Typus Melancholicus Konzept und Klinische Relevanz

Präsentation zum Thema: "Typus Melancholicus Konzept und Klinische Relevanz"—  Präsentation transkript:

1 Typus Melancholicus Konzept und Klinische Relevanz
Journal-Club Klinik Sonnenhalde Andreas Schröder

2 Typus Melancholicus historische Wurzeln Vorstellung des Typenkonzeptes
Fallbeispiel: Herr B. klinische Relevanz Stand der Forschung Journal-Club

3 Hintergründe E. Kretschmer: cycloide Temperamente
Abraham (1924): zwanghafte (anale) Züge depressiver Patienten (psychoanalytische Sicht) Japanische Autoren (Shimoda, 1932): Konzept der Statothymie Kielholz (1959) Tellenbach (1961): melancholischer Typus als dispositionelle Grundlage der monopolar verlaufenden Depression - Studie (1959) an 119 Patienten der Heidelberger Klinik mit monopolarer Depression, empirisch-phänomenologischer Zugang: (deskriptiv orientierte Interviews an remittierten Pat: Frage nach Persönlichkeit und Situation bei Ausbruch der Depression) historisch: wo liegen die Wurzeln? Warum die Forschungen Tellenbachs? Temperamentelehre in der Psychiatrie / konstitutionsbiologische Ansätze: Kretschmer, Kraepelin (depressive Persönlichkeiten bei depressiver Psychose usw.) u.a. >zu Abraham: hat eine „anale“ Sturktur unterstellt; allerdings nur gewisse Züge zu finden, keine zwanghafte Persönlichkeit im heutigen Sinne! >Shimodas Studien schon seit 30-er Jahren in Japan; unabhängig von Tellenbach (erst später Kontakt): „Die Voraussetzung, an einer präsenilen Melancholie erkranken zu können, ist eine bestimmte Konstitution. Wer dieser Konstitution entbehrt, kann nicht an einer Melancholie erkranken.“ Der Charakter sei gekennzeichnet durch „eine Neigung, an Gedanken oder Gefühlen haften zu bleiben... Deshalb kann sich einer mit diesem Charakter nicht eher erleichtert fühlen, bevor er gründlich durchgeführt hat, was er einmal angefangen hat... Ein positiver Charakterzug, der einen erst dann zufrieden sein lässt, wenn sowohl die Arbeit als auch die eigene Pflicht oder Verantwortung gründlich erledigt sind. Diese Menschen werden stets als vorbildlich, zuverlässig und ernst hochgeschätzt. Wenn sie sich bei irgendeiner Gelegenheit, sei es nun geistiger oder körperlicher Art, überanstrengen, dann bricht die präsenile Melancholie aus.“ (Shimoda 1932, zitiert nach Tellenbach, 1984). => hier wird schon die Kultur- und Zeitabhängigkeit eines solchen Konzeptes deutlich >zu Kielholz: Arbeiten an Patienten mit Involutionsmelancholie >bei Tellenbach nicht eingehen auf philosophischen Hintergrund (Phänomenologie nach Husserl), Begriff der „Anschauenden Vergegenwärtigung“ b. Karl Jaspers > heute läuft die ganze Diskussion unter Komorbiditäts-Studien; reine Korrelationsrechnungen, oft ohne Hypothesen zur Deutung Journal-Club

4 wichtige Begriffe bei Tellenbach (1961):
Wesensmerkmale des melancholischen Typus: Ordentlichkeit: aktive Seite, Bedürfnis nach fester Ordnung in der Arbeitswelt, den mitmenschlichen Bezügen usw. Gewissenhaftigkeit: als passive, Schuld-vermeidende Seite Die prämelancholische Situation: Inkludenz: starres Festgelegtsein auf Ordnung, Gefangensein in der eigenen (traditionellen) Rolle Remanenz: Zurückbleiben hinter der eigenen Rollenerwartung Ordentlichkeit im Sinne Tellenbachs meint nicht Zwanghaftigkeit, sondern „Festgelegtsein auf Ordnung“: in mitmenschlichen Bezügen (keine Störungen, Reibungen, Vermeidung von Schuldhaftem) - symbiotische Beziehungen (Partner, Kinder) (Herr. B. „ohne meine Frau bin ich fertig“ - 3 Wochen Rheinfelden!) in der Arbeitswelt (Fleiss, Gewissenhaftigkeit, Treue gegenüber Vorgesetzten, Einfügen in hierarchische Strukturen, kaum Wechsel der Arbeitsstelle) im Umgang mit alltäglichen Dingen (Schlichtheit, Sauberkeit, Unauffälligkeit) traditionelle Rollenverteilung in der Familie; „Sein-für-andere“, Leben für und Angewiesensein auf die Familie. - Matussek (1966) bemerkt dazu, dass „von der Depressiven Frau sowohl die personale Partnerschaft als auch die Mutterschaft vorwiegend im Sinne einer Leistung, der Erfüllung allgemeiner Normen vollzogen werden“. hohe sittliche Massstäb, empfindliches Gewissen, nichts „Ungehöriges“ tun Angst von Herrn B. bezgl. schlechter Freunde des Sohnes, Fr. St. wegen Drogensucht der Kinder usw. überdurchschnittlich hoher Anspruch an das eigene Leisten: alles wird sehr genau genommen; auch quantitativ oft hohe Arbeitsleistung, Unfähigkeit, zu entspannen, Verpflichtungen können nicht abgesagt werden - meist ist diese Struktur ich-synton, d.h. die Pat. gestehen sie sich selber nicht ein. (Herr B. Sorge, die Arbeitsstelle zu verlieren, wenn er länger fehlt; grosse Kränkung durch Rückstufung zum Verkäufer) => Bedrohung durch einen perniziösen Zirkel von Umfang und Genauigkeit des Leistens Störungen der Ordnung mitmenschlicher Bezüge (v.a. Krankheit / Tod) Gewissensbelastung und Gewissenskollision (oft alte Schuld erinnert) Begriffe Inkludenz und Remanenz: sie charakterisieren die prämelancholische Situation, in der sich der Zirkel des Leistens bzw. das starre Festhalten an einer Rolle oft zuspitzen Journal-Club

5 Neuformulierung durch A. Kraus (1977)
Hypernomie: Unfähigkeit, die eigene Rolle zu wechseln, keine Rollendistanz herstellbar Heteronomie: unkritisches Übernehmen sozialer Rollenerwartungen Ambiguitätsintoleranz: Unfähigkeit, gleichzeitig gegensätzliche Gefühle wahrzunehmen, Personen differenziert zu betrachten („schwarz-weiss“); z.B. oft kaum Distanz zu Ehepartner möglich Kraus hat versucht, die Struktur des melancholischen Typus im Rollenmodell nach Mead (USA) neu zu formulieren. Nach Kraus‘ Meinung ist Rollendistanz eine unerlässliche Voraussetzung für den normalen dynamischen Wechsel zwischen Rollen-Identität und Ich-Identität. Beim TM fehle diese Dynamik; es komme zu einer Ueberidentifikation mit der Sozialrolle (Heteronomie) => dies alles dient dazu, die gefährdete (Rollen-)identität zu erhalten und zu schützen (Kraus spricht auch von „Normopathie“ - gerade die Unauffälligkeit des melancholischen Typus sei das Krankhafte) bei Kraus (Schüler von Tellenbach in HD) also schon deutlich kritischere Sicht des TM; beeinflusst von Sartre und Existenzialisten, der melancholische Typus wird vor allem unter dem Problem der persönlichen Freiheit betrachtet (Unverständnis, dass hier gar kein Bedürfnis besteht!) => hier Gefahr des psychotherapeutischen Ueber-Engeagements? viele Kliniker betonen die relative Unfähigkeit des TM, seine Struktur zu verändern; Idee, die „Normopathie“ sei ein unbewusster Versuch, das schwache Ich vor dem Abgleiten in die Depression zu schützen => hier liegt die mögliche klinische Relevanz der Forschungen; Mundt (1996) schlägt vor, eine Diagnostik der Persönlichkeitsstruktur vorzunehmen und den ärztlichen Umgang daran zu orientieren (also Cave: schuldhafte Verarbeitung des TM - Beispiel Herr B!) Journal-Club

6 Fallbeispiel: Herr B., 62 Jahre
Wesensmerkmale: enge Beziehung zur Familie: regelmässige Besuche in Sizilien „symbiotische“ Beziehung zur Ehefrau (sei „sehr lieb“) sehr verärgert durch den Ausbildungsabbruch des Sohnes; Sorge wegen dessen „schlechter Freunde“ hat Arbeitsstelle gewechselt, als es zur betrieblichen Umstrkturierung kam (kein richtiger Verkäufer) im Atelier (kreative Arbeit) offensichtlich überfordert prämelancholische Situation: Rückstufung vom Schneider-Atelier in den Verkauf Leute reden „komisch“, Irritation in den Beziehungen Bedrohung durch Erkrankung der Frau (Knie-Arthrose) Konflikt mit dem 22-jährigen Sohn (Sorge, wenn er spät nach Hause kommt) - zugleich Reibungen, wenn Freundin da ist anhand eines Patienten das Konzept des Typus Melancholicus und seine klinische Relevanz veranschaulichen: Herr B., 62 Jahre alt, Italiener: Geboren und aufgewachsen in Sizilien als ältester von 6 Geschwistern (3 Brüder, 2 Schwestern). Die 83-jährige Mutter lebe noch, sei zu Hause, seit einem Jahr zunehmend desorientiert und werde von seiner Schwester betreut. Der Vater sei 63-jährig verstorben, starker Raucher gewesen, an den Folgen eines Raucherbeines gestorben. Der Patient ist 1959 im Alter von 21 Jahren in die Schweiz gekommen, um hier eine bessere Arbeit zu finden und dem Militärdienst in Italien zu entgehen. Er habe zunächst bis 1972 in einer Firma in Basel als Schneider gearbeitet. Dann berufliche Verbesserung durch Wechsel zu Kleider Frey als Verkäufer Heirat. Seine Frau habe er bei den regelmässigen Verwandtschaftsbesuchen in Italien kennen gelernt. Zwei Söhne, geboren 1975 und wegen betrieblicher Umstrukturierungen bei Kleider Frey, Wechsel zum Modehaus Pfauen, hier Tätigkeit als Verkäufer. Seit 1999 dort Beschäftigung im Schneideratelier, im September 2000 jedoch wieder Rückversetzung in den Verkauf. Dies hat der Patient sehr kränkend erlebt. Kathlisch, Kirchgänger. er sei auch in guten Zeiten sensibel; nehme alles so ernst. Hier sehr hypochondrisch geworden; Befürchtung, nicht mehr gesund zu werden; gleichzeitig Selbstvorwürfe, dass er schneller gesund würde, wenn er sich nicht so viele Sorgen machen würde. Massive Bedrohung durch eigene Erkrankung und die der Ehefrau (ohne sie sei er „fertig“, komme nicht im Haushalt zurecht; sie sei seine einzige Stütze - tägliche Besuche in Rheinfelden). Wird als „sehr lieb“ beschrieben, gleichzeitig macht er ihr Vorwürfe, warum sie nicht zum Arzt gegangen sei (Brronchitis) Bedrohung durch Entwicklung des Sohnes, an dessen Weg auch die eigene Identität hängt: dessen Freunde hätten keine Zukunft; grosse Sorgen, er werde die Ausbildung nicht zu Ende führen (Automechaniker, gute Noten, macht ihm Freude) - Sohn muss deshalb mit Freundin möglichst zu Hause sein, da aber gibt es Reibereien. => Nun beginnt ein Zirkel der schuldhaften Verarbeitung (er muss gesund werden, Bluthochdruck, weil er alles zu ernst nimmt, falsche Persönlichkeit usw.) Journal-Club

7 Merkmale des Typus Melancholicus nach v. Zerssen (n
Merkmale des Typus Melancholicus nach v. Zerssen (n. Krankengeschichten, 1990) als Kind ruhig, brav, angepasst; Mitläufertyp gute, durch viel Fleiss erzielte Schulleistungen; wenig spezielle Interessen konsequente Linie: Ausbildung-Beruf Beruf: Sicherheit wichtig; arbeitsam, zuverlässig späte bzw. keine Loslösung vom Elternhaus Ehe und Familie vorrangig neben Familie und Beruf kaum Interessen und Neigungen kleiner, aber stabiler Bekanntenkreis Orientierung an sozialen Normen, Regeln, Werten; häufig in Gewissensnöten Lebensführung bescheiden, sparsam, selbstgenügsam Detlev v. Zerrsen; MPI München KG-Forschung als Methode, empirisch-statistisches vorzugehen ohne Nachteile der Fragebogen-Technik 1994 nachgewiesen, dass klinische Beurteilung und statistische Auswertung anhand Merkmalsliste weitgehend übereinstimmen, ausserdem grosse Vorhersagewahrscheinlichkeit für den Verlauf der depressiven / bipolaren Erkrankung: TM korreliert mit monopolarem Verlauf! Probleme der KG-Forschung: selten ausreichend gutes Material, wenn überhaupt, rein deskriptive Beschreibung des Lebenslaufes; schwierig, äussere Umstände u eigenes Handeln retrospektiv zu unterscheiden! Deshalb Entwicklung eines Biographischen-Persönlichkeits-Interviews (BPI, 1994), sehr aufwendiges Forschungsinstrument Journal-Club

8 Skalen Rigidität und Normenorientiertheit des MPT (v. Zerssen 1988)
„Wenn ich etwas anfange, will ich es unbedingt ganz perfekt machen“ „Meine Reisen plane ich immer im voraus unter Festlegung eines genauen Reiseweges, von dem ich nur ungern abweiche“ „Meinen Arbeitsplatz verlasse ich immer erst, wenn ich ihn tadellos aufgeräumt habe“ „Ich betrachte meine Arbeit gewöhnlich als eine toternste Angelegenheit“ „Manchmal komme ich mir vor wie ein Gefangener meiner eigenen Gründlichkeit“ „Ich mache es mir zum Prinzip, mich durch nichts in der Arbeit abhalten zu lassen“ „Man sollte nach meiner Meinung die Freizeit erst dann richtig geniessen, wenn man seine Pflichten restlos erfüllt hat“ „Ich finde, dass man seinen Vorgesetzten unbedingtes Vertrauen entgegenbringen sollte MPT 1988 entwickelt, Versuch, die Persönlichkeitsforschung mit modernen Instrumenten zu validieren und auch „salonfähig“ zu machen, über den kleinen Bereich der anthropologischen Psychiatrie hinaus bekannt zu machen. Münchner-Persönlichkeits-Test: Multidimensionales Inventar zur Selbst- und Fremdbeurteilung der prämorbiden Persönlichkeit; 6 Skalen und zwei Kontrollskalen, insgesamt 51 Items über „habituelle Weisen des Erlebens und Verhaltens“ Entwicklung orientiert an NEO-FFI Heidelberger Studie (1997): 50 endogen-depressive Patienten nach ICD-9; zuerst klinische Zuordnung TM / nicht TM; die TM-Gruppe hatte signifikant erhöhte Werte auf den Skalen des MPT Rigidität und Normenorientierung (ursprünglich „Lügenskala“); kein Unterschied bzg. Neurotizismus interpretiert: Rigidität als Hypernomie Normenorientiertheit als Heteronomie Journal-Club

9 Skalen Rigidität und Normenorientiertheit des MPT (v. Zerssen 1988)
„Ab und zu erzähle ich gerne eine kleine Lüge“ „Ich greife schon mal zu nicht ganz fairen Mitteln, um mir einen Vorteil zu verschaffen“ „Hin und wieder gebe ich ein bisschen an“. „Ich spreche schon mal über Dinge, von denen ich nichts verstehe.“ „Ich klatsche manchmal“ „Manchmal versuche ich, es jemandem heimzuzahlen, statt zu verzeihen oder zu vergessen“ Journal-Club

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