ansatz (3) (Zwangsgedanken) Gründe, Gedanken als störend zu empfinden: 1.Depressive Stimmung 2.Strenger Verhaltenskodex 3.Dysfunktionale Überzeugungen von Verantwortlichkeit und Schaden 4.Dysfunktionale Überzeugungen von Gedankenkontrolle

51 Zwangsstörung: Biologische Ansätze 1.Serotonin-Mangel  Gute Wirkung von Antidepressiva, insbesondere SSRI (=Specific Serotonine Reuptake Inhibitor) 2.Funktionsstörungen in der Orbitalregion des Frontalhirns (Stirnrinde) und des Nucleus caudatus (beidseitig, in den Basalganglien) PET: Beide Regionen bei Zwangskranken während Zwangsgedanken und –handlungen: Überaktivität Neue Studien: Hyperaktivität geht zurück nach KVT SSRI-Behandlung

52 F43 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen Bei diesen Störungen sind die ursächlichen Faktoren bekannt: Ein außergewöhnlich belastendes Lebensereignis, das eine akute Belastungsreaktion hervorruft, oder eine besondere Veränderung im Leben, die zu einer anhaltend unangenehmen Situation geführt hat und schließlich eine Anpassungsstörung hervorruft.

53 F43 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen F43.0akute Belastungsreaktion F43.1posttraumatische Belastungsstörung F43.2Anpassungsstörung mit 7 Untergruppen (F F43.28) F43.8sonstige Reaktion auf schwere Belastung F43.9nicht näher bezeichnete Reaktion auf schwere Belastung

54 F43 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen Ein Trauma stellt eine ernsthafte Bedrohung für die Sicherheit oder körperliche Unversehrtheit des Patienten oder einer geliebten Person dar (z. B. Naturkatastrophe, Unfall, Krieg, Folterung, Vergewaltigung), die bei fast jedem eine tiefe Verzweiflung hervorrufen würde. Traumatisierend können auch eine ungewöhnlich plötzliche und bedrohliche Veränderungen der sozialen Stellung und/oder des Beziehungsnetzes des Betroffenen, wie etwa Verluste durch mehrere Todesfälle, einen Brand oder ähnliches sein.

55 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen: F43.0 akute Belastungsreaktion Diagnostische Leitlinien: Es muss ein unmittelbarer zeitlicher Zusammenhang zwischen eine ungewöhnlichen Belastung und dem Beginn der Symptome vorliegen. Die Reaktion beginnt innerhalb weniger Minuten, wenn nicht sofort. 1. Es tritt ein gemischtes und gewöhnlich wechselndes Bild auf; nach dem anfänglichen Zustand von „Betäubung“ werden Depression, Angst, Ärger, Verzweiflung, Überaktivität und Rückzug beobachtet. Kein Symptom ist längere Zeit vorherrschend. 2.Die Symptome sind rasch rückläufig, längsten innerhalb von wenigen Stunden, wenn eine Entfernung aus der belastenden Umgebung möglich ist. In den Fällen, in denen die Belastung weiter besteht, oder in denen sie naturgemäß nicht reversibel ist, beginnen die Symptome in der Regel nach 24 bis 48 Stunden abzuklingen und sind gewöhnlich nach 3 Tagen nur minimal vorhanden. Alte Bezeichnungen: Krisenzustand, Kriegsneurose

56 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungs- störungen: F43.1 posttraumatische Belastungsstörung Diagnostische Leitlinien: Diese Störung soll nur dann diagnostiziert werden, wenn sie innerhalb von 6 Monaten nach einem traumatisierenden Ereignis von außergewöhnlicher Schwere aufgetreten ist. (...) Zusätzlich zu dem Trauma muss eine wiederholte, unausweichliche Erinnerung oder Wiederinszenierung des Ereignisses im Gedächtnis, in Träumen und Tagträumen auftreten. Ein deutlich emotionaler Rückzug, Gefühlsabstumpfung, Vermeidung von Reizen, die eine Wiedererinnerung an das Trauma hervorrufen könnten, sind häufig zu beobachten, aber für die Diagnose nicht wesentlich Alte Bezeichnungen: Fremdneurose, traumatische Neurose

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58 Posttraumatische Belastungsstörung: Prävalenz Allgemein: 3,9 % in USA = Jahres-Prävalenz 7,6 % Lebenszeit-Prävalenz Unterschiedliche Risiken bei verschiedenen Bevölkerungsgruppen: Zivilisten nach körperlichem Angriff: 3 % Kriegsveteranen, Polizei, Rettungsdienste: bis 20 % Kriegsgefangene: bis zu 50 % Opfer von Vergewaltigungen: bis zu 50 %

59 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungs- störungen: F43.2 Anpassungsstörungen (1/2) Es handelt sich um Zustände subjektiven Leidens und emotionaler Beeinträchtigung, die soziale Funktionen und Leistungen behindern und während des Anpassungsprozesses nach einer entscheidenden Lebensveränderung, nach einem belastenden Lebensereignis oder auch nach schwerer körperlicher Krankheit auftreten. Die individuelle Dispostion spielt eine größere Rolle als bei den anderen F43-Störungen. Bei Kindern gehören regressive Phänomene, wie das Wiederauftreten von Bettnässen, Babysprache oder Daumenlutschen häufig mit zu dem Syndrom. Die Störung beginnt im allgemeinen innerhalb 1 Monats nach dem belastenden Ereignis oder Lebensveränderung. Die Symptome halten meist nicht länger als 6 Monate an, außer bei der längeren depressiven Reaktion (F43.21)

60 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungs- störungen: F43.2 Anpassungsstörungen (2/2) Diagnostische Leitlinien: Die Diagnose hängt ab von einer sorgfältigen Bewertung der Beziehung zwischen: 1.Art, Inhalt und Schwere der Symptome 2.Anamnese und Persönlichkeit 3.Belastendem Ereignis, Situation oder Lebenskrise Das dritte Kriterium muss eindeutig erfüllt sein und nicht länger als 3 Monate zurückliegen. Ältere Begriffe: abnorme Trauerreaktion, Kulturschock

61 dissoziative Störungen (Konversionsstörungen): F44 F44.0dissoziative Amnesie F44.1dissoziative Fugue F44.2dissoziativer Stupor F44.3Trance und Besessenheitszustände F44.4dissoziative Bewegungsstörungen F44.5dissoziative Krampfanfälle F44.6dissoziative Sensibilitäts- und Empfindungsstörungen F44.7dissoziative Störungen (Konversionsstörungen), gemischt F44.8sonstige dissoziative Störungen (Konversionsstörungen).80Ganser-Syndrom.81 multiple Persönlichkeit.82vorübergehende dissoziative Störungen in der Kindheit und Jugend.88sonstige näher bezeichnete dissoziative (Konversionsstörungen) F44.9nicht näher bezeichnete dissoziative Störungen (Konversionsstörungen)

62 dissoziative Störungen (Konversionsstörungen): Allgemeines Kennzeichen der dissoziativen Störungen ist der teilweise oder völlige Verlust der normalen Integration von Erinnerungen an die Vergangenheit, des Identitätsbewusstseins, der unmittelbaren Empfindungen sowie der Kontrolle von Körperbewegungen. Diese Störungen wurden früher als verschiedene Formen der Konversionsneurose oder Hysterie klassifiziert. Die hier beschriebenen Störungen werden als psychogen angesehen, d.h. es besteht eine nahe zeitliche Verbindung zu traumatisierenden Ereignissen, unlösbaren oder unerträglichen Konflikten oder gestörten Beziehungen. Alle dissoziativen Zustände tendieren dazu, nach einigen Wochen oder Monaten zu remittieren; es gibt aber auch chronische Verläufe. Patienten mit dissoziativen Störungen verleugnen häufig auffallend ihre für andere offensichtlichen Probleme und Schwierigkeiten.

63 dissoziative Störungen (Konversionsstörungen): F44.0 dissoziative Amnesie Das wichtigste Kennzeichen ist der Erinnerungsverlust für meist wichtige, kurz zurückliegende Ereignisse. Die Amnesie zentriert sich gewöhnlich auf traumatische Ereignisse, wie Unfälle oder unerwartete Todesfälle und ist in der Regel unvollständig und selektiv. Der Grad der Amnesie unterliegt Tagesschwankungen und kann bei verschiedenen Untersuchern unterschiedlich ausfallen Die schwersten Fälle treten bei Männern auf, die unter der Belastung von Kampfhandlungen stehen. Diagnostische Leitlinien: 1.Partielle oder vollständige Amnesie für kürzlich traumatisierende oder belastende Ereignisse (diese Aspekte werden u.U. nur durch fremdanamnestische Angaben bekannt); 2.Fehlen von hirnorganischen Störungen, Intoxikationen oder extremer Erschöpfung Am schwierigsten ist es, eine bewußte Simulation der Amnesie auszuschließen, die gewöhnlich mit offensichtlichen finanziellen Problemen, Lebengefahr in Kriegszeiten, drohende Gefängnisstrafe o.ä. zusammenhängt.

64 F 45 somatoforme Störungen

65 F45.0Somatisierungsstörung F45.1undifferenzierte Somatisierungsstörung F45.2hypochondrische Störung F45.3somatoforme autonome Funktionsstörung.30kardiovaskuläres System (alt: z.B. Herzneurose).31oberer Gastroinstestinaltrakt (alt: Magenneurose).32unterer Gastroinstestinaltrakt (alt: z.B. psychogene Diarrhoe).33respiratorisches System (alt: z.B. psychogener Husten.34Urogenitalsystem (alt: z.B. Dysurie = Harnverhaltung).38sonstiges Organsystem F45.4anhaltende somotoforme Schmerzstörung F45.8sonstige somatoforme Störungen F45.9nicht näher bezeichnete somatoforme Störung

66 F 45 somatoforme Störungen Das Charakteristikum sind die wiederholte Darbietung körperlicher Symptome in Verbindung mit hartnäckigen Forderungen nach medizinischen Untersuchungen trotz wiederholter negativer Ergebnisse und Versicherung der Ärzte, dass die Symptome nicht körperlich begründbar sind. Auch wenn Beginn und Fortdauer der Symptome eine enge Beziehung zu unangenehmen Lebensereignissen, Schwierigkeiten oder Konflikten auf weist, widersetzt sich der Patient gewöhnlich den Versuchen, die Möglichkeit einer psychischen Ursache zu diskutieren. Das zu erreichende Verständnis für die körperliche und psychische Verursachung der Symptome ist häufig für Patienten und Arzt enttäuschend.

67 somatoforme Störungen: F45.0 Somatisierungsstörung Diagnostische Leitlinien: 1.Mindesten zwei Jahre anhaltende multiple und unterschiedliche körperliche Symptome, für die keine ausreichende somatische Erklärung gefunden wurde; 2.Hartnäckige Weigerung, den Rat oder Versicherung mehrerer Ärzte anzunehmen, dass für die Symptome keine körperliche Erklärung zu finden ist; 3.Eine gewisse Beeinträchtigung familiärer und sozialer Funktionen durch die Art der Symptome und das daraus resultierende Verhalten. Die Symptome können sich auf jeden Körperteil und jedes Körpersystem beziehen. Häufig gastrointestinale Beschwerden (z.B. Schmerz, Aufstossen, Erbrechen, Übelkeit). Viele ergebnislose Untersuchungen und Operationen. Frauen sind häufiger als Männer betroffen. Fallbeispiel: „Kranksein als Lebensweg“ von Wolfgang Hiller. In:Freyberger HJ, Dilling H (Hrsg) (1993)Fallbuch Psychiatrie, Huber: Bern.(S )

68 somatoforme Störungen: F45.8 sonstige somatoforme Störungen Dahinter verbergen sich seltene, aber für die Betroffenen ärgerliche und sehr beeinträchtigende Störungen, wie 1.„Globus hystericus“ (Kloßgefühl in der Kehle) und andere Formen von Schluckbeschwerden. 2.Psychogener Schiefhals (Torticollis) und andere Störungen mit krampfartigen Bewegungen (ohne Gilles- de-la-Tourette-Syndrom) 3.Psychogener Pruritus (pruritus ano-genitalis; Juckreiz in der After- und/oder Genitalgegend) 4.Psychogene Dysmenorrhoe (schmerzhafte Mentruation) 5.Zähneknirschen

69 F4 Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen Zum guten Schluss noch die F48sonstige neurotische Störungen Sie sind kulturspezifisch und z.T. sehr selten

70 F48sonstige neurotische Störungen F48.0Neurasthenie Vermehrte Müdigkeit nach geistiger Anstrengung (u.a. Konzentrationsschwäche, uneffektives Denken). Ein prominenter Kranker war Alexander von Humboldt F48.1Depersonalisations-/Derealisationssyndrom Die Zahl der Pat., die diese Störungen in reiner oder isolierter Form erleben, ist klein. F48.8 sonstige näher bezeichnete neurotische Störungen Dazu gehört die „Beschäftigungsneurose, einschließlich Schreibkrämpfe“, aber auch aus anderen Kulturen das Dhat-Syndrom (ungerechtfertige Sorge um die schwächende Wirkungen des Samenergusses), Koro (Angst vor der Retraktion des Penis ins Abdomen mit Todesfolge) und Latah (imitierendes und stereotypes Reaktionsverhalten im Sinne von Echolalie und Echopraxie) F48.9 nicht näher bezeichnete neurotische Störung

71 Ende von F4


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