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Einführung in die gesundheitsökonomische Evaluation WS 08/09 PD Dr. Reinhold Kilian Universität Ulm, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie II am BKH.

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Präsentation zum Thema: "Einführung in die gesundheitsökonomische Evaluation WS 08/09 PD Dr. Reinhold Kilian Universität Ulm, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie II am BKH."—  Präsentation transkript:

1 Einführung in die gesundheitsökonomische Evaluation WS 08/09 PD Dr. Reinhold Kilian Universität Ulm, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie II am BKH Günzburg

2 Gliederung 1.Ökonomie und Gesundheitsversorgung 2.Grundbegriffe der gesundheitsökonomischen Evaluation 3.Formen gesundheitsökonomischer Evaluation

3 Was ist gesundheitsökonomische Evaluation? Die ökonomische Bewertung medizinischer Maßnahmen Schöffski 2003 Die Analyse der wirtschaftlichen Aspekte des Gesundheitswesens unter Verwendung von Konzepten der ökonomischen Theorie v. d. Schulenburg 2003 A method to evaluate the outcomes and costs of interventions designed to improve health Russel et al 1996

4 Bedarf an Gesundheitsleistungen Verfügbare Ressourcen > Ressourcenknappheit Notwendigkeit zur Prioritätensetzung Gesundheitsversorgung und Gesundheitsökonomie

5 Gesundheitsausgaben in % des Bruttoinlandproduktes 2003 Deutschland liegt mit ca. 11% des BiP bei den Gesundheitsausgaben weltweit an dritter Stelle

6

7 Entwicklung der Gesundheitsausgaben seit 1980 in % des Bruttoinlandsproduktes

8 Gesundheitsausgaben und Lebenserwartung im internationalen Vergleich (Daten für 2003) Quelle: OECD 2005

9 Gesundheitsausgaben und Säuglingssterblichkeit im internationalen Vergleich (Daten für 2003) Quelle: OECD 2005

10 Gesundheitsausgaben und Sterblichkeit an Kreislauferkrankungen im internationalen Vergleich (Daten für 2003)

11 Quellen: Zufriedenheit: Europäische Kommission, Citizen and health system: main results from a Eurobarometer survey, Luxembourg 1998; Kosten: OECD Gesundheitsdaten 1999 Anteil der Befragten, die mit dem Gesundheitssystem ihres Landes sehr zufrieden oder zufrieden sind Gesundheitsausgaben und Zufriedenheit mit dem Gesundheitssystem

12 Fazit : Kosten und Leistungen des Gesundheitswesens in Deutschland Die Gesundheitsausgaben in Deutschland liegen weltweit an dritter Stelle Die Ausgaben für Gesundheitsleistungen steigen überproportional im Verhältnis zum Bruttoinlandsprodukt Die Leistungen des deutschen Gesundheitswesens liegen eher im Mittelfeld Die Höhe der Gesundheitsausgaben steht nicht im positiven Zusammenhang mit den Leistungen des Gesundheitswesens Viel hilft nicht notwendigerweise viel

13 § 12 Wirtschaftlichkeitsgebot (erstattungsfähiger gesundheitlicher Leistungen) (1) Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen. SGB V Gesetzliche Grundlage der Notwendigkeit der ökonomischen Evaluation medizinischer Leistungen

14 Annahmen der gesundheitsökonomischen Theorie: Jeder Akteur ist eigennützig und verfolgt bestimmte Ziele Jeder Akteur verhält sich rational, d.h. er wählt die Alternative aus, die nach seinem Kenntnisstand seinen Nutzen bei gegebenen Kosten maximiert bzw. ein Ziel mit minimalen Kosten verwirklicht. Die Kosten einer Handlungsalternative sind der Nutzen einer anderen Handlungsalternative, die nun nicht gewählt werden kann (Opportunitätskostenprinzip) Jeder Akteur ist risikoavers d.h. er versucht seinen Nutzen zu maximieren und dabei das Verlustrisiko zu minimieren.

15 1.Krankheitskosten 2.Opportunitätskosten 3.Grenzkosten und inkrementelle Kosten 4.Indirekte Kosten 5.Diskontierung 6.Perspektiven gesundheitsökonomischer Evaluation Grundbegriffe der gesundheitsökonomischen Evaluation

16 Krankheitskosten Direkte Kosten Medikamentenkosten Personalkosten Laborkosten Verwaltungskosten Investitionskosten Fahrtkosten Unterkunftskosten Betreuungskosten Indirekte Kosten Arbeitsausfall Reduzierung der Arbeitsleistung Vorzeitiger Tod Intangible Kosten Schmerz/Leid Verlust von Lebensqualität

17 Das Prinzip der Opportunitätskosten Wenn Ressourcen für die Herstellung der Verwendung einer Leistung benutzt werden, können diese nicht für einen alternativen Zweck eingesetzt oder in alternative Bereiche investiert werden. Deshalb spricht man von einem entgangenen Nutzen. Diese Kosten werden als Opportunitätskosten bezeichnet. Die Opportunitätskosten werden wie folgt definiert: Der wahre Wert einer Ressource ist der Wert der entgangenen alternativen Möglichkeiten.

18 Option A Cholesterin Behandlung Option B Raucher Prävention Opportunitäts- kosten von A = der Nutzen von Alternative B Das Prinzip der Opportunitätskosten am Beispiel der Prävention von Herz-Kreislauferkrankungen

19 Das Prinzip der Grenzkosten und der inkrementellen Kosten Grenzkosten = Veränderung der Gesamtkosten durch Zunahme oder Abnahme einer Einheit Ermöglicht Analyse innerhalb eines Programms Inkrementelle Kosten = Zusätzliche Kosten eines Programms vs. eines alternativen Programms ermöglicht einen Vergleich zwischen unterschiedlichen Programmen und Interventionen

20 Kosten Zahl der Behandlungen Grenzkosten Behandlung A Behandlung B Inkrementelle Kosten Grenzkosten und inkrementelle Kosten 123

21 Indirekte Kosten Definition Unter indirekten Krankheitskosten versteht man den Verlust an gesellschaftlicher Produktivität der durch Krankheit verursacht wird. Weniger Leistung am Arbeitsplatz Abwesenheit vom Arbeitsplatz Weniger Lebensarbeitszeit durch Invalidität oder vorzeitigen Tod Krankheitsbedingte Produktivitätsverluste

22 Methoden zur Berechnung indirekter Krankheitskosten Die Humankapitalmethode Nach der Humankapitalmethode entsprechen die indirekten Kosten einer Erkrankung dem durch die Erkrankung verursachten Verlust an Arbeitspotenzial

23 IK = indirekte Krankheitskosten T = verlorene Arbeitstage BE = Bruttoeinkommen aus unselbständiger Arbeit Z = Zahl der Erwerbstätigen Berechnung der indirekten Kosten nach der Humankapitalmethode

24 Intangible Kosten verlorener Lebensjahre Verlorene Lebensjahre x Wert eines verlorenen Lebensjahrs Wert eines verlorenen Lebensjahrs = Zahlungsbereitschaft für die Vermeidung eines tödlichen Unfalls oder Einkommensdifferenz zwischen Berufen mit hoher und geringer Lebensgefahr

25 Beispiel Arbeitnehmer akzeptieren eine jährliche Zusatzprämie von 500 für Tätigkeiten bei denen das Risiko einen tödlichen Unfalls pro Jahr um 1/ höher ist als bei den üblichen Tätigkeiten der gleichen Branche. Bei Arbeitnehmern würde sich durch die gefährlichere Arbeit 1 zusätzlicher Todesfall pro Jahr ereignen. Die Gesamtkosten für ein verlorenes Lebensjahr würden sich dann auf 500 x = 5 Millionen belaufen

26 Ergebnisse von Studien zur Bewertung eines menschlichen Lebens Rice et al 1989 Die Schätzungen zur Bewertung des statistischen Wertes eines menschlichen Lebens reichen von 1 Mio. bis zu 7 Mio. $

27 Diskontierung von zukünftigen Kosten und Nutzen Annahme: Kosten oder Nutzen die in der Zukunft liegen, haben unabhängig von der Geldentwertung für die Aktuelle Präferenzordnung eine geringere Bedeutung, als Kosten die in der Gegenwart entstehen. Diskontierungsformel P = aktueller Wert N = Diskontierungszeitraum in Jahren n = Jahr F = zukünftiger Wert r = Diskontierungsrate

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29 Beispiel Vergleich der Kosten zweier Präventionsprogramme für 3 Jahre Gesundheitsprogramm A Kosten Jahr 1 = Kosten Jahr 2 = Kosten Jahr 3 = Gesundheitsprogramm B Kosten Jahr 1 = Kosten Jahr 2 = Kosten Jahr 3 = Gesamtkosten ohne Diskontierung Programm A = Programm B =

30 Diskontierung mit einer Diskontrate von 5 %

31 Patient KrankenversicherungGesellschaft Zuzahlung Nebenkosten Einkommens- verluste Prävention Medikamente Stationäre Behandlung Ambulante Behandlung Medikamente Stationäre Behandlung Ambulante Behandlung Produktivitätsverlust Prävention Kosten Perspektiven gesundheitsökonomischer Evaluationsstudien

32 Methodische Differenzierung gesundheitsökonomischer Evaluationsstudien RCTs Prospektive Natural. Retrospektive Natural. Prä-post mirror Studien PrimärdatenSekundärdaten Reviews/Metaanalysen Simulationsstudien

33 Typen gesundheitsökonomischer Evaluationsstudien KostenErgebnis Krankheitskostenanalyse Cost-of-illness-study (COI) monetär- Kostenminimierungsanalyse Cost-minimization-study (CM) monetär- Kosten-Effektivitäts-Analyse Cost-effectiveness-analysis (CEA) monetärEinheiten der Ergebnisvariable Kosten-Nutzen-Analyse Cost-benefit-analysis (CBA) Cost-offset-analysis (COA) monetärMonetär Kosten-Nutzwert-Analyse Cost-utility-analysis (CUA) monetärNutzwerte z.B. QALY

34 Krankheitskostenanalyse Krankheitskostenanalysen untersuchen die Kosten und die Einflussfaktoren der Kosten einzelner Erkrankungen aus der gesamtgesellschaftlichen Perspektive. D.h. es werden sowohl die direkten als auch die indirekten Kosten bestimmt.

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36 Beispiel Krankheitskostenanalyse: Direkte und indirekte Kosten verschiedener Erkrankungen in den USA

37 Kosten-Minimierungs-Analysen Die Kosten-Minimierungs-Analyse ist eine ökonomische Untersuchung, in welcher zwei oder mehr Alternativen mit gleicher Effektivität resp. Wirksamkeit anhand der Nettokosten verglichen werden, um die kostengünstigste Alternative zu ermitteln. Beispiel Ein Vergleich der Kosten einer Behandlung mit einem Markenpräparat und einem Generikum

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39 Kosten/Nutzen-Analysen Die Kosten/Nutzen-Analyse ist eine ökonomische Untersuchung, in welcher alle Kosten und Konsequenzen in monetäre Einheiten ausgedrückt werden.

40 Wert einer 10% Reduzierung der Mortalität durch verschiedene Krankheitsursachen in den USA 2004 (Bill. US $) Murphy & Topel 2005

41 Kosten-Effektivitäts-Analysen Die Kosten-Effektivitäts-Analyse ist eine ökonomische Untersuchung, in welcher die Kosten in monetäre Einheiten und die Ergebnisse in nicht monetären Einheiten ausgedrückt werden.

42 Anzahl geretteter Menschenleben, gerettete Lebensjahre, erfolgreich behandelte oder verhinderte Krankheitsfälle, reduzierte Krankheitshäufigkeit und -dauer, gewonnene Arbeitstage, Anzahl Patienten, die ohne fremde Hilfe leben können sowie andere klinische Parameter (z. B. Blutdrucksenkung in mmHg oder Cholesterinsenkung in mmol). Subjektive Lebensqualität Ergebnisvariablen der Kosten-Effektivitäts- Analyse

43 Die inkrementelle Kosten- Effektivitätsrelation Wichtig!

44 Angenommen, die Behandlungseffektivität einer Erkrankung ließe sich durch ein neues Medikament A gegenüber einem hergebrachten Präparat B um 4 Punkte auf einer standardisierten Ergebnisskala steigern und die Kosten für eine Behandlung mit dem neuen Medikament A betrügen 1000 pro Patient, die Kosten der Behandlung mit Medikament B dagegen 300, so ergäbe sich: Die Verbesserung der Wirksamkeit um eine Einheit durch das neue Medikament A im Vergleich zu Medikament B kostet 175 Euro

45 Die Interpretation des ICER Aussage 1: Je niedriger der ICER desto effizienter die Alternativbehandlung im Vergleich zur Standardbehandlung Problem:

46 ? ? Alternative A wird akzeptiert Alternative A wird nicht akzeptiert +ΔC /+ΔE ICER positiv Alternativbehandlung teurer und effektiver ( - ) Kostendifferenz(+) (-) Effektdifferenz (+) Die Kosten-Effektivitätsfläche als Grundlage der Interpretation des ICER +ΔC /-ΔE ICER negativ Alternativbehandlung teurer und weniger effektiv -ΔC /-ΔE ICER positiv Alternativbehandlung billiger und weniger effektiv -ΔC /+ΔE ICER negativ Alternativbehandlung billiger und effektiver

47 ( - ) Kostendifferenz(+) (-) Effektdifferenz (+) Alternative A wird akzeptiert Alternative A wird nicht akzeptiert Die Kosten-Effektivitätsfläche als Grundlage der Interpretation des ICER 175 Alternative A wird nicht akzeptiert Alternative A wird akzeptiert Maximale Zahlungsbereitschaft

48 1.Zur Interpretation des ICER muss bekannt sein in welchem Quadranten der Kosten- Effektivitätsfläche dieser liegt 2.Zur Interpretation eines positiven ICER muss die maximale Zahlungsbereitschaft für einen Effektivitätszuwachs bekannt sein Die Interpretation des ICER Korrektur der Aussage 1:

49 Kosten-Nutzwert-Analysen Die Kosten-Nutzwert-Analyse ist eine ökonomische Untersuchung, in welcher die Kosten monetär, die Konsequenzen jedoch als Nutzen resp. Nutzwert ausgedrückt werden.

50 Was ist ein Nutzwert? Ein Nutzwert ist der subjektive Wert den Menschen einem beistimmten Gut, z.B. dem Ergebnis einer Gesundheitsleistung beimessen

51 Ein QALY ist ein mit einem bestimmten Nutzwert multipliziertes Lebensjahr QALY = Quality Adjusted Life Year

52 Gewinn an Lebensjahren Nutzwerte gewonnener Lebensjahre Qualitätsadjustierte Lebensjahre als Ergebnis medizinischer Maßnahmen

53 Die Bestimmung der Nutzwerte als zentrales Problem der Kosten-Nutzwert-Analyse Als Indikator für den Nutzwert einer Gesundheitsleistung wird gemessen, welche Präferenz das Ergebnis dieser Leistung für einen potenziellen Nutzer hat.

54 Das Ratingskalenverfahren Beim Ratingskalenverfahren werden die Befragten aufgefordert definierte Gesundheitszustände auf einer mit 0 – 100 bezeichneten Skala einzuordnen wobei 0 den schlechtesten und 100 den besten denkbaren Gesundheitszustand repräsentiert.

55 Gesund Wahrscheinlichkeit p Tod Wahrscheinlichkeit 1-p Alternative 1 Alternative 2 Das Standard Gamble Verfahren Beim Standard Gamble (SG) Verfahren werden die Probanden in eine Entscheidungssituation versetzt in der sie sich zwischen dem sicheren Eintreten eines definierten Gesundheitszustandes x und einer Lotterie zwischen der Wahrscheinlichkeit des Eintretens des besten bzw. der Wahrscheinlichkeit des Eintretens des schlechtesten (z.B. Tod) Gesundheitszustandes entscheiden muss. definierter Gesundheitszustand X

56 Wahrscheinlichkeit Risiko zu sterben Chance gesund zu werden Wenn es eine Therapie für Ihre Erkrankung gäbe, bei der die Chance gesund zu werden 100% und das Risiko zu sterben 0% wäre. Wie würden Sie sich entscheiden? Keine TherapieunentschiedenTherapie < ? Präferenzwerte /Utilities Standard Gamble

57 Wahrscheinlichkeit Risiko zu sterben Chance gesund zu werden Wenn es eine Therapie für Ihre Erkrankung gäbe, bei der die Chance gesund zu werden 0% und das Risiko zu sterben 100% wäre. Wie würden Sie sich entscheiden? Keine TherapieunentschiedenTherapie ? 0>0 Präferenzwerte /Utilities Standard Gamble

58 Wahrscheinlichkeit Risiko zu sterben Chance gesund zu werden Wenn es eine Therapie für Ihre Erkrankung gäbe, bei der die Chance gesund zu werden 90% und das Risiko zu sterben 10% wäre. Wie würden Sie sich entscheiden? Keine TherapieunentschiedenTherapie < Präferenzwerte /Utilities Standard Gamble

59 Wahrscheinlichkeit Risiko zu sterben Chance gesund zu werden Wenn es eine Therapie für Ihre Erkrankung gäbe, bei der die Chance gesund zu werden 10% und das Risiko zu sterben 90% wäre. Wie würden Sie sich entscheiden? Keine TherapieunentschiedenTherapie 510>10 Präferenzwerte /Utilities Standard Gamble

60 Alternative 2 Alternative 1 Gesund 1,0 Zustand i titi trtr Qi Das Time Trade-off Verfahren Beim Time Trade-off (TTO) Verfahren werden zwei Gesundheitszustände gegenübergestellt, welche die folgenden Eigenschaften besitzen: dem Zustand i wird eine feste Dauer von t i zugeordnet. Dem Referenzzustand r, der grundsätzlich erstrebenswerter ist als i, wird eine Dauer t r < t i zugeordnet. Der Wert für die Zeitdauer t x wird nun so lange variiert, bis der Befragte die Kombinationen aus Gesundheitszustand und Zeitdauer als gleichwertig empfindet. Der Präferenzwert Qi für den Gesundheitszustand i ergibt sich aus dem Verhältnis t r / t i.

61 Zeittafel 1 Anzahl von Jahren Leben A Leben in voller Gesundheit keine Probleme sich zu bewegen keine Probleme sich selbst zu versorgen keine Probleme den Alltag zu bewältigen keine körperlichen Schmerzen/Beschwerden keine seelischen Probleme Anzahl von Jahren Leben B Leben in Ihrem jetzigen Gesundheits- zustand Frage 1 t r /t i = 1 Frage 2 t r /t i = 0 Frage 3 t r /t i = 0,9 Frage 5 t r /t i = 0,8 Frage 4 t r /t i = 0,1

62 Die Skalierung von Nutzwerten Nutzwerte werden immer so skaliert, das ihr Wertebereich zwischen 0 und 1 liegt. 0 steht dabei für den geringsten Nutzwert (Tod) und 1 steht für den höchsten Nutzwert (vollständige Gesundheit)

63 Beispiele für Nutzwerte aus der Darmkrebsbehandlung

64 Beispiele für die QALY Berechnung 3 Lebensjahre x Nutzwert 1,0 = 3,0 QALYs 3 Lebensjahre x Nutzwert 0,8 = 2,4 QALYs 4 Lebensjahre x Nutzwert 0,6 = 2,4 QALYs

65 League Tabelle für den Vergleich von CUA Relationen

66 Beispiel: Prävention von Herz- Kreislauferkrankungen Plans-Rubió 2004

67 Opportunitätskosten der HK Primärprävention mit Statinen bei Männern (Frauen) zwischen 50 und 59 Jahren Die Kosten für ein gewonnenes Lebensjahr durch die Statinbehandlung bei Männern (Frauen) entsprechen den Kosten für 12,8 (23,8) gewonnene Lebensjahre durch die Tabakprävention

68 Qualitätskriterien gesundheitsökonomischer Evaluationsstudien Klare Fragestellung Vollständige Beschreibung der Behandlungsalternativen Evidenz der Wirksamkeit Vollständige Kostenerfassung Adäquate Erfassung der Kosten- und Ergebniseinheiten Adäquate monetäre Bewertung der Kosten- und Ergebniseinheiten Zeitlichen Relativität von Kosten und Ergebnisbewertungen Inkrementelle Analyse von Kosten und Ergebnissen Adäquate Behandlung von stochastischer Unsicherheit Adäquate Ergebnisdiskussion und –Interpretation Drummond et al. 1997

69 Noch Fragen?


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