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Www.seminare-ps.net Therapie bei Persönlichkeitsstörungen – Chancen und Grenzen Riehener Seminar 2003 R. Stettler Psychiatrische Klinik Sonnenhalde.

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1 Therapie bei Persönlichkeitsstörungen – Chancen und Grenzen Riehener Seminar 2003 R. Stettler Psychiatrische Klinik Sonnenhalde

2 Therapie bei Persönlichkeitsstörungen – Chancen und Grenzen Inhalt 1. Stigmatisierungsproblem 2. Kontinuitätshypothese 3. Komorbidität 4. Therapeutische Grundsätze 5. Krisenintervention 6. TFP, DBT, integratives Konzept 7. Effektivität, Langzeitverlauf 8. Psychohygiene

3 Therapie bei Persönlichkeitsstörungen Stigmatisierungsproblem Wenn man glaubt, Persönlichkeitsstörungen seien schwer zu behandeln, so sind sie dies auch Wenn Therapeuten am Erfolg der Behandlung zu zweifeln beginnen, tun dies auch die Patienten Fiedler, 2001

4 Therapie bei Persönlichkeitsstörungen Stigmatisierungsproblem Interaktion Interaktionsstörung Ursachensuche Personenperspektivierung Persönlichkeitsstörung

5 Therapie bei Persönlichkeitsstörungen Ich-Syntonie Persönlichkeitsstörungen gehören wie andere Persönlichkeitseigenarten zur Person dazu Aus der Eigenperspektive zunächst eher selten als störend, abweichend oder normverletzend erlebt, eher als Eigenschaften ihrer Person Diagnose und Beurteilung von Interaktions- devianzen als Persönlichkeitsstörungen zunächst nur aus der Aussenperspektive

6 Therapie bei Persönlichkeitsstörungen Kontinuitätshypothese Persönlichkeit Persönlichkeitsstil Persönlichkeitsabweichung Persönlichkeitsstörung

7 Therapie bei Persönlichkeitsstörungen Dimensionales Modell Persönlicher Stil Persönlichkeitsstörung Gewissenhaft, sorgfältig Zwanghaft Ehrgeizig, selbstbewusst Narzisstisch Expressiv, emotional Histrionisch Wachsam, misstrauisch Paranoid Sprunghaft, spontan Borderline Anhänglich, loyal Dependent

8 Therapie bei Persönlichkeitsstörungen Dimensionales Modell Persönlicher Stil Persönlichkeitsstörung Zurückhaltend, einsam Schizoid Kritisch, zögerlich Passiv-aggressiv Selbstkritisch, vorsichtig Selbstunsicher Ahnungsvoll, sensibel Schizotypisch Abenteuerlich, risikofreudig Antisozial, dissozial

9 Persönlichkeitsstörung Für die Diagnose zwingend zu beachtende Voraussetzungen: 1. Überdauerndes Muster des Denkens, Verhaltens, Wahrnehmens und Fühlens, das sich durchgängig unflexibel und wenig angepasst darstellt 2. Wesentliche Beeinträchtigungen der Funktionsfähigkeit im privaten oder beruflichen Bereich 3. Gravierende subjektive Beschwerden (ich-dyston)

10 Therapie bei Persönlichkeitsstörungen Komorbidität Achse-I-Störungen Depression Angst Zwang, Sucht Somatisierung Störung des Essverhaltens Achse-II-Störungen (andere Persönlichkeitsstörungen) Mindestens 50% auch clusterübergreifend

11 Therapie bei Persönlichkeitsstörungen Grundsätze Zu unterscheiden: Aktuelle Krisenintervention Psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung Psychotherapie Pharmakotherapie Sozialtherapeutische Massnahmen Ambulante Therapie Stationäre Therapie

12 Therapie bei Persönlichkeitsstörungen Aktuelle Krisenintervention Suizidalität Selbstverletzendes Verhalten Unkontrollierte Aggressivität und dissoziative Erregungsphänomene Angstzustände (traumatische) Dissoziationen Aufgrund maladaptiver Persönlichkeitszüge durch Konfrontation mit spezifischen Lebensereignissen oder belastenden Lebenssituationen ausgelöst

13 Therapie bei Persönlichkeitsstörungen Krisenintervention: Therapeutische Schritte Akzeptieren des gefährdeten oder gefährlichen Verhaltens als Notsignal Verstehen der Bedeutung und subjektiven Notwendigkeit dieses Notsignals Bearbeitung der gescheiterten Bewältigungsversuche Aufbau einer tragfähigen Beziehung Wiederherstellung der wichtigsten Beziehungen Gemeinsame Entwicklung alternativer Problemlösungen für die aktuelle Krise Gemeinsame Entwicklung alternativer Problemlösungen für zukünftige Krisen Kontaktangebote als Hilfe zur Selbsthilfe Einbeziehung von Angehörigen Nach Bronisch, 2000

14 Therapie bei Persönlichkeitsstörungen Konzepte Übergreifende Therapieverfahren Psychodynamische Psychotherapie (Kernberg) Interpersonelle Therapie (Benjamin) Kognitive Therapie (Beck und Freeman) Dialektisch-behaviorale Therapie (Linehan, nur bei Borderline-Störungen)

15 Therapie bei Persönlichkeitsstörungen Therapiemanuale bei Borderline-Störungen Dialektisch-behaviorale Therapie (Linehan, 1993) Übertragungsfokussierte Psychotherapie (Transference Focused Psychotherapy, TFP; Clarkin, Yeomans, Kernberg, 1999) Supportiver und tiefenpsychologischer Ansatz von Rockland (1992)

16 Therapie bei Persönlichkeitsstörungen Dialektisch-behaviorale Therapie Theorie: BPS = Emotionsregulationsstörung Suche nach Möglichkeiten mit unerträglichen Spannungszuständen umzugehen (z.B. Selbstverletzung) Validierung (Lösungsversuche können nachvollzogen und verstanden werden) Suche nach alternativen Möglichkeiten, Erweiterung der Handlungskompetenz (Fertigkeiten) Tagebuch / Hausaufgaben (Überprüfung Einsatz der Fertigkeiten, Verhaltensanalysen)

17 Therapie bei Persönlichkeitsstörungen Transference Focussed Psychotherapy (TFP) Basiert auf den Grundsätzen der Ich-psychologischen und der objektpsychologischen Psychoanalyse Konzept der Spaltung als Abwehrfunktion Zunehmendes Verstehen und später Integrieren der abgespaltenen Partialobjektbeziehungen, dadurch bessern auch die Verhaltensauffälligkeiten Eignet sich auch für Behandlung anderer Persönlichkeitsstörung mit Borderline- Persönlichkeitsorganisation (Cluster B: BPS, histrionische und narzisstische PS)

18 Therapie bei Persönlichkeitsstörungen DBT und TFP: Gemeinsamkeiten Aktive und konfrontative Vorgehensweise Hierarchisches Vorgehen, insbes. werden (para)- suizidale Handlungen und therapieschädigendes Verhalten stark fokussiert Sorgsam ausgehandelter Therapievertrag Training und Supervision (Video) des Therapeuten Verwendung von Instrumenten, welche die manualtreue und Kompetenz des Therapeuten überprüfen

19 Therapie bei Persönlichkeitsstörungen Integratives Konzept Fiedler (2000) Rahmenmodell für die schulen- übergreifende Integration unterschiedlicher Therapiekonzepte

20 Therapie bei Persönlichkeitsstörungen Integratives Konzept Basismodule Patientenschulung Problemaktualisierung Klärung und Bewältigung Aktivierung persönlicher Ressourcen Aktivierung sozialer Ressourcen Transfersicherung

21 Therapie bei Persönlichkeitsstörungen Integratives Konzept Störungsübergreifende Merkmale Komplexe Störungen des Interaktionsverhaltens Störungen der Emotionalität Störungen der Realitätswahrnehmung Störungen der Selbstwahrnehmung und Selbstdarstellung Störungen der Impuls- und Selbstkontrolle Können in der Behandlungsplanung eigene Beachtung finden und besondere Zielstellungen ermöglichen

22 Therapie bei Persönlichkeitsstörungen Effektivität psychodynamischer und kognitiv- behavioraler Therapie (CBT) Metaanalyse von 14 Studien mit psychodynamischer PT (N=417) und 11 Studien mit CBT (N=231) Therapieabbruch-Rate: 15% für psychodynamische PT 17% für CBT Klare Evidenz, dass psychodynamische PT und CBT effektive Behandlungen für Persönlichkeitsstörungen darstellen Auch aus ökonomischen Gründen wichtig, dass Patienten mit Persönlichkeitsstörung gute Behandlung erhalten (high utilizers) Leichsenring F + Leibing E, 2003

23 Therapie bei Persönlichkeitsstörungen Langzeitverlauf der Psychopathologie Remissionen / Rückfälle von BPS über Beobachtungszeit von 6 Jahren nach Hospitalisation 2-Jahres- Follow-up (N=275) 4-Jahres- Follow-up (N=269) 6-Jahres- Follow-up (N=264) Über 6 Jahre insgesamt (N=275) VariableN%N%N%N%N%N%N%N% Remission Rückfälle Zanarini MC et al. 2003

24 Borderline – Persönlichkeitsstörung: Langzeitverlauf der Psychopathologie Resultate 1. Remissionen sind häufig, nehmen über die ganzen 6 Jahre zu und betreffen insgesamt ¾ aller untersuchten Patientinnen mit BPS 2. Rückfälle sind selten (im Unterschied zu den meisten Achse-I-Störungen) 3. Alle untersuchten 24 Symptome nehmen deutlich ab über die Zeit Zanarini MC et al., 2003

25 Borderline – Persönlichkeitsstörung: Langzeitverlauf der Psychopathologie Affektive Symptome (%) 0J2J4J6J Depression Hoffnungs-/Hilflosigkeit Wut / Aggressive Gefühle Angst Langeweile / Leeregefühl

26 Borderline – Persönlichkeitsstörung: Langzeitverlauf der Psychopathologie Impulsive Symptome (%) 0J2J4J6J Substanzabusus Sexuelle Devianz Selbstverletzung Suizidversuche

27 Borderline – Persönlichkeitsstörung: Langzeitverlauf der Psychopathologie Subsyndromale Phänomenologie Affektive Symptome sind am hartnäckigsten Impulsive Symptome verbessern sich am besten Kognitive und Interpersonelle Symptome nehmen eine Mittelstellung ein Zanarini MC et al., 2003

28 Borderline – Persönlichkeitsstörung: Langzeitverlauf der Psychopathologie Subsyndromale Phänomenologie Man kann 2 unterschiedliche Symptomgruppen unterscheiden: 1. Manifestation der akuten Störung (State) Selbstverletzung Suizidhandlungen Psychosenahes Denken Rückzug aus Behandlungssetting Übertragungs-, Gegenübertragungsprobleme 2. Temperamentfaktoren (Trait) Chronische Wutgefühle, Gefühl der inneren Leere Misstrauen Schwierigkeiten alleine zu sein Verlassenheitsgefühle

29 Supervision + Selbsterfahrung Supervision Einzelsupervision Gruppensupervision / Intervision Teamsupervision Selbsterfahrung Einzel In Gruppen Psychohygiene Work-Life-Balance

30 Therapie bei Persönlichkeitsstörungen THM 1. Voraussetzung für eine sinnvolle Behandlung ist die genaue Diagnosestellung (Eingangskriterien) 2. Erstellen eines Therapieplanes wichtig (welche therapeutischen Mittel werden durch wen eingesetzt) 3. Therapievereinbarung mit Patient wichtig 4. Heute stehen wissenschaftlich validierte Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung

31 Therapie bei Persönlichkeitsstörungen THM 5. Nicht alle psychopathologischen Symptome sprechen gleich gut auf die Behandlung an (trait-state) 6. Auch aus ökonomischen Gründen sollten Patienten mit einer Persönlichkeitsstörung einer intensiven Behandlung zugeführt werden 7. Es gibt möglicherweise eine schlechter behandelbare Subgruppe von Patienten mit einer BPS (andere Erkrankung?) 8. Entgegen der bisherigen Meinung sind Persönlichkeitsstörungen gut behandelbare Störungen

32 Weitere Themen Weitere Präsentationen zu aktuellen Themen aus Psychiatrie und Seelsorge finden Sie auf folgender Homepage:


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