Moderne Kontrazeption peripubertär

Präsentation zum Thema: "Moderne Kontrazeption peripubertär"—  Präsentation transkript:

1 Moderne Kontrazeption peripubertär
und unmittelbar Prämenopausal Katharina Schiessl Klinik für Reproduktions-Endokrinologie UniversitätsSpital Zürich

2 Gemeinsamkeiten Hohe Schwangerschaftsrisiken
Schwangerschaft unerwünscht Spezielle Übergangssituation Zyklusinstabilität

3 Basaltemperaturmessung
Natürliche Methoden Zykluscomputer Basaltemperaturmessung Hormonbestimmung Urin tgl. 5 % Schwangerschaften! kein Infektionsschutz teuer, unsicher ungeeignet Kalendermethode, Schleimbeobachtung etc. morgendliche Messung Pearl-Index 0,8 - 3 kein Infektionsschutz geregelte Lebensführung! stark motivationsabhängig Pearl-Index 1 – 30 kein Infektionsschutz für Jugendliche schlecht geeignet

4 Wunschprofil Hohe Sicherheit Zyklusregulation Infektprophylaxe
Nebenwirkungsarm Keine Gewichtszunahme

5 Wunschprofil peripubertär
Stabil bei unregelmässigen Lebensrhythmus + Alkohol Einfach anzuwenden und gut erhältlich Fertilitätserhalt Keine Beeinträchtigung der körperlichen Entwicklung Wunschprofil perimenopausal vasomotorische Beschwerden  Osteoporoseprophylaxe Kardiovaskulär inert/protektiv Karzinogenese nicht/pos. beeinflusst

6 Bedürfnisse und Besonderheiten peripubertär
Unerfahren (mittl. Menarchealter 11,5 Jahre) beschränkt geschäftsfähig finanziell abhängig Compliance Wechselnde Sexualpartner

7 Rechtlicher Rahmen Einsichtsfähigkeit als bestimmendes Moment:
> 16 Jahren im allgemeinen gegeben 14-16 individuell beurteilen < 14 Jahren im allgemeinen nicht gegeben Immer: gute schriftliche Dokumentation

8 Sexualerfahrung Schweizer Mädchen
Bei 37 % war das erste Mal geplant Insgesamt 89 % verhüten beim ersten Mal, aber nur 70 % der 14 jährigen 50 % der 13jährigen Stichprobenbefragung aus Sample 1449 Jugendliche Jahre 2/3 Mädchen 52 % Romandie, 48 % Deutschschweiz Eidgnössische Kommission für Kinder- und Jugendfragen 10/09 Jugendsexualität im Wandel der Zeit“

9 Sexualitätserfahrung Jugendliche Deutschland
Beim ersten Mal: 71 % Kondom 35 % (+) Pille 9 % keine Verhütung (1980: 20 %) 34 % waren vorher zur Beratung bei FÄ Wichtigste Vermittlungsinstanz: Eltern (Mutter) = 64% 68 % möchten später Kinder Nur 2 % der Befragten haben beim letzten GV nicht verhütet

10 Schwangerschaften bei Jugendlichen im internationalen Vergleich
Geburten auf 1000 Frauen jährig (Durchschnittswerte pro Altersjahr, Alter in erfüllten Jahren = 15 bis unter 20) CH Ro P E A D UK S DK NL F I N Can. USA 2007 2005 2006 2008 4,3 33,8 16,2 12,3 12,8 9,9 26 6,1 6,2 3,8 10,5 6,7 9,1 13,4 41,9 Quellen: Eurostat / Nationale Statistiken Schwangerschaftsabbrüche auf 1000 Frauen jährig CH1 . B 2004 5 20,7 13,8 9 5,9 24 24,3 16,3 9,5 16,5 7,5 18 15,3 19,8  1  Schweizerischer Durchschnitt, ohne Luzern 38 % der deutschen 14-16jährigen Koituserfahren

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12 Sexualitätserfahrung Jugendliche Deutschland
Jemals angewandte Methoden: Kondom 91 % OVH 75 % Koitus interruptus 23 % Knaus Ogino/Temperaturmethode 7% Chemische Mittel 6% Spirale 1 % Diaphragma 1 % Pille danach 10%

13 Postkoitale Antikonzeption
Schwedische Studie 2001: 134 Frauen Jahre davon 10 nach 1 Jahr ungewollt schwanger (4x höhere Rate als Altersdurchschnitt) trotz Verhütungsaufklärung/OVH-Rezept Hochrisikogruppe für unerwünschte Schwangerschaft Falk G. et al.Contraception 2001;64:23-27

14 Bedürfnisse und Besonderheiten nah der Menopause
Sexuell erfahren Körpererfahren Selbstbewusst Häufig festen Sexualpartner Geringere Fertilität

15 Zyklus und Klimakterium
Prämenopause Postmenopause Perimenopause Soules M et al. Fert Steril 2001;76(5):

16 Zyklus und Klimakterium
Soules M et al. Fert Steril 2001;76(5):

17 Alter und Fertilität Kuhl, 2006

18 LH FSH LH-Peak E1G PdG 1. Blutungstag
Miro, F. et al, Menopause 2005;12(3):

19 Alter und Fertilität Kuhl, 2006

20 Zyklusunregelmässigkeiten Ov. Antivität beendet
Anstieg FSH Ende Zyklen Zyklusunregelmässigkeiten Ov. Antivität beendet Miro, F. et al, Menopause 2005;12(3):

21 Ovulatorische Zyklen in der Perimenopause
N=108, Jahre jeweils tägliche Morgenurinproben FSH, LH, E1Glucoronid, Pregnandiolglucoronid Anovulation steigt in später Menopause Reproduktives Stadium besserer Prädiktor als Alter 25 % der Zyklen länger als 60 Tage waren ovulatorisch O‘Connor K. et al. Menopause 2009;16(6):in press

22 Bedürfnisse und Besonderheiten nah der Menopause
Beginnende Scheidentrockenheit Zyklusstörungen mit z.T. unopponierten Östrogenspiegeln Höheres Vorkommen von Begleiterkrankungen Altersentsprechend Risiko für Thrombosen, CVD und Diabetes mellitus

23 Entscheidungskriterien:
Sicherheit (Pearl-Index) Fruchtbarkeit Koitusfrequenz Infektionsprophylaxe Vorerkrankungen/familiäre Belastung Individuelle Auswahl Pearl-Index: Zahl der ungewollten Schwangerschaften, wenn 100 Frauen eine bestimmte Methode 1 Jahr anwenden

24 Kombinierte Ovulationshemmer
Dysmenorrhoe Stabile Wirksamkeit Spätere Fertilität, Fehlgeburtenrate oder SS-Verlauf nicht beeinflusst Klimakterische Symptome Gefässwirksamkeit venös und arteriell Osteoprotektiv WHO zu kombinierte Ovulationshemmer: Bei gesunden Frauen > 40 überwiegen die Vorteile die Risiken

25 WHO-Kategorien zur Eignung von Antikonzeptiva
Keine Einschränkung der Eignung Generell überwiegt der Nutzen die Risiken Gewöhnlich überwiegen die theoret. / nachgewiesenen Risiken den Nutzen Inakzeptables Gesundheitsrisiko

26 Risiko für venöse Thrombosen
Alter Inzidenz pro Jahr < 20 Jahre 1: 20 – 40 Jahre 1: 40 – 75 Jahre 1: > 75 Jahre 1: Rabe et al. JRE in Druck

27 Kombinierte Ovulationshemmer und Knochendichte
Fallkontrollstudie (3 Kontrollen pro Fall): Fälle vs Kontrollen Gemeldete Frakturfälle des landesweiten Klinikregisters im Jahr 2000 Abgleich mit Register der verschriebenen Medikamente seit 1996 Altersgruppen: < 19, 19-25, , >35 Jahre Kein Unterschied in Knochendichte bei jungen Mädchen und kurzem follow-up Bei 4-5 Jahren follow-up geringerer Knochendichtean-stieg unter OVH Frakturen scheinen nicht gehäuft (Dänisches Register) Vestergaard et al. Contraception 2008;78:358-64

28 Kombinierte Ovulationshemmer: Karzinomrisiko
Kein bis schwacher Kofaktor für Mammakarzinom (aktuelle Einnahme) Protektiv gegen Endometrium-, Ovarial- und wahrscheinlich Kolonkarzinom Schwacher Kofaktor bei Cervixkarzinom, bei Vorhandensein von HPV-Viren Risikoerhöhung nach >5 Jahren Einnahme Bhathena R, Buillebaud J. Climacteric 2006;9:

29 Neue Ovulationshemmer
Östradiol-Dienogest-Pille (Qlaira®) Vierphasenpräparat Pearl-Index 0,79 unkorrigiert Teuer! Nuvaring EE 15µg + 120µg Etonogestrel täglich Pearl-Index 0,65 VerhütungsPflaster EE 20µg µg Norelgestromin tgl. Wechsel alle 7 Tage Pearl-Index 0,88 11/05 FDA-Warnung: 3x Risiko für Herzinfarkte und Thromboembolien erhöht

30 EVRA®-Pflaster und kardiovaskuläre Ereignisse
Studiendauer 4/02 – 12/04 Daten der United Healthcare Kombination EE + Norgestimat n= Frauen transdermal n= Frauen oral Venöse Thrombosen verdoppelt (40.8 vs 18.3/ FJ) Myokardinfarkt und Insulte zu selten, um sicher beurteilbar zu sein Cole J et al. Obstetrics & Gynecology 2007;109:

31 Gestagene als Antikonzeptiva
Suppression Gonadotropine, Ovulationshemmung Supression Endometriumaufbau Verdickung Zervixschleim Verminderung Spermien- und Tubenmotilität Kontraindikation Zustand nach Mammakarzinom

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33 Gestagene als Antikonzeptiva
Keine kardiovaskulären Risiken bei niedriger Dosierung Antagonisierung des relativen Hyperöstrogenismus Einsetzbar bei Raucherinnen Senkung des Risikos für Endometriumkarzinom Keine Erhöhung des Mammakarzinomrisikos Blutungsstörungen Androgenisierung, Gewichtszunahme Kein Infektionsschutz

34 Levonorgestrel - Intrauterinspirale
Silastik mit 15 –20 μg LNG tgl. Pearl-Index Endometriumatrophie, Spermienhemmung Amenorrhoe ohne Ovulationshemmung Wirkdauer mindestens 5 Jahre Mirena® ► Hauptnachteil: depressive Stimmungslage u. Androgenisierung

35 Gestagene: Depotinjektionen
MPA 150 mg + 104mg (USA), NETE 200 mg Pearl-Index 0.1 – 0.35 Injektion alle 2-3 Monate i.m. alle zwei Jahre Neuevaluation Amenorrhoe: wann Eintritt MP? Depo-Provera® Depo-Clinovir® Megestron® Noristerat® ► Hauptnachteil: Knochendichte vermindert: Ca/Vit. D3 Substitution + Sport Neg. Effekt auf Lipidprofil + Insulinresistenz Neg. Effekt auf Libido

36 Knochendichte: Depot-Gestagenen versus OVH
Prospektive Längsstudie Südafrika über 5 Jahre ( bis 2006) 15-19 Jahre, Neu beginnend mit hormoneller AC: DMPA n=115 NET-EN n=115 COC n=116 Kontrollen n=144 64 % vollenden 2-3 Jahre, 43 % 4.5 Jahre Knochendichte steigt bei allen Gruppen Signifikant weniger bei NET-EN und COC Effekt war nicht zeitabhängig verstärkt Unter Depotgestagenen deutliche Gewichtszunahme Mags E.et al. Contraception 2009;79:345-49

37 Intrauterinpessare Compliance gleich oder besser OVH
Review 2009: Alter 13-22 6 Kohortenstudien, 7 Fallstudien Beobachtungszeit 1- 4 Jahre Compliance gleich oder besser OVH SS-Rate 2% nach 6 Monaten, 11 % nach 4 Jahren Expulsionsrate schwankend 5-22 %, z.T. höher bei Nulliparae Z.T. höhere Menorrhagierate als ältere Frauen Deans e. contraception 2009;79:418-23 ACOG 2007: first line choice (Nulli-/parous adolescent) WHO: Benefit outweigh the risks (Menarche – 20 Jahre) AAP: if they have children and protect against STIs

38 Gestagene als Antikonzeptiva
Etonogestrel 25 – 70 μg tgl. Pearl-Index 0.08 Mind. 3 Jahre wirksam Ovulationshemmung Kein negativer Einfluss auf Knochendichte Implanon® ► Hauptproblem: wurde nie korrekt gelegt Desogestrel mg tgl. Pearl-Index 0.14

39 Barrieremethoden Kondom Spermizide Diaphragma Portiokappe
Lea-Kontrazeptivum®

40 Dauerhafte Verhütung Vasektomie des Partners
Tubensterilisation operativ Laparaskopisch (Mechanisch, Koagulation…) Hysteroskopisch (Tubenimplantate)

41 Und wie lange? Eigentlich bis Postmenopause bzw. 55. LJ
Empfehlung: <50 Jahren 2 Jahre Amenorrhoe, darüber 1 Jahr Kombinierte OVH bis ca. 50. LJ IUD bleiben, solange AC nötig ist Bei Depotgestagenen FSH-Messung (2x) vor nächster Gabe