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Die S3-Leitlinie „Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Erkrankungen“ - und was jetzt? Stefan Weinmann, Thomas Becker Wiss. Beirat Psychiatrie-Verlag,

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1 Die S3-Leitlinie „Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Erkrankungen“ - und was jetzt? Stefan Weinmann, Thomas Becker Wiss. Beirat Psychiatrie-Verlag, , Günzburg

2 LEITLINIENENTWICKLUNG Arbeitsgruppe Teamleitung T. Becker, S. Riedel-Heller, S. Weinmann Expertengruppe 17 Expert/innen Konsensusgruppe 40 Organisationen Externes Peer-Review Leitlinienentwicklung supervidiert durch Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V. (AWMF)  Methoden-Standards

3 ABFOLGE DER SUCHE UND BEWERTUNG Definition klinisch relevanter Fragestellungen Diskussion in Konsensus-Runde Entwicklung von Kriterien für die Evidenzsuche Entwicklung von Kriterien für die Evidenzbewertung Systematische Reviews/Meta-Analysen, Studien Literatur-Recherche und Extraktion der Studien Checklisten, Extraktionstabellen, Evidenztabellen Zusammenfassung/ Synthese der Review- und Studien- Ergebnisse zu den jeweiligen Interventionen

4 STRUKTURIERTE KONSENSUSFINDUNG Erster formalisierter Gruppenprozess - Diskussion der präsentierten Evidenz - Einschätzung der klinischen Relevanz - Einigung über Bereiche, in denen Evidenz fehlt Beantwortung der klinischen Fragestellungen - Formulierung evidenz- und konsensbasierter Empfehlg. Zweiter formalisierter Gruppenprozess - Konsentierung der Empfehlungen mit Empf.-Stärke - Diskussion des Entwurfs des Hintergrundtextes Ausarbeitung des endgültigen Leitlinientextes - Zirkulation Experten- und Konsensrunde/ DGPPN  Kommentare

5 Von der Evidenz zur Empfehlung Evidenz Empfehlung hoch Metaanalysen hochwertiger RCT moderat kontroll. Studien Beobachtungsstudien schwach/ sehr schwach Expertenmeinung KKP – klinischer Konsensuspunkt A „soll“ starke Empfehlung  B „sollte“ Empfehlung  C „kann“ Empfehlung offen  Kriterien für „up/down grading“ Konsistenz der Studienergebnisse Klinische Relevanz der Endpunkte und Effektstärken Nutzen-Risiko-Verhältnis Ethische Verpflichtungen Patientenpräferenzen Anwendbarkeit, Umsetzbarkeit

6 Was ist das Besondere an dieser Leitlinie?

7 Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen (SMI) Schizophrene, schizoaffektive, andere psychotische Störungen, bipolare affektive Störungen, schwere depressive Störungen, schwere Persönlichkeitsstörungen Erkrankungsdauer mindestens 2 Jahre signifikante Effekte auf Aktivitäten des täglichen Lebens und soziales Funktionsniveau Ruggeri et al 2000 Die Zielgruppe : 1. Diagnose- übergreifender Ansatz

8 Somatische Therapiever- fahren  (Direkte) Beeinflussung psychopatho- logischer Symptome  individuums- zentriert Sozio- therapeutische Interventionen  Verbesserung individueller Möglichkeiten, in der Gemeinschaft zu leben  Einbezug des sozialen Umfeldes Psycho- therapeutische Verfahren  Beeinflussung dysfunktionaler emotionaler, kognitiver u.Ver- haltensmuster  individuums- zentriert Das Behandlungsspektrum psychischer Störungen Therap. Milieu, Empowerment/ Recovery, Empathie Behandlung somatischer Erkrankungen 2. Breiter Zugang, breite Outcomes

9 Querschnittthemen Interventionen auf Systemebene Einzelinterventionen Therapeutische Haltung Therapeutisches Milieu Empowerment Recovery Selbsthilfe Multiprofessionelle gemeindepsychiatrische teambasierte Behandlung Case Management Arbeitsrehabilitation Unterstütztes Wohnen Psychoedukation Training sozialer Fertigkeiten Ergotherapie Künstlerische Therapien Sport & Bewegung Psychosoziale Interventionen Interventionen auf Systemebene Einzel- interventionen Multiprofessionelle gemeindepsychiatrische teambasierte Behandlung Casemanagement Arbeitsrehabilitation (supported Employment, trad. Vorgehen) Unterstütztes Wohnen Psychoedukation Training sozialer Fertigkeiten Ergotherapie Künstlerische Therapien Sport und Bewegung Querschnitts- themen Milieutherapie (Therapeutische Gemeinschaften, Milieugestaltung) Therapeutische Beziehung (Empowerment, Recovery) Recovery Selbsthilfe und verwandte Konzepte 3. Adressierung grundlegender Aspekte psychosozialen Handelns

10  Die Bedeutung eines Migrationshintergrundes für die Behandlung schwer psychisch kranker Menschen  Psychosoziale Therapien bei Kindern und Jugendlichen  Psychosoziale Therapien im höheren Lebensalter 4. Schnittstellen in der psychiatrischen Versorgung von schwer psychisch kranken Menschen Kapitel

11  Sozialrechtliche Rahmenbedingungen  Sozialpsychiatrische Behandlung und Rehabilitation in den verschiedenen Settings (ambulant, teilstationär, stationär)  Integrierte Hilfen zur Teilhabe an Arbeit und Beschäftigung  Sozialpsychiatrische Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinde  Vernetzung und Kooperation 5. Verankerung der einzelnen Interventionen im deutschen Versorgungssystem Kapitel 4 (Matrixkapitel)

12 Methodische Herausforderungen

13 Auswahl der „Interventionen“: nach Verfügbarkeit in der Literatur?  Evidenzsuche und –bewertung dessen, was beforscht wird?  Prüfung der Übertragbarkeit ins deutsche System? nach dem, was die Konsensusgruppe als relevante „Intervention“ betrachtet?  Welche Optionen in der Behandlung gibt es in Deutschland?  Suche und Bewertung nach „Evidenz“

14  Vorgehen S3-LL Kernbestandteile/ psychosoz. Kerninterventionen  System-Interventionen  Einzelinterventionen  Grundlagen/ Hintergrund (Recovery, Milieutherapie, Empowerment) Wo und wie werden diese (Prinzipien) in Deutschland angeboten/ umgesetzt? Sind die Ergebnisse (Evidenz) nach Deutschland übertragbar?

15 Bewertung der „Evidenz“: Vieles, was bei Menschen mit schwerer psychischer Erkrankung wichtig ist, sind keine „Interventionen“, also nicht experimentell prüf- und untersuchbar mittels randomisierter (auch oft nicht mittels kontrollierter oder rein epidemiologischer) Studien

16 Beispiel für die Frage nach Übertragbarkeit: Multiprofessionelle gemeindepsychiatrische teambasierte Behandlung – ist sie wirksam?

17 Ambulante gemeindepsychiatrische Ansätze (nach Becker 2008) nicht primär aufsuchend primär aufsuchend Home Treatment ACT Sozialpsy- chiatrische Dienste Instituts- ambulanzen Team Akuität Case Management CMHT (CMHT: Community Mental Health Team, ACT: Assertive Community Treatment) Intensive Case Management

18 Multiprofessionelle gemeinde- psychiatrische teambasierte Behandlung 1) Multiprofessionelle gemeindepsychiatrische Teams (Community Mental Health Teams =CMHT) 2) Aufsuchende gemeindepsychiatrische Behandlung (Assertive Community Treatment = ACT) 3) Akutbehandlung im häuslichen Umfeld (Home Treatment)

19 Effekte von Akutbehandlung im häuslichen Umfeld (Home Treatment) Metaanalyse Cochrane Review Metaanalyse NICE-Leitlinie Schizophrenie Randomisierte kontrollierte Studie Joy 2006NICE 2009Johnson 2005 McCrone 2009 Krankheitsassoziierte Merkmale  Sterbefälle ~~~  Symptomschwere +++  Allgemeinzustand ~+k.A. Behandlungsassoziierte Merkmale  stationäre Aufnahmen in akuter Phase k.A.++  stationäre Wiederaufnahmeraten ++~++ 1  stationäre Behandlungszeiten k.A.++  Behandlungsabbrüche ++ k.A. Merkmale sozialer Inklusion/Exklusion  Beschäftigungssituation ~k.A.  Haftstrafen, Gewaltaktivitäten ~k.A.~ Zufriedenheit und erlebte Belastungen  erlebte Belastungen, Angehörige ++k.A.  Patientenzufriedenheit ++ +  Angehörigenzufriedenheit ++k.A. Kosteneffektivität  Kosteneffektivität : signifikanter Vorteil in Interventionsgruppe gegenüber Kontrollgruppe; +: tendenzielle Überlegenheit ohne signifikanten Unterschied in Interventionsgruppe gegenüber Kontrollgruppe, oder kleine Stichprobe ~: Ergebnisse vergleichbar in beiden Gruppen k.A.: keine Angaben zu dieser Zielgröße  : Reduktion,  : Erhöhung

20 Gemeindepsychiatrische teambasierte multiprofessionelle ambulante Behandlung in definierten Regionen soll zur Versorgung von Menschen mit schwerer psychischer Erkrankung etabliert werden. Empfehlungsgrad: A, Evidenzebene: Ia Multiprofessionelle gemeindepsychiatrische Teams sollen Menschen mit schwerer psychischer Erkrankung wohnortnah und erforderlichenfalls aufsuchend behandeln. Empfehlungsgrad: A, Evidenzebene: Ia Menschen mit schweren psychischen Störungen in akuten Krankheitsphasen sollen die Möglichkeit haben, von mobilen multiprofessionellen Teams definierter Versorgungsregionen in ihrem gewohnten Lebensumfeld behandelt zu werden. Empfehlungsgrad: A, Evidenzebene: Ia Empfehlungen 1-3

21 Umsetzung der Leitlinie?

22 Zentrale Herausforderungen für die Anwendung: - Adressaten - Entscheidungsspielraum - Interessen - Indikatoren??

23 Umsetzung der Leitlinie -Implementierbarkeit (was erhöht die Aufnahme der LL) -Adaptierbarkeit an lokale Bedingungen -Nutzbarkeit -Relevanz, -Validität, -Kommunizierbarkeit -Implikation für Ressourcen -Evaluierbarkeit -Interventionen zur Förderung der Anwendung der LL -Rahmenbedingungen im dt. Gesundheitssystem

24 Der Effekt der Implementierung psychiatrischer Leitlinien auf die Versorger (Psychiater, Allgemeinärzte) und die Versorgungsergebnisse Wenig Evidenz zu Implementierung, nur 18 publizierte Studien! -9 RCT, 6 nicht-randomisierte kontrollierte Studien, 3 Prä-Post-Studien -Studies mit positivem Outcome benutzten -complex multifaceted interventions -specific psychological methods to implement guidelines

25 Welche Methoden kamen zur Leitlinienimplementierung zum Einsatz? 1. Laufende Qualitätsverbesserung 2. Akademische Vermittlung 3. Verbreitung von Schulungsmaterial 4. Interventionen, die Patienten mit einbeziehen 5. Marketingtechniken 6. Audit und Feedback 7. Erinnerungshilfen Girlanda et al 2013 Unklarheit über wirksame Strategien zur Änderung von Therapien und Versorgungsmodellen

26 Gross et al Med Care 39:85-92 (2001); Bero et al BMJ 314: (1998) Grol,Grimshaw Lancet 362: (2003) effektivab und zu effektivselten effektiv Besuch von Peers vor Ort Prüfung und Rückmeldung Schriftliche Verbreitung von LL Erinnerungshilfen (manuell/elektronisch) Einbindung lokaler Meinungsführer Passive Fortbildung (z.B. Vorträge) Interaktive Fortbildung im Qualitätszirkel Lokale Konsensus- prozesse Kombinierte StrategiePatientenbeteiligung Was bewirkt Veränderung (Leitlinienkonformität)?

27 PROZESS Juli 2009 Kick-off- Veranstaltung Januar 2011 Letztes von 7 Konsensus- treffen November 2012 Erscheinen der Leitlinie Mai 2013 Internet- präsenz unter dem Dach der DGPPN 2014 Erscheinen der Patienten- Leitlinie & der Warte- zimmerversion 2017 geplante Aktualisierung der Leitlinie 2014 Entwicklung einer Kurzversion der Leitlinie Daneben sind zahlreiche Publikationen in Fachjournalen entstanden. Inhalte der Leitlinie wurden auf verschiedenen Kongressen, Tagungen, in Workshops etc. vorgestellt.

28 Bsp. Patienten- und Angehörigen-Leitlinie unter Mitarbeit von Vertretern des BPE e.V. und des BApK Entwicklung von 2 Versionen: eine „Langversion“ und eine Ultrakurz- bzw. Wartezimmerversion Verschiedene Sprachen …

29 AKTIVITÄTEN ZUR LEITLINIE Hier findet sich eine Vielzahl an Veröffentlichungen in Fachjournalen zur und um die Leitlinie Zudem sind zu (fast) allen Themen Präsentationsfolien entwickelt worden

30 Weitere Publikationen - Zeitschriftenartikel - Bücher für Professionelle - Bücher von/ für Betroffene(n) LL als Referenz für Publikationen?

31 (Psychiatrie-)politische Modelle - Versorgungsverträge § 118 SGB V - Integrierte Versorgung § 140 a SGB V/ § 140 d SGB V (Gesamtbudget) - Versorgungsvertrag § 17 d KHG - „Basismodell“ Steinhart/Wienberg/Koch - …….

32 Ohne Paradigmenwechsel in der Psychiatrie ist diese Leitlinie gar nicht umsetzbar

33 Paradigmenwechsel: -Psychische Gesundheit als Teil der Person, nicht die Person als psychiatrischer Patient -Eine wertgeschätzte soziale Rolle verbessert Symptome/ Belastung und verringert Klinikaufnahmen eher als Behandlungen, die notwendig erscheinen, damit die Person wieder Verantwortung und soziale Rollen übernehmen kann -Menschen mit psych. Erkrankung sind grundlegend normal -Behandlung muss Evidenz-basierte Interventionen miteinbeziehen, aber orientiert an Recovery-Zielen Paradigmenwechsel kommt von „außen“ oder innerhalb der Psychiatrie ……?

34 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit ! Katrin Arnold, Günzburg Esra-Sultan Ay, Günzburg Thomas Becker, Günzburg/Ulm Uta Gühne, Leipzig Steffi Riedel-Heller, Leipzig Stefan Weinmann, Berlin/ Basel


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