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Grundlagen der Abrechnung GOÄ H.-J. Thiel Klinikum Bamberg.

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Präsentation zum Thema: "Grundlagen der Abrechnung GOÄ H.-J. Thiel Klinikum Bamberg."—  Präsentation transkript:

1 Grundlagen der Abrechnung GOÄ H.-J. Thiel Klinikum Bamberg

2 Rechtsverbindlich der Text der GOÄ Grundsatzurteile des Bundesverfassungsgerichts und des Bundesgerichtshofs Rechtsrelevant Beschlüsse und Abrechnungsempfehlungen der Bundesärztekammer Ausschuss Gebührenordnung Zentraler Konsultationsausschuss für Gebührenordnungsfragen Kommentierungen zur GOÄ Prüfung der Angemessenheit der Honorarforderung durch die Landesärztekammern

3 Allgemeine Definitionen GOÄ

4 EBM Krankheitsfall Ein Krankheitsfall umfasst das aktuelle sowie die nachfolgenden drei Kalendervierteljahre, die der Berechnung der krankheitsfallbezogenen Leistungsposition folgen. (§ 21 Abs. 1 Bundesmantelvertrag- Ärzte bzw. § 25 Abs. 1 Ersatzkassenvertrag) Krankheitsfall GOÄ Krankheitsfall Gesamtdauer der Behandlung einer Krankheit ?

5 EBM Behandlungsfall (Abrechnungsfall oder Quartalsfall) Ein Behandlungsfall umfasst die gesamte von demselben Vertragsarzt innerhalb desselben Kalendervierteljahres an demselben Kranken ambulant zu Lasten derselben Krankenkasse vorgenommene Behandlung. (§ 21 Abs. 1 Bundesmantelvertrag - Ärzte und § 25 Abs. 1 Ersatzkassenvertrag) Behandlungsfall GOÄ Behandlungsfall Als Behandlungsfall gilt für die Behandlung derselben Erkrankung der Zeitraum eines Monats nach der jeweils ersten Inanspruch-nahme des Arztes. Monat = Kalendermonat (BGB § 188 Abs. 2: Tag des Behandlungs- beginns zählt bei der Berechnung der Frist nicht mit!) Eselsbrücke: Monat plus eins und Tag plus eins. (GOÄ – Abschnitt B. Grundleistungen und allgemeine Leistungen Allgemeine Bestimmungen Nr. 1)

6 Bestrahlungsserie Eine Bestrahlungsserie umfasst grundsätzlich sämtliche Bestrahlungsfraktionen bei der Behandlung desselben Krankheitsfalles, auch wenn mehrere Zielvolumina bestrahlt werden.

7 Bestrahlungsfraktion Eine Bestrahlungsfraktion umfasst alle für die Bestrahlung eines Zielvolumens erforderlichen Einstellungen, Bestrahlungsfelder und Strahleneintrittsfelder. (Allgemeine Bestimmungen O IV, Ziffer 2).

8 Zielvolumen Die Festlegung der Ausdehnung bzw. der Anzahl der Zielvolumina und Einstellungen muss indikationsgerecht erfolgen. (Allgemeine Bestimmungen O IV, Ziffer 2).

9 EBM neu und GOÄ Das Zielvolumen ist definiert als das Körpervolumen, welches ohne Umlagerung des Patienten bzw. ohne Tischverschiebung mit einer anatomisch und physikalisch zweckmäßigen Feldanordnung erfasst und mit einer festgelegten Dosis nach einem bestimmten Dosiszeitmuster bestrahlt werden kann. Zielvolumen

10 Systemerkrankungen - Metastasen Bei Bestrahlung von Systemerkrankungen oder metastasierten Tumoren gilt als ein Zielvolumen derjenige Bereich, der in einem Großfeld (z.B. Mantelfeld, umgekehrtes Y- Feld) bestrahlt werden kann. (Allgemeine Bestimmungen O IV, 3, Satz 3).

11 1. Hochvoltbestrahlung von Systemerkrankungen und metastasierten Tumoren (Tumor mit nachgewiesenen Absiedelungen in regionären Lymphknoten und/oder anderen Organen) Die Bestrahlung eines Zielvolumens kann einmal je Fraktion berechnet werden. Mehrere Zielvolumina, z.B. Tumorbett der Mamma und LK-Metastasen der Regio supraclavicularis, gelten dann als ein Zielvolumen, wenn diese Zielvolumina indikationsgerecht, d.h. im Sinne der Allgemeinen Bestimmungen O IV Ziffer 2 und unter Berücksichti- gung spezialgesetzlicher Regelungen (StrlSchV § 81, RöV § 25) in einem Großfeld bestrahlt werden können. Zielvolumen

12 1. Hochvoltbestrahlung von Systemerkrankungen und metastasierten Tumoren (Tumor mit nachgewiesenen Absiedelungen in regionären Lymphknoten und/oder anderen Organen) Können diese beiden Zielvolumina aus strahlen- schutzrechtlichen Gründen zur Vermeidung der Strahlenexposition anderer Organe nicht in einem Großfeld bestrahlt werden, so treffen die Allgemeinen Bestimmungen O IV, 3, Satz 3 nicht zu. In der Folge können für das genannte Beispiel sowohl für das Tumorbett der Mamma als auch für die Lymphknotenregion die Nr GOÄ und ggf GOÄ jeweils einmal je Fraktion angesetzt werden. Zielvolumen

13 2. Hochvoltbestrahlung bösartiger nicht metastasierter Tumoren Es haben die Allgemeinen Bestimmungen zu O IV Ziffer 2 Vorrang und die Allgemeinen Bestimmungen zu O IV, 3, Satz 3 treffen nicht zu. Die Gebühren-Nummern 5836 GOÄ und 5837 GOÄ können einmal je Fraktion und je Zielvolumen berechnet werden. Werden beispielsweise das Tumorbett der Mamma und adjuvant – ohne Nachweis von Metastasen – das Lymphabflussgebiet der Axilla bestrahlt, so handelt es sich um zwei Zielvolumina, die jeweils zur Abrechnung der Nrn GOÄ und ggf GOÄ führen. Zielvolumen

14 Mehrfache Berechung der Bestrahlungsplanung Eine mehrfache Berechnung der Leistungen nach den Nrn. 5800, 5810, , 5840 u bei der Behandlung desselben Krankheitsfalles ist nur zulässig bei wesentlichen Änderungen der Behandlung durch Umstellung der Technik (z.B. Umstellung von Stehfeld- auf Pendeltechnik, Änderung der Energie und Strahlenart) fortschreitender Metastasierung, Tumorrezidiv Komplikationen Die Änderungen sind in der Rechnung zu begründen.

15 Bestrahlungsplanung Bei Berechnung einer Leistung für die Bestrahlungsplanung sind in der Rechnung anzugeben: die Diagnose das Zielvolumen die Bestrahlungsart die Bestrahlungsdosis die Anzahl der Bestrahlungsfraktionen

16 Mindestdosis von 1,5 Gy Die Leistungen nach den Nrn bis 5837 sind grundsätzlich nur bei einer Mindestdosis von 1,5 Gy im Zielvolumen berechnungsfähig. Muss diese im Einzelfall unterschritten werden, ist für die Berechnung dieser Leistung eine besondere Begründung erforderlich.

17 Lagerungshilfen - Absorber Die Kosten für die Anwendung individuell geformter Ausblendungen (mit Ausnahme der Kosten für ein wieder verwendbares Material) und/oder Kompensatoren oder für die Anwendung individuell gefertigter Lagerungs- u./o. Fixationshilfen sind gesondert berechnungsfähig.

18 Großfeld Ein Großfeld liegt vor, wenn die Feldgröße mindestens 20 x 20 cm oder eine Kantenlänge mindestens 30 cm beträgt. (Definition des Berufsverbandes)

19 Gebührenrahmen und Steigerungsfaktoren

20 Steigerungsfaktoren Leistungen aus den GOÄ-Abschnitten A, E, OM + Nr. 437 Alle übrigen Leistungen Gebührenrahmen (§ 5 GOÄ) 1-2,51-1,31-3,5 Begründungs- schwelle 1,81,152,3 Leistung weder vom Wahlarzt noch vom Ver- treter (§ 5 Abs. 5 GOÄ) 1-1,81-2,3 Standardtarif1,31,11,7

21 Gebührenrahmen Innerhalb des Gebührenrahmens und insbesondere bei Überschreitung der Begründungsschwelle sind die Gebühren unter Berücksichtigung der Schwierigkeit der einzelnen Leistung des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen (§ 5 Abs. 2 GOÄ)

22 Gebührenrahmen Der Gebührenrahmen wird durch einen gesetzlich bestimmten Mindest- und Höchstsatz gebildet. Innerhalb dieses Rahmens soll eine individuell abgestufte Gebührenberechnung erfolgen. Eine differenzierte Anwendung der Steigerungsfaktoren ist für die Handhabung des § 5 GOÄ (Messung der Gebühren für Leistungen des Gebührenverzeichnisses) gefordert. Dies bedeutet, dass im Zweifel der Rechnungssteller nach- weisen muss, dass er mit seinen Rechnungen den Gebüh- renrahmen in jede Richtung individuelle ausschöpft, d.h. dass nicht nur Rechnungen mit dem Höchstsatz des begrün- dungsfreien Gebührenrahmens erstellt werden, sondern auch Rechnungen unterhalb der Höchstsätze.

23 Gebührenrahmen Der Normalfall kann nicht der Höchstsatz sein, d.h. also bei technischen Leistungen der 1,8 fache Satz bei persönlich-ärztlichen Leistungen der 2,3 fache Satz sondern: Es müssen auch Rechnungen mit einem Steigerungssatz unterhalb von 1,8 bzw. 2,3 (zumindest in Einzelfällen) vorkommen Dies hat Auswirkungen auf etwaige Sozialgerichtsverfahren!

24 Ziffer 5831 Erstellung einer 3D-Bestrahlungsplans Steigerung über den 1,8 fachen Satz gerechtfertigt. Mehraufwand für einen 3D-Bestrahlungsplan aus dem neuen EBM: 2D-Plan: Ziffer (3470 Punkte) 3D-Plan: Ziffer (5255 Punkte) = 52 %iger Zuschlag für Mehraufwand hinsichtlich der Erstellung eines 3D- Bestrahlungsplans

25 Ziffer 5831 Beispiel: Bestrahlungsplan ohne Verwendung von 3D- Technik aufgrund immer größer gewordenen Auf- wands kann nicht von einem Steigerungs- faktor von 1,4 ausgegangen werden, sondern von einem Basissteigerungsfaktor von 1,6 – 1,8 bei Durchschnittsfaktor von 1,7 für normale Bestrahlungsplanung und 52 %iger Anhebung für 3D-Bestrahlungsplanung Steigerungsfaktor = 2,584 2,5

26 Ziffer 5836 Bestrahlung mittels Beschleuniger mit bis zu zwei Strahleneintrittsfeldern. Steigerung über das 1,8 fache gerechtfertigt bei 3D-Technik. Mehraufwand für 3D-Technik wird berechnet durch Zurückgreifen auf den neuen EBM: Zuschlag (Ziffer 25323/365 Punkte) für 3D- Technik = 67 % der Grundleistung (Ziffer 25321/545 Punkte).

27 Ziffer 5836 Beispiel: GOÄ-Bemessungsspielraum 1,0 – 1,8 fach Bei mittlerer Schwierigkeit der Grundleistung mittlerer Steigerungssatz von 1,4 67 % Zuschlag für Mehraufwand bei 3D- Technik (1, % = 2,338 ~ 2,3) Es ergibt sich ein Steigerungsfaktor für die Bestrahlung in 3D-Technik von 2,3 bei einer Bestrahlung mit mittlerem Schweregrad der Grundleistung

28 Ziffer 5837 Zuschlag zu der Leistung nach Ziffer 5836 bei Bestrahlung mit Großfeld oder von mehr als zwei Strahleneintrittsfeldern, je Fraktion. Gebührenrahmen bezieht sich auf die Anzahl der zusätzlichen Felder: 2 Felder mehrFaktor 1 4 Felder mehrFaktor 1,3 6 Felder mehrFaktor 1,6 8 Felder mehrFaktor 1,9 10 Felder mehrFaktor 2,1 >10 Felder mehrFaktor 2,5

29 Multileaf - Kollimator MLC

30 A 5830 Computergestützte Individual-Ausblendung (MLC = Multileaf-Kollimatoren) einmal je Feld und Bestrahlungsserie, einschließlich Programmierung Analog der Nr GOÄ (1000 Punkte) Individuelle Ausblendungen zum Schutz von Normalgewebe und Organen können anstelle von Bleiblöcken auch durch Programmierung eines (Mikro-) Multileaf-Kollimators erstellt werden, wobei für den Programmieraufwand die analoge Nr GOÄ einmal je Feld und Bestrahlungsserie angesetzt werden kann. Der je nach Feldkonfiguration und Feldgröße unterschiedliche Schwierigkeitsgrad ist über den Gebührenrahmen nach § 5 Abs. 2 und 3 zu berücksichtigen. Eine Berechnung von Auslagen nach § 10 GOÄ für die Herstellung individueller Ausblendungen mittels Bleiblöcken neben der Berechnung der Individualausblendungen mittels MLC nach Nummer 5878 GOÄ analog ist ausgeschlossen.

31 Radiochirurgische stereotaktische Bestrahlung

32 A 5860 Radiochirurgisch-stereotaktische Bestrahlung benigner Tumoren mittels Linearbeschleuniger einschließlich Fixierung mit Ring oder Maske, einschließlich vorausgegangener Bestrahlungsplanung, einschließlich Anwendung eines Simulators und Anfertigung einer Körperquerschnittszeichnung oder Benutzung eines Körperquerschnitts anhand vorliegender Untersuchungen, einschließlich individueller Berechnung der Dosisverteilung mit Hilfe eines Prozessrechners analog 6 x 5855 GOÄ (6.900 Punkte)

33 A 5860 Radiochirurgisch-stereotaktische Bestrahlung benigner Tumoren mittels Linearbeschleuniger Unter radiochirurgischer Behandlung (Radiochirurgie) ist die einzeitige stereotaktische Bestrahlung mittels Linear- beschleuniger zu verstehen. Die Radiochirurgie ist nur einmal in sechs Monaten berechnungsfähig. Diese Therapie ist grundsätzlich bei folgenden Indikationen geeignet: Akustikusneurinom, Hypophysenadenom, Meningeom, Arteriovenöse Malformation, medikamentös oder operativ therapierefraktäre Trigeminusneuralgie, Chordom. Die nach § 10 GOÄ zulässigen Kosten für Material können zusätzlich berechnet werden.

34 A 5861 Radiochirurgisch-stereotaktische Bestrahlung primär maligner Tumoren oder von Hirnmetastasen mittels Linearbeschleuniger einschließlich Fixierung mit Ring oder Maske, einschließlich vorausgegangener Bestrahlungsplanung, einschließlich Anwendung eines Simulators und Anfertigung einer Körperquerschnittszeichnung oder Benutzung eines Körperquerschnitts anhand vorliegender Untersuchungen, einschließlich individueller Berechnung der Dosisverteilung mit Hilfe eines Prozessrechners analog 3,5 x 5855 GOÄ (6.900 Punkte)

35 A 5861 Radiochirurgisch-stereotaktische Bestrahlung primär maligner Tumoren oder von Hirnmetastasen mittels Linearbeschleuniger Unter radiochirurgischer Behandlung (Radiochirurgie) ist die einzeitige stereotaktische Bestrahlung mittels Linear- beschleuniger zu verstehen. Die Radiochirurgie ist nur einmal in sechs Monaten berechnungsfähig. Diese Therapie ist grundsätzlich bei folgenden Indikationen geeignet: Inoperabler primärer Hirntumor oder Rezidiv eines Hirntumors, symptomatische Metastase ZNS, Aderhaut- melanom. Die nach § 10 GOÄ zulässigen Kosten für Material können zusätzlich berechnet werden.

36 Die Prostata- Seed- Implantation (Beschlüsse des Ausschusses Gebührenordnung)

37 Die Prostata-Seed-Implantation Bestrahlungsplanung vor und nach der Implantation von Prostata-Seeds, einmal je Bestrahlungsplan Analog Nr GOÄ Unter dem Bestrahlungsplan nach der Prostata-Seed-Implantation ist der Nachplan zu verstehen, der mit Hilfe einer Computertomo- graphie in der Regel vier Wochen nach dem Eingriff stattfindet. Die dazu notwendige Computertomographie ist neben der analogen Nr GOÄ anzusetzen. Die insgesamt zweimalige Berechnung des Bestrahlungsplans nach Nr GOÄ analog und ggf. des Zuschlages für den Prozessrechner nach Nr GOÄ analog im Zusammenhang mit einer PSI ist zulässig und durch die Allgemeinen Bestimmungen zur Strahlentherapie O IV GOÄ Ziffer 3 begründet, da diese Bestrahlungsplanungen aufgrund der jeweils unterschiedlichen tatsächlichen Dosisverteilung (geänderte Energie) durchgeführt werden.

38 Die Prostata-Seed-Implantation Interstitielle Low-Dose-Rate-Brachytherapie der Prostata mittels Seeds (PSI), je Fraktion, einschließlich fortlaufendem Abgleich der intraoperativen Seed-Implantation mit der präoperativen Bestrahlungsplanung, einschließlich der sich direkt anschließenden posttherapeu- tischen Bestimmung von Herddosen Analog Nr GOÄ Die Implantation von Seeds in drei Hohlnadeln entspricht einer Fraktion und führt einmal zur Berechnung der Nr analog. Werden Seeds in einer vom angegebenen Leistungsumfang abweichenden Anzahl (ein oder zwei) implantiert, so löst diese Implantation keinen weitern analogen Ansatz der Nr GOÄ aus, sondern der damit verbundene Zeitaufwand ist angemessen über den Gebührenrahmen der letzten analogen Nr GOÄ nach § 5 Abs. 2 und 3 GOÄ zu berücksichtigen.

39 Die Prostata-Seed-Implantation Interstitielle Low-Dose-Rate-Brachytherapie der Prostata mittels Seeds (PSI), je Fraktion, einschließlich fortlaufendem Abgleich der intraoperativen Seed-Implantation mit der präoperativen Bestrahlungsplanung, einschließlich der sich direkt anschließenden posttherapeu- tischen Bestimmung von Herddosen Analog Nr GOÄ Die Berechnung der Nr GOÄ analog für die PSI ist auf acht Fraktionen begrenzt. Bei Vorliegen eines lokal begrenzten Prostatakarzinoms, eines PSA-Wertes von 10 ng/ml, eines Gleason Scores von < 7 und eines Prostatavolumens von 60 ml wird eine Seed-Implantation als eine geeignete Therapie angesehen. Die Kosten für die Prostata-Seeds (Material) können zusätzlich – entsprechend Nachweis – in Rechnung gestellt werden.

40 Die Prostata-Seed-Implantation Punktion der Prostata mit Platzierung der Hohlnadeln zur Seedablage Nr. 319 GOÄ Die Nr. 319 GOÄ kann im Rahmen der Prostata-Seed-Implantation (PSI) einmal je Hohlnadel angesetzt werden. Eine parallel durchgeführte Sonographie nach den Nrn. 410 und ggf. 420 GOÄ ist unter Beachtung der Allgemeinen Bestimmungen zu C VI neben der Nr. 319 GOÄ für die PSI ansatzfähig. Sowohl die durchgeführte Zystographie nach Nr GOÄ als auch die Zystourethroskopie nach Nr GOÄ sind neben der Nr. 319 GOÄ für die PSI ansatzfähig. Die Lokalanästhesie der Harnröhre und/oder Blase nach Nr. 488 GOÄ und das Einlegen eines Harnblasenverweilkatheters oder Spülen der Harnblase über einen (liegenden) Harnblasenkatheter nach den Nrn. 1732, 1729 und 1733 GOÄ sind neben der Nr. 319 GOÄ für die PSI nicht ansatzfähig.


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