Symptomatologie der Borderline-Persönlichkeitsstörung

Präsentation zum Thema: "Symptomatologie der Borderline-Persönlichkeitsstörung"—  Präsentation transkript:

1 Symptomatologie der Borderline-Persönlichkeitsstörung
Angst Suizidalität Seminar: Borderline-Persönlichkeitsstörung Wutke WS Referentinnen: Vaya Emmanouil Kathrin Neumeyer

2 Überblick Angst als Leitphänomen der Borderline-Symptomatik
Was ist Angst? Die reduzierte Toleranz von Angst Die Inhalte der Ängste von Borderline-Patienten Die spezifische Abwehr der Angst

3 Angst als Leitphänomen der Borderline-Symtomatik
Kernberg (1975) stellt generalisierte Ängste und Polyphobie an den Beginn seiner Beschreibung der Borderline-Symptomatik Hoch und Polatik (1949) beschreiben eine Symptotrias von Pan-Angst, Pan-Neurose und Pan-Sexualität Leichsenring (1996) findet in einer Faktoranalyse generalisierte Angst und Polyphobie als einen von vier Faktoren, die die Symptomatik der Borderline-Patienten charakterisieren

4 Angst als Leitphänomen der Borderline-Symptomatik
In DSM-IV werden Ängste als durchgehende Leitsymptomatik kaum erwähnt Borderline-Syndrom wird in DSM-IV als Persönlichkeitsstörung (Achse II) und nicht als Syndrom (Achse I: Generalisierte Angststörung) konzipiert Angstzustände bei Borderline-Patienten sind eindeutig zeitlich limitiert. Sonst wird eine Psychose diagnostiziert

5 Was ist Angst? Nach Baumbacher (1989) lässt sich Angst als die psychische Folge des Erlebnisses beschreiben, sich in einer traumatischen Situation zu befinden und ihr nicht entrinnen zu können Im Kontext der Psychoanalyse signalisieren Ängste eine im Bewusstsein drohende Gefahr, eine existentielle Bedrohung des Subjekts, und ihr adaptiver „Sinn“ liegt darin, Abwehrmechanismen zu mobilisieren, um die Bedrohung abzuwenden (Freud 1926,1948)

6 Die reduzierte Toleranz von Angst
Das Ich beinhaltet wichtige Abwehrmechanismen zur Konfliktbewältigung Das Selbst bezieht sich auf Funktionen wie das Gefühl einer Identität Da die Stärke dieser Strukturen (Ich und Selbst) von der Neurose über die Borderline-Störung bis hin zur Psychose abnimmt, wird gleichzeitig auch die Toleranz gegenüber Angst geringer. Die Abwehr von Angst gelingt nur noch unzureichend oder bedarf besonderen Aufwand

7 Die Inhalte der Ängste von Borderline-Patienten

8 Die Inhalte der Ängste Angst vor…
Überwältigung durch konflikthafte Impulse und Vorstellungen struktureller Regression dem Alleinsein dem Selbstverlust einem phantasierten Verschlungen werden

9 Angst vor… Überwältigung durch konflikthafte Impulse & Vorstellungen
Angst vor Kontrollverlust gegenüber Phantasien, Bedürfnissen und Affekten, etwa vor Befürchtungen von der eigenen Wut überwältigt zu werden, eine bestimmte Phantasie nicht mehr von der Realität unterscheiden zu können

10 struktureller Regression
Angst vor… struktureller Regression Masterson (1976) zeigte, wie sehr die Patienten an einer Angst litten, den Stand ihrer Leistungen nicht halten zu können. Das Erleben, dass dieser Status jederzeit einer Regression zum Opfer fallen kann, prägt das Erleben dieser Menschen. Diese „Brüchigkeit des Ich“ haben sie schon häufig in psychosozialen Krisen erlebt.

11 Angst vor… dem Alleinsein
unbewusste Gleichsetzung von Alleinsein und Verlassensein Bowlby (1973b): Verlassenheitsängste des Borderline-Patienten als Folge von traumatischen Trennungserlebnissen in der Entwicklung Adler und Buie (1979): Objektkonstanz als zentrales Problem Bezirganian, Cohen & Brook (1993) Studie: Nur die Kombination von Mütterlicher „Inkonsistenz“ und „Überengagiertheit“ sagt die Entstehung einer Borderline-Störung voraus, aber keines der beiden Eigenschaften für sich allein

12 Angst vor… Selbstverlust
Folgen der Wünsche nach übergroßer Nähe (Verschmelzungswünsche) Reduktion dieser Angst vor Selbstverlust erfolgt durch Spaltungsvorgänge und abgrenzende Wut Leichsenring (1996) bezeichnet den entsprechenden Faktor in seiner Faktoranalyse als „Angst vor Nähe“ Interpretieren der auffallenden Affektinstabilität in den sozialen Beziehungen, als ein Versuch der Regulierung von Nähe und Distanz

13 Einem phantasierten Verschlungenwerden
Angst vor… Einem phantasierten Verschlungenwerden Die Befürchtung verschlungen zu werden, in seiner Existenz ausgelöscht zu werden Ist von einem stärkeren Realitätsverlust betroffen, als die Angst vor Selbstverlust

14 Die spezifische Abwehr der Angst

15 Die spezifische Abwehr der Angst
Nach Hoffman (2000) können komplexe Abwehrvorgänge nicht mit scheinbaren einfachen Abwehrmechanismen beschrieben werden Spaltung etwa (z.B. von Objektrepräsentanzen oder von Affekten) lässt sich ohne Aufwand als das Produkt eines komplexen Abwehrprozesses beschreiben, an dem Verdrängungen, Verschiebungen, Isolierungen, Reaktionsbildungen und weitere Abwehrmechanismen beteiligt sind. Mechanismen zur Abwehr unerträglicher Angst Die Herstellung von Affektlosigkeit Die Herstellung von Anhedonie Die Ersetzung durch einen anderen Affekt Das Agieren Die Projektion

16 Herstellung der Affektlosigkeit
Ein Zustand völliger Affektlosigkeit, beschrieben als „Leeregefühl“, „innere Leere“, „Gefühllosigkeit“ & „Taubheit“ Gelingt es den Patienten, ihre Affekte konstant zu unterdrücken, kommt es zu einer umschriebenen Struktur des Borderline-Spektrums, der schizoiden Persönlichkeit.

17 Herstellung von Anhedonie
Die unerträgliche Spannung von Affekten, das Spiel von Hoffnung, Täuschung und Enttäuschung kann durch eine depressive Niederstimmung situativ oder chronisch bewältigt werden Dieser Zustand wird aber schnell zur neuen Belastung anstelle der Entlastung.

18 Die Ersetzung durch einen anderen Affekt
Affektverschiebung bzw. eine Reaktionsbildung auf dem Affektniveau Der schwer aushaltbare Affekt wird durch einen leichter erträglichen substituiert, auch wenn dieser zu anderen Problemen führt Wirkt nach außen launenhaft Dem Kliniker ist viel gedient, wenn er davon ausgeht, dass ein Patient, der sich ihm gegenüber „säbelrasselnd“ verhält unerträgliche Angst abwehrt

19 Das Agieren Drogenkonsum, Selbstgefährdende Handlungen (Risikoverhalten), Selbstverletzungen (induzierte Selbstschädigungen) und Verlust der Impulskontrolle –insbesondere aggressiver Impulse- einschließlich realer Schädigung Das Agieren kann einer Abwehrfunktion entsprechen, aber es kann auch Ausdruck einer nicht effizienten Kontrollmöglichkeit (Strukturelle Ich-Schwäche) sein.

20 Die Projektion Bedeutet die erlebnishafte unbewusste Zuschreibung eigener Impulse an das soziale Gegenüber destruktive Einfluss auf die sozialen Beziehungen und die Realitätskontrolle

21 Symtomatologie bei Borderline-Patienten
Angst Suizidalität

22 Überblick Begriffsbestimmung Einschätzung der Suizidgefahr
Risikogruppen Epidemiologie Erklärungsmodell Therapeutischen Aspekte

23 Begriffsbestimmung Suizidalität Suizid Suizidversuch Suizidale Geste
Eng gefasst Weit gefasst Suizidale Geste Suizidgedanke/-idee Todeswunsch Zu Beginn einige wichtige Begriffe zum Thema Suizid und Suizidalität Suizadalität: Denk-, Erlebens- und Verhaltensweisen, die das eigene Leben teils bewusst, teils unbewusst gefährden oder beenden können. Sie vermittelt eine spezielle Befindlichkeit, welche eine Veränderung in Form einer Bewältigung vom Betroffenen selbst entweder als nicht gewünscht oder als nicht möglich erscheinen lässt und welche somit überwiegend bewusst, teils aber auch unbewusst auf Fremdhilfe ausgerichtet ist. Nur in diesem Sinne besitzt Suizidalität Krankheitswert und therapeutisches Handeln ist verpflichtend. Suizid: Selbsttötung Suizidversuch: eng gefasst - misslungener Suizid, d.h. eine aktive Handlung oder auch passive Unterlassung im Sinne einer intendierten Selbsttötung ohne tödlichen Ausgang weit gefasst - sogenannte parasuizidale Handlung (Parasuizid), d.h. eine selbstschädigende Handlung ohne Tötungsabsicht, die aber meist von der Umwelt als suizidale Handlung verstanden wird, wodurch der interaktionelle, häufig appellative Charakter im Vordergrund steht Suizidale Geste: nicht selbstschädigende, ausschließlich interaktionell ausgerichtete Handlung, die die Umwelt auf Suizidgedanken oder -phantasien aufmerksam machen soll Suizidgedanke/-idee: eher sich passiv aufdrängende Vorstellungen über suizidale Handlungs- und Erlebensweisen Todeswunsch: Wunsch zu sterben, einerseits überwiegend ohne suizidale Gedanken oder Absichten, andererseits geht bewussten suizidalen Handlungen immer auch der Wunsch zu sterben voraus

24 Einschätzung der Suizidgefahr
Suizidalität = besondere seelische Befindlichkeit Erfordert viel Erfahrung und Wissen Spezielle Kenntnisse von Aktuellem psychischen Befund Der zugrunde liegenden psychischen Störung oder Krankheit Kurz zurück liegenden Lebensereignissen und Lebensproblemen im Sinne unbewältigter Krisen Übertragungs- und Gegenübertragungsphänomenen Die Abschätzung des Suizidrisikos ist immer schwierig. Risikolisten haben sich ebenso wenig bewährt wie das gezielte Befragen der Patienten und das Vertrauen auf deren Antworten. Suizidalität ist kein Symptom, sondern eine besondere seelische Befindlichkeit, die einem raschen Wandel und der Beeinflussung durch viele psychodynamische Faktoren, ob bewusst oder unbewusst, auf intra- und interpersoneller Ebene. Ihre Beurteilung erfordert viel Erfahrung und Wissen und spezielle Kenntnisse von: Aktuellem psychischen Befund Der zugrunde liegenden psychischen Störung oder Krankheit Kurz zurück liegenden Lebensereignissen und Lebensproblemen im Sinne unbewältigter Krisen Übertragungs- und Gegenübertragungsphänomenen

25 Risikogruppen Depressive aller Art Schizophrene Süchtige
Alte und Vereinsamte Personen mit Suizidversuch in der Anamnese Personen, die einen Suizidversuch ankündigen Borderline-Persönlichkeitsgestörte Suizidalität korreliert häufig mit einer neurotischen Grunderkrankung, einer Persönlichkeitsstörung, einer Suchterkrankung oder einer Psychose. Sie ist aber auch häufig die Reaktion auf ein individuell belastendes Lebensereignis, das subjektiv nicht kompensierbar ist. Zu den Risikogruppen gehören: FOLIE Eine Gleichzeitigkeit der Risikogruppen, wie z.B. das Zusammentreffen von Borderline-Persönlichkeitsstörung und Depression, erhöht die Suizidgefahr.

26 Epidemiologie der Suizidalität bei Borderline-Patientem
100% mind. einmal suizidale Befindlichkeit 1998: in einer Aufnahmepopulation weiblicher Borderline-Patienten wurden 44,1% als suizidal eingeschätzt 11,7% weisen selbstverletzendes Verhalten auf (Jerschke, Meinert et al.) Suizidrate: 5 – 10% Suizidversuche: 22% (reine Borderliner) 49% (mit Komorbidität) 100% (Borderline und Depression) Geschlechtsverteilung Suizidversuche: Frauen>Männer Suizide: Frauen<Männer

27 Welche Borderline-Patienten sind besonders gefährdet?
bei 100% der depressiven Borderline-Patienten Signifikanten Zusammenhang zwischen frühkindlichem sexuellem Missbrauch und erhöhter Anzahl an Suizidversuchen (Brodsky, Malone et al., 1997) Suizide bei Borderline-Patienten ohne Komorbidität in 4,5% Borderline und narzisstische PS in 15% Borderline und narzisstische PS und antisoziale PS in 18% Borderline und antisoziale PS in 20% der Fälle (Stone,1989,1996)

28 Kind´s Erklärungsmodell (1992, 1998)
Frühe Gruppe Präpsychotisches Niveau Späte Gruppe Mittleres Borderline-Niveau Fusionäre Suizidalität Antifusionäre Suizidalität Manipulative Suizidalität Resignative Suizidalität Die DSM-IV Autoren schreiben folgendes: den selbstschädigenden Handlungen gehen gewöhnlich Erlebnisse drohender Trennung oder Zurückweisung voraus oder aber Erwartungen, mehr Eigenverantwortung zu übernehmen. Die selbstverletzenden Handlungen haben oft ein Gefühl von Entlastung zur Folge, indem sie die Fähigkeit bestätigen, fühlen zu können, oder aber indem sie dazu dienen, für das Gefühl von Schlechtsein zu büßen. Ihr verzweifeltes Bemühen, Verlassen werden zu vermeiden mag selbstverletzendes oder suizidales Verhalten einschließen. Diese Beschreibung kennzeichnet zwar einige auslösende Bedingungen, es fehlen aber Erklärungsmodelle. Zum psychoanalytischen Verständnis der Suizidalität der Borderline-Patienten haben sich vor allem Kernberg und Kind geäußert. Ich möchte euch nun Kinds Modell vorstellen.

29 Fusionäre Suizidalität
Vorliegen einer ausgeprägten Regression mit der Phantasie der Verschmelzung mit einem Objekt (meist der Mutter) Omnipotente Phantasie = Paradies, nachdem sich der Borderline-Patient sehnt Dieser idealisierte Zustand wurde als Kind erlebt Tod nicht kein definitives Ende, sondern die Tür zu einer besseren Welt

30 Kind´s Erklärungsmodell (1992, 1998)
Frühe Gruppe Präpsychotisches Niveau Späte Gruppe Mittleres Borderline-Niveau Fusionäre Suizidalität Antifusionäre Suizidalität Manipulative Suizidalität Resignative Suizidalität

31 Antifusionäre Suizidalität
Richten die der Abgrenzung dienenden aggressiven Verhaltensweisen gegen sich selbst Bewusste Suche nach suizidgefährdenden Situationen, um sich wieder „zu spüren“ Suizidalität bildet innere Gegenwehr gegen die von außen bedrohlich anwachsenden Autonomiebeschränkungen im Sinne des Übergriffs auf das Selbst des Patienten

32 Kind´s Erklärungsmodell (1992, 1998)
Frühe Gruppe Präpsychotisches Niveau Späte Gruppe Mittleres Borderline-Niveau Fusionäre Suizidalität Antifusionäre Suizidalität Manipulative Suizidalität Resignative Suizidalität

33 Manipulative Suizidalität
Bezieht sich auf ein konkretes Objekt Dient der Objektsicherung (Abwehr der Angst vor Objektverlust) der Objektänderung (Abwehr der Angst vor Ablehnung) der Affektentladung (Abwehr der Angst vor Affektüberflutung) Der Versuch, das Objekt dadurch an sich zu binden, dass man zu ihm eine verclinchte Beziehung erzeugt, dient der Objektsicherung. Der Versuch, aus einem vermeintlich oder real schlecht denkenden Objekt eines zu machen, das ein positives Bild von einem in sich trägt, dient der Objektänderung. Die Deponierung eigener, nicht tolerierbarer Affekte im Anderen mit dem Ziel sie dort unter Kontrolle zu bringen, dient der Affektentladung.

34 Kind´s Erklärungsmodell (1992, 1998)
Frühe Gruppe Präpsychotisches Niveau Späte Gruppe Mittleres Borderline-Niveau Resignative Suizidalität Fusionäre Suizidalität Antifusaionäre Suizidalität Manipulative Suizidalität

35 Resignative Suizidalität
Kann eine Folge des Scheiterns der manipulativen Suizidalität sein oder sie stellt sich von vornherein objektabgewandt dar, d.h. der Patient geht in der Gegenübertragung des Therapeuten „verloren“ Das bedeutet nichts anderes, als dass sich der Borderliner auf eine Therapie einlässt, mit Rückschritten, wie sie überall vorkommen aber nicht zurecht kommt. Er denkt der Therapeut entfernt sich von ihm, obwohl eigentlich das Gegenteil zutrifft. Der Selbstmord ist eine Art Rache am Therapeuten, der auch nicht helfen konnte. Wir begegnen bei Borderlinern eher der fusionären, der antifusionären oder der manipulativen Form des Selbstmordes. Suizidhandlungen bei Borderline-Patienten haben meistens einen stark objektbezogenen Charakter und intendieren dazu, durch andere gerettet, d.h. wahrgenommen zu werden.

36 Therapeutische Aspekte
Häufig im stationären Setting Therapieziel: dem Patienten möglichst große Eigenverantwortung für die Therapie und deren Aufrechterhaltung geben (Behandlungsvertrag) Therapie geeignet für eine projezierte objektale Auseinandersetzung mit sich selbst Therapeut richtet besonderes Augenmerk auf Trennungs- und Verlustsituationen Therapeut darf im Übertragungsgeschehen nicht in eine maligne Gegenübertragungsreaktion (Selbstaufopferung bzw. Gegenübertragungshass) rutschen Stationäres Setting, um eine bessere Kontrolle zu haben. Diese hat man nicht bei einer ambulanten Therapie Therapieziel: Zu Beginn der Behandlung, jedoch erst dann, wenn eine tragfähige Patienten-Therapeuten-Beziehung besteht, werden die Grenzen und Rahmenbedingungen der Therapie besprochen. Im Behandlungsvertrag werden stark selbstmordgefährdeten Borderline-Patienten klare Grenzbedingungen gesetzt. Werden diese verletzt, wird die Behandlung nach bewältigter akuten Krise vom Therapeut sofort abgebrochen. Projezierte objektale Auseinandersetzung mit sich selbst. Der Therapeut wird zum Hilfs-Ich. Dadurch, dass der Patient seine Gefühle und Abwehrstrategien auf den Therapeuten projeziert, kann er diese und ihre dahinterliegenden psychodynamischen Zusammenhänge erkennen und letztlich suizidales Erleben und Verhalten vermeiden lernen. Trennungs- und Verlustsituationen bedeuten für Borderline-Patienten nicht nur Enttäuschung und Kränkung, sondern auch eine existentielle Vernichtung, was durch die Wirkung von Abwehrmechanismen im Zusammenhang mit Impulskontrollverlusten zu suizidalen Handlungen führen kann.

37 Literaturangabe Hoffman, S.O. (2000) Angst- ein zentrales Thema in der Psychodynamik und Symptomatologie des Borderline. Patienten. In: Kernberg, O.F., Dulz, B. & Sachse, U. (Hrsg) Handbuch der Borderline- Störungen Götze, P. (2000) Suizidalität der Borderline- Patienten. In: Kernberg, O.F., Dulz, B. & Sachse, U. (Hrsg.) Handbuch der Borderline-Störungen. Schattauer, Stuttgart. S

38 VIELEN DANK FÜR EURE AUFMERKSAMKEIT!